Будьте всегда 120 на 70!

Содержание

Анализ крови на билирубин — «Анализ, который должны делать всем новорожденным в роддоме. Зачем и кому его надо сдавать дополнительно, чем опасен повышенный билирубин и просто ли вернуть его в норму при затяжном течении болезни»

Сдавать анализы крови на билирубин нам потребовалось в связи с затяжным течение физиологической желтушки у новорожденного ребёнка, которая встречается более чем у половины младенцев в первые дни жизни. Сама по себе желтушка может быть обусловлена рядом причин (конфликт группы крови, болезни щитовидной железы, инфекции, в т.ч. гепатиты) или являться, как в нашем случае физиологической, вызванной незрелостью организма ребёнка и, как следствием, затруднённым билирубиновым обменом. В результате этого билирубин не полностью выводится из организма, а накапливается в тканях, что приводит к окраски кожи и склер глаз в жёлтый цвет.

Обычно физиологическая желтушка возникает ещё в род.доме, в зависимости от значений билирубина неонатолог может назначить фотолечение специальной лампой на пару дней до выписки, перевод в детскую больницу для более серьезного лечения (лекарства и капельницы помимо лампы) или вовсе не назначать лечения.

Нашу желтуху в род.доме просто напросто проглядели. Ладно у нас, молодых родителей, был дико замылен глаз (да мы вообще тогда пребывали в какой-то прострации), опытные врачи в род.доме не могли не заметить, что ребёнок жёлтый. Это фото сделано в день выписки:

Интересно, что в выписке из род.дома значение билирубина не указано, хотя анализ на него является одним из параметров биохимического анализа крови, другие параметры которого там приведены. Получается, что либо никто тупо не стал брать анализ на билирубин, хотя ребёнок был откровенно жёлтый, либо нас хотели побыстрее сбагрить с глаз долой и решили забить на повышенные значения. В любом случае я вижу тут халатность врачей.

Халатное отношение я вижу и со стороны своего участкового педиатра, которая сразу же обратила внимание на желтизну кожных покровов и диагностировала желтуху, но анализ не назначила даже спустя две недели, после которых ребёнок продолжал оставаться сильно жёлтым.

Сейчас есть такая практика, что физиологическую желтушку не лечат первые две недели, если значения билирубина не опасны. Обычно такая желтушка проходит сама за это время, но у нас не прошла. Я подозреваю, что начальные значения билирубина у нас все же были высоки, и своевременная бы сдача анализа это показала, но мне тогда было, увы, не до изучения связи билирубина в крови и желтизны кожных покровов, врачи говорили, что все хорошо, а я верила.

И лишь спустя ещё две недели, когда желтизна так и не покинула кожу малыша, мы по собственной инициативе направились в частную лабораторию сдавать анализ на билирубин, чтобы расставить все точки над “I”, ведь оказывается желтушка чревата не только окрашиванием кожи и склер в жёлтый цвет, повышенный билирубин негативно влияет на печень, которая его выводит и, получается, работает под большой нагрузкой, а также головной мозг.

Мы сдавали анализ на общий билирубин. Помимо общего есть анализ на прямой и обратный билирубин, но в случае с физиологической желтушкой нам было достаточного общего. Результаты пришли в тот же день. Билирубин зашкаливал. При норме не более 20,5 единиц он был выше 420. ..

Такое значение считается критичным, дома оно не лечится, а лечится в реанимации под капельницами. Виня себя в безалаберности и невнимательности к ребёнку, я наспех покидала вещи в сумки, и мы поехали в приёмник детской больницы сдаваться на госпитализацию.

После оглашения значений билирубина к нам пулей выскочил дежурный врач на осмотр. При всем при этом ребёнок выглядел более чем здоровым, веселым, пухленьким и спокойным, только желтеньким, поэтому врач начал сильно сомневаться в нашем анализе и принёс билитест.

Билитест — это такой прибор, позволяющий косвенно оценить билирубин, он подносится к коже и косвенно через жёлтый пигмент замеряет билирубин. В нашем случае его значение было не больше 180. Лабораторный же анализ крови, взятый сразу после поступления, показал значение в 150 единиц против 420…

Больше в той клинике анализы мы не сдавали и сдавать вряд ли будем, хотя именно там мне больше всего понравилось, как аккуратно берут кровь.

На билирубин кровь берут из вены, а поэтому в случае с месячным ребёнком аккуратность важна как никогда. В общем счёте этот анализ мы сдавали шесть раз, чтобы отслеживать динамику.

В стационаре ребёнка для сдачи анализа (два раза) уносили в процедурную мед.работники. К лучшему ли это не знаю, но мне там не пришлось смотреть на процесс. При этом возвращали ребёнка они уже в спокойном состоянии.

Первый же и последующие разы анализ мы сдавали в платных клиниках, где я проходила с ребёнком в процедурную и принимала непосредственное участие в экзекуции.

В зависимости от клиники экзекуция различалась степенью тяжести. В первой кровь брали очень бережно, орудуя специальной бабочкой с маленькой иголочкой для прокола вены. После прокола медсестра вставила в вену что-то наподобие мини-катетера с наитончайшей трубочкой, по которой собрала кровь в пробирку. Крови берут много (особенно для грудничка), поэтому процесс сдачи анализа не самый быстрый. Все это время мне следовало держать ребёнка и его руку, чтобы он не дергался. Деть при этом лежал на столе, к которому я одной рукой прижимала его тельце, а другой — его ручку.

Ожидаемо, что малыш весь процесс голосил дурниной, однако стоит отдать медсестре должное — нашла вену и попала она в неё с первого раза. Да и в целом забор материала был выполнен на отлично, ребёнок успокоился быстро, на ручке остался крохотный след от прокола. Если бы не ложные результаты, мы бы сдавали там кровь и далее, а так вынужденны были обратиться в другую лабораторию.

Вообще такой анализ выполняют в любой лабораторной клинике, но для детей я все-таки советую искать те заведения, которые работают с детьми, и вот почему.

Во второй клинике (самая широкая и популярная сеть в городе) сотрудники почему-то не обучены брать кровь деткам, да и специальных детских приблуд у них нет, поэтому забор крови производился обычным пятикубовым шприцом, диаметр иглы которого соизмерим с веной грудного ребенка, так что не удивительно, что деть вопил в этот раз сильнее, сильнее мне пришлось и держать его, чуть ли не наваливаясь сверху. Однако, это ещё не самый плохой вариант развития событий, ибо после ребёнок быстро успокоился, а следы укола были в виде крохотного синячка на вене.

Повторный и третий же анализ в этой клинике (а в целом шестой) прошли откровенно отвратительно. Мало того, что это снова был пятикубовый шприц, так ещё и медсестра в этот раз была другая, менее опытная. Вену-то она нашла, но попасть сразу, увы, не могла. Ребёнок истерил, я пыталась абстрагироваться и сохранять спокойствие, медсестра пыталась сделать то же самое, но, видимо, у неё получалось хуже, чем у меня, потому что оба раза взять кровь получилось лишь на третий раз. И вот ожидаемый итог:

На самом же деле все не так и страшно. Тяжелее морально смотреть на это, однако, для меня выть с ребёнком все-таки предпочтительно, чем как в стационаре оставаться в палате на время забора крови. Если вы только готовитесь к такому анализу, то учтите, что маленькие дети на проверку оказываются весьма сильными, и, если вы не уверены, что сможете справиться с вырывающимся грудничком, то в процедурный кабинет лучше отправить папу.

Свои рекомендации по выбору клиники я уже озвучила выше. Добавлю лишь, что я не любитель в отслеживании динамики скакать по разным лабораториям, так как у разных аппаратов может быть разная чувствительность, но так уж получилось, что пришлось сдавать кровь аж в трёх местах.

Этот анализ можно сдать и в обычной детской поликлинике, участковый педиатр предлагала дать нам направление (после того, как мы уже начали сдавать его сами, угу), но я отказать по двум причинам:

  • очередь, в которой возможно пришлось бы контактировать с больными детьми;
  • привязка к определённой дате и, возможно, времени.

В платных в этом плане лучше — сдать анализ можно в любое удобное время без предварительной записи, кроме того все три раза перед нами не было очередей , и пока муж оформлял все необходимое на ресепшене, мы оперативно заходили в процедурный кабинет.

По стоимости общий билирубин — более чем доступный анализ, цена которого незначительно варьируется между клиниками.

Кстати, будьте готовы к тому, что у грудничков могут брать кровь не только из вен на сгибах руки, но и из вены на голове либо кисти руки, тут уж выбирать не приходится, так как не всегда получается найти вену на руке. В любом случае как бы не был нелегок для ребёнка и матери процесс сдачи крови на билирубин, отслеживать его динамику не только нужно, но и важно, так как высокие значения могут привести к тяжелым последствиям.

В не критичной, но затяжной же желтушке как в нашем случае тоже нет ничего хорошего — как минимум, это длительная нагрузка на печень, так как именно она отвечает за переработку билирубина. Месяц бездействия в нашем случае привёл к небольшому увеличению ее размеров (3 мм по УЗИ), поэтому потом длительное время мы были вынужденны давать ребёнку гератопротектеры и желчегонные. Основным же лечением физиологической желтушки считается специальная лампа синего спектра, под спектром которого билирубин в кожных покровах разрушается (ребёнок белеет буквально на глазах) и переходит в другое вещество, которое не опасно для головного мозга, а также легче перерабатывается и выводится печенью.

Под такой лампой ребёнок лежал пять дней (не круглосуточно) в больнице, вкупе с приемом гепатопротектора и желчегонного это дало снижение билирубин примерно на 30 единиц, при этом деть очень заметно посветлел. Со значениями 120 детишек обычно выписывают долечиваться дома только гератопротекторами, но мы решили перестраховаться и дополнительно на пять дней взяли в аренду у частника по объявлению домашнюю медицинскую лампу, она менее мощная и площадь воздействия меньше, чем у больничной, зато она безопаснее для глаз и дала снижение еще на 20 единиц за пять дней.

Также был совет давать больше воды ребёнку, показывать его солнышку и не кушать жирную пищу маме при ГВ, чтобы не нагружать печень малыша, но я и так не употребляла много жира.

И хотя 120 единиц уже были далеко некритичным значением билирубина, сдавать его в динамике до достижения нормы (не более 20 единиц) важно ещё по одной причине: с повышенным билирубином обязателен мед. отвод от любых прививок. Некоторые врачи утверждают, что делать прививки можно уже при значении ниже 50, наш же врач не из таких и советует дождаться нормы.

Таким образом полностью мы вылечили затяжную желтуху лишь к 3 с лишним месяцам, но и это весьма неплохой результат, в нашем случае мог бы быть и более длительный период. Анализ же крови на билирубин помог нам, во-первых, определить масштабы проблемы, а во-вторых, следить за эффективностью лечения, убедиться в динамическом снижении показателей и их приходе в нормальные значения, свыше которых необходим мед. отвод от прививок.

Поэтому, несмотря на не самый простой и приятный процесс сдачи этого анализа, я его безусловно рекомендую, а конкретная оценка в баллах тут зависит только от клиники и человеческого фактора мед. персонала и лаборантов.

Здоровья вам и вашим деткам!

Последствия высокого билирубина — Лампа Мед

О том, что билирубин – основной пигмент желчи и постоянный компонент крови, который образуется в результате распада белков крови (в основном гемоглобина, а также – миоглобина, цитохромов и некоторых белковых ферментов), мы знаем из школьного курса биологии и химии. Однако мало кто знает, что билирубин – это не просто вещество, которое окрашивает мочу в желтый цвет, но и сильнейший тканевый яд. И если билирубин в крови повышен, вернее уровень его в крови превышает допустимую норму – это повод обратиться к специалистам. Особенно серьезна ситуация, когда наблюдается высокий билирубин у новорожденных – организм маленького человечка находится в начальной стадии формирования, и для него важна каждая клеточка. Именно высокий уровень билирубина – причина желтухи у новорожденных, при которой в первую очередь страдают клетки мозга и печени.


 

В крови билирубин находится в двух состояниях: связанном с белками (альбуминами) – прямой билирубин, и свободном состоянии – непрямой. При лабораторном исследовании определяют билирубин общий и прямой. Опасно, если билирубин общий повышен – это означает, что в крови высокий уровень свободного билирубина, который является крайне токсичным веществом, легко проникающим в клетки и разрушающим их. Он нерастворим в воде, поэтому выводиться с мочой, как прямой билирубин, не может.

►Высокий уровень билирубина у ребенка – это:

►Негативное воздействие токсина на клетки печени и других внутренних органов;

►Негативное влияние на головной мозг;

►Проблемы в развитии мозга и органов;

►В будущем – проблемы с общим развитием ребенка и развитием органов и систем.

Поэтому высокий общий билирубин у младенцев – это тот показатель, который ни в коем случае нельзя игнорировать. Стоит помнить, сколько составляет норма билирубина у месячного ребенка:

• Прямой – 0.7-5.2 мкмоль/л;

• Непрямой – 1.7-17 мкмоль/л;

• Общий – 3.4 – 20.5 мкмоль/л.

При превышении этих показателей специалисты рекомендуют начинать лечение желтухи, однако в каждом случае показатели степени тяжести и выраженности заболевания различны, поскольку билирубин у грудных детей часто довольно нестабильная величина. К примеру, динамика его концентрации в первые десять суток после рождения колеблется от 22 мкмоль/л при рождении до 120 мкмоль/л на 9-10-е сутки, и при отсутствии внешних проявлений желтухи эти показатели условно принято считать нормой. Но бывает и так, что уже при 40 мкмоль/л в первые дни жизни у ребенка ярко выражена желтушность кожи и склер.

Основной и наиболее действенный способ предотвратить повышение билирубина в крови – лампа фототерапии. Фототерапия в качестве метода лечения желтухи и ряда других заболеваний уже давно доказала свою высокую эффективность. К примеру, желтуха новорожденных при помощи фототерапии вылечивается в течение 3-5 дней. И самое важное – если билирубин повышен, не стоит думать, что «само пройдет» и тянуть время. Чем быстрее вы начнете лечение новорожденного – тем меньше будет негативных последствий и тем быстрее наступит выздоровление. Не рискуйте здоровьем своего ребенка, начинайте лечение сразу после выявления первых симптомов!





Билирубин — что это такое, для чего определяется, какова норма и чем опасно повышение билирубина в крови

Главная / ЧАстые ВОпросы

14 января 2021

  1. Билирубин (прямой и непрямой)
  2. Норма у мужчин и причины повышения
  3. Норма у женщин
  4. Норма билирубина у новорожденных
  5. О чем способен рассказать его дисбаланс

Здравствуйте, уважаемые читатели блога KtoNaNovenkogo. ru. Желтуха довольно распространенное заболевание. Многие знакомы с ней понаслышке, иные, сталкивались с болезнью «вплотную».

Но навряд ли, кто знает, что характерные ей симптомы – желтизна кожи и склер глаз, потемнение урины и обесцвечивание кала, проявляются благодаря билирубину – особому биологическому пигменту.

Его нормальный процесс метаболизма (что это?) определяет состояние печени и естественных систем детоксикации организма.

Билирубин (прямой и непрямой): что это такое

Дословный перевод билирубина с латинского – красная желчь. Этот пигмент на самом деле имеет красно-коричневый окрас, который присутствует в крови, но утилизируется из организма с помощью желчного секрета, поэтому и называется – пигмент желчный.

Его образование обусловлено распадом белковых компонентов крови (в частности — миоглобина и гемоглобина), которые в изобилии содержатся в красных клетках крови (эритроцитах).

При утилизации, отживших свой век эритроцитов (данный процесс происходит, как правило, в органах кроветворения — печени, селезенке, костном мозге) и разрушении в крови красных кровяных телец высвобождается свободная фракция билирубина, как ее еще называют – непрямого.

Связываясь в плазме с сывороткой альбуминов (протеины – растворимые белки), он транспортируется в печень и под действием ферментативных реакций присоединяется к глюкуроновой кислоте, образуя связанную фракцию пигмента – фракцию прямого билирубина.

Ежедневно в организме разрушается до 1% эритроцитарных клеток и создается примерно 300 мг пигмента билирубин, 240 из них, именно из утилизированных эритроцитов. А на полное их обновление уходит всего три месяца.

Связанный билирубин и незначительная часть свободного пигмента (в тандеме (что это?) называются общим билирубином) выводятся с желчью в ЖКТ, где и подлежат утилизации.

Под действием кишечной флоры и последующей трансформации, пигменты в виде новых химических соединений выводятся из организма с каловым химусом и уриной.

Важная особенность непрямого билирубина – сильная токсичность, а его свойство нерастворимости в жидкостях не позволяет его вывод посредством желчи и урины. Наибольшему влиянию токсичности подвержены клетки тканевой структуры мозга и ЦНС.

Прямой билирубин не уступает по токсичности своему «собрату», но его способность хорошего растворения позволяет легко утилизировать его из организма, что делает пигмент безопасным для человека.

Определение концентрации пигмента в биохимии крови, является ценным диагностическим фактором, так как по избыточному его накоплению в крови (гипербилируинемии) либо наличии билирубина в моче (билирубинурии) врач может сделать оценку состояния организма пациента и выявить патологии, спровоцировавшие изменения, безопасных для организма норм пигмента.

Норма билирубина у мужчин и причины его повышения

Количественная концентрация билирубина в человеческом организме выявляется методом биохимического анализа венозной крови. Для более точного определения кровь берется натощак.

При этом длительный период (до 8 ч.) отсутствия пищи в желудке обеспечивает более точное его выявление в определенных единицах – микромолях на литр плазмы.

Самая высокая допустимая норма пигмента у пациентов мужского пола.

Фракции билирубина К-во — норма
общий от 8,4 до 19,8
связанный (прямой) от 1,0 до 8,1 в процентном соотношении – 20-22%
свободный (непрямой) до 20, в процентном соотношении 78-80%

Для мужчин характерно проявление пигментного гепатоза (Жильбера синдром) с умеренным повышением свободного пигмента. Наследуется генетически почти у 5% людей, и по данным статистики – львиная доля приходится на сильный пол.

Характеризуется хроническим, но доброкачественным характером. Характерная клиника болезни проявляется, лишь к 20 годам, поэтому мужчины часто даже не подозревают о своей болезни.

Желтуха может обнаружиться случайно во время осмотров, либо в лабораторных анализах по поводу выявления совершенно иной патологии.

Норма билирубина у женщин

Концентрация пигмента в плазме женщин не многим, но все же, отличается от мужской нормы, что обусловлено меньшей секрецией эритроцитов, а соответственно красящего вещества крови (гемоглобина), процесс распада которого, образует пигмент.

Фракции билирубина К-во — норма
общий от 8,2 до 17,1
связанный (прямой) от 0,9 до 4,2
свободный (непрямой) до 17,2

Такие же значения характерны и для беременных женщин. Если она здорова и беременность протекает без патологий, уровень пигмента не отклоняется от референсных показателей.

Дисбаланс билирубина в сторону повышения возможен, лишь в конце беременности, что может быть обусловлено развитием внутрипеченочного холестаза (нарушение желчного оттока). После родов концентрация быстро приходит в норму.

Норма билирубина у новорожденных

Диапазон концентрации билирубина в детском возрасте подобен взрослым нормам. Немного иной показатель характерен для новорожденных.

Они подвержены проявлениям физиологической желтухи в первые же дни своей жизни, что обусловлено несовершенством печеночных функций и адаптацией младенца к новым жизненным условиям.

Желтая окраска кожного покрова и слизистых тканей, наиболее выражена в первые три дня. Лишь когда ферментная система начинает функционировать в полном объеме, примерно спустя неделю после родов, пигментация исчезает.

  1. В возрасте 2-х, 3-х дней – норма пигмента достигает 61 мкмоль/л.
  2. Для последующей недели нормальным считается достаточно повышенный уровень – в 250 мкмоль/л. У недоношенных младенцев референсным считается – 170 мкмоль.
  3. С 10-го дня, билирубин начинает снижается и должен соответствовать 21 мкмолю.

Повышение концентрации билирубина выше референсных норм у новорожденных – опасный симптом, для которого характерно проявление при развитии гемолитической болезни усиленного распада эритроцитарных клеток и высвобождения большого количества пигмента желчи, что обусловлено несовместимостью крови младенца с кровью матери по схожести групповых антигенов, либо резус-фактору (что это?).

Увеличение общего уровня пигмента у ребенка могут способствовать:

  1. нарушение в организме процесса захвата, тропика, либо обезвреживания (коньюгации) билирубина в паренхиматозных клетках печени (гепацитах) – врожденный синдром Жильбера;
  2. дефицит витамина В9, который, при ускоренной утилизации эритроцитов и его выводе, провоцирует гиповитаминоз фолиевой кислоты;
  3. наличие различных видов гепатитов;
  4. застойная гепатопатия (застой секрета в желчных путях).

У любого контингента пациентов, увеличение концентрации билирубина свыше нормы, означает развитие желтухи.

  1. Начальный процесс развития болезни диагностируют при превышении пигмента 26 микромоль.
  2. Стадия легкой клиники развивается при варьировании показателей до 87 микромоль.
  3. В стадии среднего течения билирубин достигает высоких концентраций- до 160 единиц.
  4. Свыше 160 микромоль – диагностируется этап тяжелого течения.

О чем способен рассказать дисбаланс желчного пигмента

Снижение уровня пигмента в плазме крови диагностической ценности не имеет, может быть спровоцировано крепким кофе или чаем, стрессами или депрессиями.

А вот повышение билирубина связано с наличием различных патологий в организме, и может рассказать врачу о многом:

  1. При повышенной концентрации непрямой фракции диагностируют надпочечные желтухи, которые могут спровоцировать анемии различной этиологии, либо обширные гемморагии в организме.
  2. При повышенных значениях прямой и непрямой пигментных фракций развивается паренхиматозная желтуха, как следствие повреждения клеток печени процессами печеночной дистрофии, злокачественным процессом, циррозным, либо токсическим поражением тканевой структуры печени.
  3. Если их повышение связано с механическими повреждениями (закупорка желчных протоков) – механическая, обтурационная, подпеченочная желтуха, которые развиваются вследствие опухолевых новообразований в поджелудочной железе или калькулезного холецистита, вызывающих закупорку желчных протоков.

Повышению референсных значений билирубина, кроме усиленного гемолиза (разрушения эритроцитов) способствует большое содержание жиров в плазме, бесконтрольный прием холестатических препаратов, врожденная дистрофия печени (заболевание Вильсона-Коновалова), неконъюгированная наследственная гипербилирубинемия (синдром Киглера-Нийара), наличие редкого пигментного гепатоза (синдрома Дубина-Джонсона и Ротора).

При этом, кроме основной симптоматики желтухи, при увеличении концентрации билирубина в крови пациентов, они будут ощущать изнуряющие признаки рвотного рефлекса, горький привкус в полости рта и тяжесть в зоне правого подреберья.

Уровень билирубина в плазме или моче пациента, является важным маркером, который дает обширную информацию о состоянии здоровья пациента. Предопределяет дальнейший диагностический поиск в выявлении основной причины заболевания и назначения дальнейшей адекватной терапии.

Автор статьи: детский врач-хирург Ситченко Виктория Михайловна

Удачи вам! До скорых встреч на страницах блога KtoNaNovenkogo.ru

Использую для заработка

Исследование уровня общего билирубина в крови, цены в Нижнем Новгороде

Билирубин – это продукт распада гемоглобина. Он имеет интенсивный желто-коричневый цвет. В связи с этим сам билирубин и продукты его метаболизма придают желчи, калу и моче соответствующую окраску. В результате расщепления гемоглобина образуется непрямой (несвязанный) билирубин, который затем выделяется в циркулирующую кровь. За сутки у человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. Один из основных компонентов желчи, содержится также в сыворотке в виде двух фракций: прямого (связанного, или конъюгированного) и непрямого (свободного, или несвязанного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови. При повышении концентрации билирубина в сыворотке свыше 27 — 34 мкмоль/л появляется желтуха (лёгкая форма — до 85 мкмоль/л, среднетяжёлая — 86 — 169 мкмоль/л, тяжёлая форма — свыше 170 мкмоль/л). У новорожденных наблюдается физиологическая желтуха в первую неделю жизни (с повышением общего билирубина крови за счёт фракции непрямого билирубина), т. к. отмечается усиленное разрушение эритроцитов, а билирубин — конъюгирующая система несовершенна. Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие повышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические желтухи), пониженной способности к метаболизму и транспорту против градиента в желчь билирубина гепатоцитами (паренхиматозные желтухи), а также следствием механических затруднений желчевыделения (обтурационные — застойные, механические, холестатические желтухи.). Для дифференциальной диагностики желтух используют комплекс пигментных тестов — определение концентрации в крови общего, прямого билирубина (и оценку по их разности уровня непрямого билирубина), а также определение концентрации в моче уробилиногена и билирубина.

Выделяют три основных типа нарушений обмена билирубина в организме, приводящих к его накоплению в крови:

1.Усиление гемолиза эритроцитов. Это происходит при заболеваниях, когда разрушаются относительно молодые красные клетки крови, причем доля эритроцитов, подвергающихся гемолизу, возрастает. К таким отклонениям относятся некоторые заболевания крови, при которых происходит образование не вполне жизнеспособных эритроцитов (серповидно-клеточная анемия, сфероцитоз, сидеробластная анемия, пернициозная анемия), иммунная агрессия в отношении нормальных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных) и др. Кроме того, гемолиз эритроцитов может усиливаться в результате токсического действия на клетки крови некоторых химических веществ. Повышенный распад эритроцитов, в свою очередь, приводит к необходимости ферментативного расщепления большего количества гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При этом образуется дополнительный объем непрямого билирубина, который впоследствии выделяется в кровоток. В итоге уровень билирубина повышен.

2.Нарушение функциональной и/или анатомической целостности печеночных клеток. К нему приводят заболевания, при которых поражаются клетки печени, наиболее распространены вирусные гепатиты. Кроме того, это может происходить при острых и хронических воздействиях токсических веществ: алкоголя, лекарственных средств, химикатов, применяемых в быту и промышленном производстве. Такие нарушения влекут за собой повышение проницаемости внешней оболочки печеночных клеток или полное ее разрушение. В результате содержимое печеночных клеток выходит в системный кровоток. Так как они всегда содержат большое количество билирубина, он тоже попадает в циркулирующую кровь, что приводит к гипербилирубинемии. Препятствие для свободного прохождения желчи по желчевыводящим путям до ее попадания в кишечник. Это происходит из-за того, что желчные пути сдавливаются при деформации тканей, которые находятся в непосредственной близости к ним (опухоли, увеличенные лимфоузлы, рубцовые изменения), или из-за замедления двигательной активности желчных путей (дискинезия). Такие нарушения могут приводить к повышению давления желчи внутри желчных капилляров, их перерастяжению (вплоть до микроразрывов) и чрезмерной проницаемости стенок желчевыводящих путей, что сопровождается проникновением компонентов желчи в кровь и приводит к повышению уровня билирубина.

3.Кроме того, существует еще несколько других, не основных, причин повышенного содержания билирубина – это довольно редкие заболевания различного происхождения, но их клиническое значение невелико.

Таким образом, анализ на общий билирубин в сыворотке крови позволяет диагностировать различные заболевания, прямо или косвенно связанные с нарушением процессов кроветворения, функции печени и желчевыводящих путей.

Для чего используется исследование?

-Для диагностики различных заболеваний крови, при которых происходит усиленное разрушение эритроцитов: серповидно-клеточной анемии, сфероцитоза, сидеробластной/пернициозной анемии.

-Чтобы оценить состояние печени (целостность ее клеточных элементов).

-Чтобы выявить гепатит и степень его тяжести.

-Чтобы убедиться в нормальной проходимости желчных путей.

-Для диагностики физиологической и гемолитической желтухи новорожденных.

-Для диагностики некоторых заболеваний поджелудочной железы, а также других органов и тканей, связанных с желчевыводящими путями.

-Чтобы оценить тяжесть состояния больного при отравлении веществами, которые вызывают гемолиз эритроцитов.

Когда назначается исследование?

-При симптомах заболеваний крови.

-Когда необходимо оценить функциональное состояние печени.

-При желтухе, в частности у новорожденных.

-При диагностике заболеваний печени.

-При оценке функции желчных путей.

-При подозрении на вирусный гепатит.

-Когда проводится клиническое наблюдение за пациентом с заболеванием печени.

-При симптомах закупорки желчных путей.

-При наблюдении за состоянием пациента, отравившегося определенными химическими веществами.

Билирубин и его фракции (общий, прямой и непрямой)


Анализ, в ходе которого определяется содержание в крови желчных пигментов и их фракций. Они являются метаболитами распада гемоглобина, и их уровень повышается при усиленном разрушении эритроцитов, нарушении функции печени и желчевыводящих путей.


Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.


Метод исследования


Колориметрический фотометрический метод.


Единицы измерения


Мкмоль/л (микромоль на литр).


Какой биоматериал можно использовать для исследования?


Венозную, капиллярную кровь.


Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов до анализа.

  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до анализа.

  • Не курить в течение 30 минут до анализа.

Общая информация об исследовании


Билирубин – желтый пигмент, который является компонентом желчи и образуется в селезенке и костном мозге при распаде эритроцитов. В норме эритроциты разрушаются через 110-120 дней после выхода из костного мозга. При этом из погибших клеток высвобождается металлопротеин гемоглобин, состоящий из железосодержащей части – гема и белкового компонента – глобина. От гема отщепляется железо, которое повторно используется в качестве необходимого компонента ферментов и других белковых структур, а гемовые белки превращаются в билирубин. Непрямой (неконъюгированный) билирубин с помощью альбуминов доставляется кровью в печень, где благодаря ферменту глюкуронилтрансферазе соединяется с глюкуроновой кислотой и образует прямой (конъюгированный) билирубин. Процесс превращения водонерастворимого билирубина в водорастворимый называется конъюгацией. Связанная фракция пигмента практически не поступает в кровь и в норме экскретируется с желчью. Билирубин в просвете кишечника под действием бактерий кишечника метаболизируется и выводится с калом, придавая ему темную окраску.


Прямой билирубин назван так в связи с методикой лабораторного исследования. Данный водорастворимый пигмент непосредственно взаимодействует с реактивами (диазореактивом Эрлиха), добавленными в пробу крови. Неконъюгированный (непрямой, свободный) билирубин нерастворим в воде, и для его определения необходимы дополнительные реактивы.


В норме за сутки в человеческом организме вырабатывается 250-350 мг билирубина. Выработка более 30-35 мкмоль/л проявляется желтушностью кожных покровов и склер. По механизму развития желтухи и преобладанию фракций билирубина в крови выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) или подпеченочную (механическую, обтурационную) желтуху.


При повышенном разрушении эритроцитов (гемолизе) или нарушенном захвате печенью желчного пигмента увеличивается содержание билирубина за счет неконъюгированной фракции без повышения уровня связанного пигмента (надпеченочная желтуха). Данная клиническая ситуация наблюдается при некоторых врожденных состояниях, связанных с нарушением конъюгации билирубина, например при синдроме Жильбера.


При наличии преграды на пути выхода желчи в двенадцатиперстную кишку или нарушениях желчевыделения в крови повышается прямой билирубин, что нередко является признаком обтурационной (механической) желтухи. При обструкции желчевыводящих путей прямой билирубин попадает в кровь, а затем и в мочу. Он является единственной фракцией билирубина, способной выделяться почками и окрашивать мочу в темный цвет.


Увеличение билирубина за счет прямой и непрямой фракции указывает на заболевание печени с нарушением захвата и выделения желчных пигментов.


Повышение непрямого билирубина нередко наблюдается у новорожденных в первые 3 дня жизни. Физиологическая желтуха связана с повышенным распадом эритроцитов с фетальным гемоглобином и недостаточной зрелостью ферментных систем печени. При затянувшейся желтухе у новорожденных необходимо исключать гемолитическую болезнь и врожденную патологию печени и желчевыводящих путей. При конфликте групп крови матери и ребенка возникает повышенный распад эритроцитов малыша, что приводит к повышению непрямого билирубина. Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки нервной системы и может привести к повреждению головного мозга новорожденного. Гемолитическая болезнь новорожденных требует немедленного лечения.


У 1 из 10 тысяч младенцев выявляется атрезия желчевыводящих путей. Данная угрожающая жизни ребенка патология сопровождается повышением билирубина за счет прямой фракции и требует срочного хирургического вмешательства и в некоторых случаях трансплантации печени. У новорожденных также существует вероятность наличия гепатита с повышением как прямого, так и непрямого билирубина.


Изменения уровня фракций билирубина в крови с учетом клинической картины позволяют оценить возможные причины желтухи и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения.


Для чего используется исследование?

  • Для дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся желтушностью кожных покровов и склер.

  • Для оценки степени гипербилирубинемии.

  • Для дифференциальной диагностики желтух новорожденных и выявления риска развития билирубиновой энцефалопатии.

  • Для диагностики гемолитической анемии.

  • Для исследования функционального состояния печени.

  • Для диагностики нарушений оттока желчи.

  • Для наблюдения за пациентом, принимающим препараты с гепатотоксическими и/или гемолитическими свойствами.

  • Для динамического наблюдения за пациентами с гемолитической анемией или патологией печени и желчевыводящих путей.

Когда назначается анализ?

  • При клинических признаках патологии печени и желчевыводящих путей (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание стула, зуд кожных покровов, тяжесть и боли в правом подреберье).

  • При обследовании новорожденных с выраженной и затянувшейся желтухой.

  • При подозрении на гемолитическую анемию.

  • При обследовании пациентов, регулярно употребляющих алкоголь.

  • При использовании лекарственных препаратов с вероятным гепатотоксическим и/или гемолитическим побочным действием.

  • При инфицировании вирусами гепатитов.

  • При наличии хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит, холецистит, желчнокаменная болезнь).

  • При комплексном профилактическом обследовании пациента.

Что означают результаты?


Референсные значения


  • Общий билирубин







Возраст


Референсные значения


Меньше 2 дней


58 — 197 мкмоль/л


2-6 дней


26 — 205 мкмоль/л


6-30 дней


5 — 21 мкмоль/л


Больше месяца


5 — 21 мкмоль/л


  • Прямой билирубин: 0 — 5 мкмоль/л.

  • Непрямой билирубин – расчетный показатель.


Причины повышения уровня общего билирубина


1. Преимущественно за счет непрямого билирубина (непрямая гипербилирубинемия, связанная с избыточным гемолизом или нарушением захвата и связывания свободного билирубина печенью)


  • Аутоиммунный гемолиз.

  • Гемолитическая анемия.

  • Пернициозная анемия.

  • Серповидно-клеточная анемия.

  • Врожденный микросфероцитоз.

  • Талассемия.

  • Эмбриональный тип кроветворения.

  • Синдром Жильбера.

  • Синдром Криглера – Найяра.

  • Постгемотрансфузионная реакция.

  • Переливание несовместимых групп крови.

  • Малярия.

  • Инфаркт миокарда.

  • Сепсис.

  • Геморрагический инфаркт легкого.

  • Кровоизлияние в ткани.


2. Преимущественно за счет прямого билирубина (прямая гипербилирубинемия, связанная с билиарной обструкцией или нарушением выделения связанного билирубина печенью)


  • Холедохолитиаз.

  • Желчнокаменная болезнь.

  • Вирусный гепатит.

  • Склерозирующий холангит.

  • Билиарный цирроз печени.

  • Рак головки поджелудочной железы.

  • Синдром Дабина – Джонсона.

  • Синдром Ротора.

  • Атрезия желчевыводящих путей.

  • Алкогольная болезнь печени.

  • Беременность.


3. За счет прямого и непрямого билирубина (паренхиматозная желтуха с нарушением захвата билирубина и выделения желчи)


  • Вирусный гепатит.

  • Алкогольная болезнь печени.

  • Цирроз.

  • Инфекционный мононуклеоз.

  • Токсический гепатит.

  • Эхинококкоз печени.

  • Абсцессы печени.

  • Метастазы или массивные опухоли печени.

Что может влиять на результат?

  • Внутривенное введение контрастного препарата за 24 часа до анализа искажает результат.

  • Воздействие солнечных лучей или искусственного света в течение 1 часа и более, употребление жирной пищи снижает содержание билирубина в образце.

  • Длительное голодание, интенсивные физические нагрузки способствуют повышению уровня билирубина.

  • Никотиновая кислота и атазанавир увеличивают содержание непрямого билирубина.

  • Лекарственные препараты, повышающие уровень общего билирубина: аллопуринол, анаболические стероиды, противомалярийные препараты, аскорбиновая кислота, азатиоприн, хлорпропамид, холинергические препараты, кодеин, декстран, диуретики, эпинефрин, изопротеренол, леводопа, ингибиторы моноаминооксигеназы, меперидин, метилдопа, метотрексат, морфин, пероральные контрацептивы, феназопиридин, фенотиазиды, хинидин, рифампин, стрептомицин, теофиллин, тирозин, витамин А.

  • Лекарственные препараты, снижающие общий билирубин: амикацин, барбитураты, вальпроевая кислота, кофеин, хлорин, цитрат, кортикостероиды, этанол, пенициллин, протеин, противосудорожные, салицилаты, сульфаниламиды, урсодиол, мочевина.

Важные замечания

  • Непрямой билирубин обладает нейротоксическим действием у детей в первые 2-4 недели жизни. У детей старших возрастных групп и взрослых гемато-энцефалический барьер обеспечивает достаточную защиту от неконъюгированого билирубина.

  • Любое повышение билирубина требует уточнения его причины и обследования пациента.

  • Степень повышения билирубина не всегда зависит от тяжести патологического процесса.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?


Терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, гематолог, педиатр, хирург, врач общей практики.


Услуги по взятию (сбору) биоматериала


Венозная кровь 


Срок выполнения


До 12:00 следующего дня. В случае сдачи анализов до 12:00 результат можно получить по электронной почте до 24:00 этого же дня


В комплекс входят

Единицы измерения


Мкмоль/л (микромоль на литр)


Подготовка к исследованию

  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.

  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Тип биоматериала и способы взятия





Тип


На дому


В Центре


Самостоятельно


Венозная кровь


да


да


 


Капиллярная кровь


да


да


 


На дому: возможно взятие биоматериала сотрудником мобильной службы.


В Диагностическом центре: взятие, либо самостоятельный сбор биоматериала осуществляется в Диагностическом центре.


Самостоятельно: сбор биоматериала осуществляется самим пациентом (моча, кал, мокрота и т.п.). Другой вариант – образцы биоматериала предоставляет пациенту врач (например, операционный материал, ликвор, биоптаты и т.п.). После получения образцов пациент может как самостоятельно доставить их в Диагностический центр, так и вызвать мобильную службу на дом для передачи их в лабораторию.


Литература

  • Назаренко Г. И., Кишкун А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. – М.: Медицина, 2000. – 157-161.

  • Fischbach F.T., Dunning M.B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.

  • Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed. Normal, Illinois, 2007: 666 p.

УРСОФАЛЬК суспензия: 83 отзыва от реальных людей. Все отзывы о препаратах на сайте

У меня на даче в течение летнего сезона частенько подолгу гостят знакомые или родственники.
Поскольку их пребывание не ограничивается одной неделей, то случается, что их проблемы со здоровьем решаются у меня на глазах, а я видя результаты лечения тем или иным средством, могу поделиться своим мнением.

Этим летом у меня жила племянница с ребенком. У малышки оказались проблемы с желчным пузырем и еще до приезда ко мне ей был прописан прием суспензии Урсофальк.

Это лекарство швейцарского производства бывает в капсулах, а для детей выпускается в виде суспензии, чтобы можно было соблюдать дозировку действующего вещества индивидуально по весу ребенка.

Выпускается оно в стеклянном флаконе темного стекла объемом 250 миллилитров:

У флакона «»хитрая»» винтовая крышка.…читать ещё

Дозатор тоже необычный:

Чтобы отмерить нужное количество лекарства, которое предварительно надо встряхнуть, имеется мерный стаканчик:

В упаковку вложена большущая инструкция с таблицами по дозировке, я выкладывать эти фото не буду, все равно вырежут, но основное описание, надеюсь, оставят:

Все это можно найти самостоятельно в интернете, а я расскажу о результате месячного приема.

Назначение было сделано после процедуры УЗИ и сдачи биохимического анализа крови.

Поскольку весь курс лечения предполагался сделать, живя у нас на даче, то решено было в ближайшей платной поликлинике сделать еще один предварительный анализ, чтобы потом сравнить результат лечения с анализом одной и той же лаборатории.

Итак, лекарство (дозировку не помню) принималось один раз в сутки на ночь в течение целого месяца.
Ребенок без труда пил нужное количество, но давали немного запить чуть сладенькой водичкой.
Я попробовала эту суспензию, она сначала дает лимонный привкус, но после проглатывания остается горечь на корне языка, хочется запить.

Через месяц снова был сдан анализ в эту же лабораторию и те показатели, которые были завышены, пришли в норму.
Я точно не помню диагноз (в медицине я профан), но запомнила названия: билирубин,
АЛТ, АСТ. Кажется так.

В общем, лекарство сработало.
Уже приехав в Москву, ребенку снова было сделано УЗИ и проблем пока нет.

Подробностей я не знаю, но про факт реального действия говорю.
Может быть кому-то это пригодится и для лечения своих родственников.

Еще хочу сказать, что если капсулы для взрослых не имеют особых условий хранения, то суспензия после вскрытия годна только четыре месяца:

Лекарство немецкое, а производится в Швейцарии:

Срок годности-четыре года:

По тому результату, что я наблюдала, оцениваю его на четыре балла(не во всех аптеках можно купить), скажу ему «»да»», но буду рекомендовать всем вам НЕ болеть!

Частые вопросы по анализам. Часть

Какая норма общего билирубина в анализе крови?

Билирубин общий это желтовато-коричневый, иногда красноватый пигмент в организме, который формируется посредством распада гемоглобина и некоторых др. кровяных элементов. Вырабатывается пигмент, по большей части, в клетках печени, и присутствует преимущественно в составе желчи. Записаться на сдачу анализа крови на билирубин.

В кровяной сыворотке встречаются 2 основные формы билирубина: прямой и непрямой, вместе они создают общий показатель, который имеет важное диагностическое значение при выявлении многих ЖКТ-заболеваний и патологий печени.

На определение уровня пигментного вещества в крови, проводят биохимический анализ, который необходим при диагностике различных внутренних заболеваний. Норма общего билирубина в крови у женщин незначительно отличается от установленных показателей для мужчин и маленьких детей.

Общий билирубин норма в крови у взрослых варьируется в пределах от 3,4 до 17,1 мкмоль/л. Считается, что при уровне пигмента более 20 мкмоль/л и в более высоких концентрациях, токсичный пигмент начинает негативно воздействовать на организм, отравляя его. Однако, при исследовании крови на пигмент, часто требуется проанализировать его основные фракции, а именно:

  • Прямой (или связанный) билирубин, который составляет почти 30% от общего кол-ва пигментного вещ-ва, в норме он находится в пределах от 0 до 5,3 мкмоль/л. Этот подвид билирубина в допустимых границах не представляет опасности для организма, т.к. он связан и собирается покинуть кровяное русло естественным способом. Повышается этот показатель при появлении различных препятствий при развитии патологических процессов.
  • Непрямой (или несвязанный) билирубин занимает основную часть от всего общего кол-ва. В норме, его должно быть не более 1,7-17 мкмоль/л. Именно этот подтип пигмента способен свободно перемещаться, быстро накапливаться в крови, и при большой концентрации может быстро отравлять организм.

Важно отметить, что при исследовании крови на пигмент в разных лабораториях, нормативные значения могут немного разниться, из-за применения реактивов различных характеристик, и других особенностей проведения анализа.

Билирубин общий норма у детей, особенно у новорождённых малышей и деток раннего возраста может сильно отличаться от «взрослых» показателей. Сразу после появления на свет, билирубин в крови у крохи может достигать уровня до 105 мкмоль/л. В последующие сутки уровень пигмента может еще больше возрастать, до 250 мкмоль/л, что может отражаться на кожных покровах и слизистых оболочках младенцев, вызывая их излишнюю желтизну. К концу 1-ой недели, в норме, уровень билирубина должен постепенно снижаться. Такая большая концентрация желчного пигмента не считается патологией, и в медицине называется физиологической желтушкой.

Билирубин общий норма у женщин в период беременности не изменяется от установленных значений, так как на уровень желтого пигмента не влияют ни гормоны, ни другие происходящие изменения в организме будущей мамы. Единственное, на поздних сроках беременности может быть замедлен отток желчи из желчевыводящих потоков в виду физиологических причин, из-за чего может наблюдаться незначительное повышение общего билирубина.

Почему повышен общий билирубин в анализе крови?

Повышение уровня пигментного вещества в организме свыше 17.5 мкмоль/л, называется гипербилирубинемией. Если у пациента выявлен повышенный общий билирубин, когда значения в несколько раз (а то и в несколько десятков раз) превышает установленные рамки, такое состояние сигнализирует о развитии серьезных заболеваний в организме, которые могут быть крайне опасными для здоровья и жизни человека.

Причины повышенного общего билирубина в крови могут быть весьма разнообразными, но как правило, сводятся к основным 3 видам возможных нарушений, а именно:

  • Гемолиз (ускоренное разрушение клеток эритроцитов)
  • Нарушения печени, которые приводят к расстройству образования, связывания или правильного вывода билирубина
  • Нарушение правильного оттока желчи

Для врача, высокий общий билирубин у пациента, может стать поводом для подозрения следующих патологический состояний:

  • Гепатит (различного типа)
  • Рак/цирроз печени
  • Острые инфекционные поражения печени (напр. сифилис)
  • Желчекаменная болезнь
  • Холецистит
  • Мононуклеоз
  • Опухолевые образования в печени, желчных каналах и поджелудочной железе
  • Недостаток в организме вит. В12
  • Отравление печени токсическими вещ-вами (лекарства, алкоголь, и др.)

Выше перечислены основные причины повышения общего билирубина в крови. Но, также нельзя не упомянуть достаточно редкую генетическую патологию, которая наследуется от родителей ребенку- синдром Жильбера. При данном заболевании, отмечается значительная нехватка в печени специальных ферментов, которые ответственны за переработку непрямого, самого токсичного билирубина.

Лечение при повышенном общем билирубине

Прежде чем переходить к лечению повышенного билирубина, следует выяснить причину, по которой произошло нарушение нормального обмена и вывода пигмента. В дальнейшем, все терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания или патологии внутренних органов.

Если уровень билирубина достигает критических отметок, часто применяется инфузионная терапия, которая заключается во внутривенном введении пациенту глюкозы и дезинтаксикационных препаратов. Такие манипуляции ускоряют процессы распада и выведения токсичного пигмента из организма.

Существует еще одна методика лечения данного состояния- фототерапия. Данная процедура представляет собой облучение человека специальными лампами, под действием которых разрушается самый токсичный вид билирубина- непрямой. Как правило, к такому способу прибегают для быстрого снижения пигмента у новорожденных деток.

Кроме медикаментозного лечения, рекомендуется максимально снизить любую нагрузку на печень, под этим подразумевается отмена приема всех «тяжелых» лекарственных средств, исключение из ежедневного меню жаренной, острой, сладкой пищи, газированных и алкогольных напитков.

Что означает пониженный общий билирубин?

Не смотря на то, что в медицинской практике вызывает большую настороженность повышение пигментного вещ-ва в организме, встречаются случаи, когда общий билирубин понижен. Хотя такое явление крайне редкое, в некоторых случаях, может иметь серьезное значение при обследовании пациента.

Причины пониженного общего билирубина могут быть связаны с почечной недостаточностью, острой формой лейкоза, туберкулеза, или апластической анемии.

Но, все же, наиболее часто у пациента обнаруживается низкий билирубин из-за неправильной подготовки или сдачи крови на исследование. В основном, это касается неправильного питания, употребления кофеиносодержащих продуктов накануне сдачи анализа, а также излишнее употреблении аскорбиновой кислоты, которая также может в последствии привести к искаженным результатам.

Надеемся, что теперь вы в полной мере узнали про общий билирубин что это такое и для чего необходимо проводить исследование данного пигмента.

‹ Предыдущая страница | Следующая страница ›

Гипербилирубинемия у новорожденных

Что такое гипербилирубинемия у новорожденного?

Гипербилирубинемия возникает, когда
в крови вашего ребенка слишком много билирубина.

Билирубин образуется при расщеплении красных кровяных телец. Младенцам поначалу сложно избавиться от билирубина. Он может накапливаться в их крови, тканях и жидкостях.

Билирубин имеет цвет. Из-за этого кожа, глаза и другие ткани ребенка становятся желтыми (желтуха).Желтуха может впервые появиться при рождении ребенка. Или он также может появиться в любое время после рождения.

Что вызывает гипербилирубинемию у новорожденного?

Во время беременности плацента удаляет билирубин из крови ребенка. Когда ребенок рождается, его печень берет на себя эту работу. У вашего ребенка может быть слишком много билирубина по многим причинам.

Желтуха физиологическая

В течение первых нескольких дней жизни дети не могут избавиться от большого количества билирубина.Этот нормальный тип желтухи возникает как реакция на снижение способности ребенка выводить билирубин. Но сначала может быть трудно сказать, вызвана ли желтуха другой проблемой.

Прерывание грудного вскармливания, желтуха

Некоторые дети не кормят грудью
хорошо сначала. Это вызывает желтуху при отказе от грудного вскармливания. Плохое питание делает
ваш ребенок обезвожен. Это также заставляет вашего ребенка меньше мочиться. Это делает билирубин
накапливаются в теле вашего ребенка.Младенцы, рожденные на сроке от 34 до 36 недель беременности, считаются
с большей вероятностью получить эту проблему. У этих малышей часто отсутствует координация движений и
силы хорошо кормить грудью. Но это состояние также часто встречается в ранних сроках.
новорожденные (от 37 до 38 недель). Это также может произойти с любыми новорожденными, у которых был
трудный старт, особенно если они были разлучены с матерью и не могли
кормите часто. Обычно становится лучше, когда ребенок учится хорошо кормить грудью.

Желтуха грудного молока

Около 2% детей, находящихся на грудном вскармливании, заболевают желтухой. Это происходит позже, в первую неделю их жизни. Пик наступает примерно в 2-недельном возрасте. Это может длиться от 3 до 12 недель. Это не опасно, но могут потребоваться тесты для других опасных проблем. Эта проблема может быть вызвана веществом в грудном молоке. Это вещество может увеличить количество билирубина, которое может реабсорбировать организм ребенка.

Желтуха от гемолиза

Если у вашего ребенка резус-инфекция (гемолитическая болезнь новорожденного из-за группы крови, отличной от группы крови матери), он или она может получить этот тип желтухи.Эта проблема также может быть связана с слишком большим количеством эритроцитов или редкими проблемами, при которых эритроциты более хрупкие, чем обычно. Гемолиз — это процесс, при котором красные кровяные тельца разрушаются и выделяют билирубин.

Желтуха, вызванная нарушением функции печени

Желтуха может возникнуть, если печень вашего ребенка не работает. Это может быть из-за инфекции или других факторов. Печень — это часть тела, наиболее ответственная за избавление от билирубина.Проблема с печенью может вызвать повышение уровня билирубина.

Какие новорожденные подвержены риску гипербилирубинемии?

Около 60% доношенных новорожденных заболевают желтухой. То же самое и с 80% недоношенных детей. Дети, рожденные от матерей с диабетом или резус-фактором, чаще страдают этим заболеванием.

Каковы симптомы гипербилирубинемии у новорожденного?

Симптомы могут проявляться у каждого ребенка по-разному. Они могут включать:

Симптомы этой проблемы со здоровьем могут быть похожи на симптомы других состояний.Убедитесь, что ваш ребенок посещает врача для диагностики.

Как диагностируется гипербилирубинемия у новорожденного?

Время, когда у вашего ребенка впервые начинается желтуха, имеет значение. Это может помочь его или ее лечащему врачу поставить диагноз.

  • Первые 24
    часы.
    Этот тип желтухи часто бывает серьезным. Ваш ребенок, скорее всего,
    нужно лечение немедленно.

  • Секунда или
    третий день.
    Это часто физиологическая желтуха. Иногда это может быть
    более серьезный вид желтухи. Важно убедиться, что ребенок насытится
    молоко в этот момент.

  • В сторону
    конец первой недели.
    Этот тип желтухи может быть вызван грудным молоком.
    желтуха, но может быть вызвана инфекцией или другими редкими серьезными проблемами.

  • В
    вторая неделя.
    Это часто вызвано желтухой грудного молока, но может быть
    вызвано редкими проблемами с печенью.

Лечащий врач вашего ребенка
могут сделать эти анализы для подтверждения диагноза:

  • Прямой и непрямой билирубин
    уровни.
    Эти уровни показывают, связан ли билирубин с другими веществами вашим
    печень ребенка. Нормальная физиологическая желтуха имеет непрямой билирубин. Желтуха из-за
    более серьезные проблемы могут иметь высокий уровень билирубина любого типа.

  • Количество эритроцитов

  • Группа крови и анализ на несовместимость по резус-фактору (проба Кумба)

Как лечится гипербилирубинемия у новорожденного?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка.Это также будет зависеть от тяжести состояния.

Фототерапия

Билирубин поглощает свет. Высокий уровень билирубина часто снижается, когда ребенка освещают специальными лампами синего спектра. Это называется фототерапией. Ваш ребенок может получать это лечение днем ​​и ночью. Для начала работы может потребоваться несколько часов. Во время светового лечения глаз вашего ребенка будет защищен. Лечащий врач вашего ребенка проверит температуру вашего ребенка. Он или она также проверит уровень билирубина у вашего ребенка.Это покажет, работает ли фототерапия.

Одеяло оптоволоконное

Волоконно-оптическое одеяло — это еще один вид фототерапии. Одеяло обычно кладут под ребенка. Его можно использовать отдельно или с обычной фототерапией.

Обменное переливание крови

Эта процедура удаляет кровь вашего ребенка с высоким уровнем билирубина. Он заменяет его свежей кровью с нормальным уровнем билирубина. Это увеличивает количество красных кровяных телец вашего ребенка.Это также снижает уровень билирубина у него. Во время процедуры ваш ребенок будет переключаться между сдачей и приемом небольшого количества крови. Это будет сделано через вену или артерию в пуповине ребенка. Это делается только в отделении интенсивной терапии, когда уровень билирубина чрезвычайно высок. Если уровень билирубина остается высоким, вашему ребенку может потребоваться повторная процедура.

Кормление грудным молоком

Американская академия педиатрии рекомендует продолжать кормить грудью ребенка с желтухой. Если ваш ребенок не получает достаточно молока от груди, вам может потребоваться добавить молоко с сцеживанием или смесью.

Лечение любой первопричины состояния

Это может включать лечение инфекции. В очень редких случаях может потребоваться пересадка печени.

Какие возможные осложнения гипербилирубинемии у
новорожденный?

Высокий уровень билирубина может попасть в мозг вашего ребенка. Это может вызвать судороги и повреждение мозга.Это называется ядерной желтухой.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить гипербилирубинемию у моего новорожденного?

Это состояние невозможно предотвратить, за исключением желтухи, связанной с нарушением грудного вскармливания. Кормление следует начинать в течение первого часа жизни и продолжать не реже, чем каждые 2–3 часа, или раньше, если ребенок проявляет признаки желания есть. Чем более недоношенным ребенок, тем больше вероятность, что ему или ей вначале понадобятся добавки сцеженного молока или смеси. Для всех младенцев ключевым моментом является раннее выявление желтухи и немедленное лечение.Это может остановить повышение уровня билирубина вашего ребенка до опасного уровня.

Основные сведения о гипербилирубинемии у новорожденных

  • Гипербилирубинемия возникает, когда в крови вашего ребенка слишком много билирубина.

  • Около 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных детей заболевают желтухой.

  • Самый частый симптом — пожелтение кожи вашего ребенка и белков его глаз.

  • Время, когда у вашего ребенка впервые начинается желтуха, имеет значение. Это может помочь врачу поставить диагноз.

  • Убедитесь, что вы кормите ребенка рано и часто.

  • Раннее обнаружение желтухи и немедленное лечение являются ключевыми факторами. Это может предотвратить повышение уровня билирубина вашего ребенка до опасного уровня.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

  • Название теста или процедуры

  • Причина, по которой ваш ребенок проходит тест или процедуру

  • Какие результаты ожидать и что они означают

  • Риски и преимущества теста или процедуры

  • Когда и где вашему ребенку предстоит пройти тест или процедуру

  • Кто будет проводить процедуру и какова квалификация этого человека

  • Что бы произошло, если бы ваш ребенок не прошел тест или процедуру

  • Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых можно подумать

  • Когда и как вы получите результаты

  • Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или у вашего ребенка проблемы

  • Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Комплексный обзор желтухи новорожденных

У всех новорожденных по сравнению со взрослыми наблюдается повышенная концентрация неконъюгированного (и, следовательно, общего) билирубина в сыворотке крови, главным образом из-за временного увеличения разрушения эритроцитов, связанного с переходом от внутриматочной поддержки к физиологической независимости.

Почти у половины всех новорожденных повышение уровня билирубина в сыворотке достаточно, чтобы вызвать желтуху. Для подавляющего большинства эта так называемая «физиологическая» желтуха протекает в легкой форме и проходит спонтанно, без каких-либо долгосрочных последствий в течение первых двух недель жизни.

Однако особенно серьезная или продолжительная желтуха является поводом для беспокойства. В недавно опубликованном обзоре неонатальной желтухи британский специалист по детской биохимии рассматривает физиологическое и клиническое значение неонатальной желтухи, а также лабораторное измерение билирубина в сыворотке и в медицинских учреждениях.Статья начинается с рассмотрения структуры билирубина, а также путей образования и выведения билирубина.

Обсуждается физиологический процесс, вызывающий желтуху, в том числе роль грудного вскармливания. Патологические и клинические аспекты подразделяются на две категории: неконъюгированная гипербилирубинемия и конъюгированная гипербилирубинемия. Особое внимание здесь уделяется повторному появлению в последние годы ядерной желтухи и связанной с ней билирубиновой энцефалопатии, вызванной отложением токсичного свободного билирубина в головном мозге.

Обсуждаются пороги лечения (фототерапия) для снижения билирубина для предотвращения этого ужасного исхода. Конъюгированная гипербилирубинемия встречается реже, чем неконъюгированная гипербилирубинемия, но, независимо от ее степени тяжести, всегда является патологией; обсуждаются его многочисленные причины. Вторая половина обзора посвящена мониторингу желтухи у новорожденных и включает обсуждение чрескожного мониторинга.

Однако основное внимание уделяется критической оценке методологий, используемых для оценки концентрации билирубина в сыворотке (как общего, так и конъюгированного) в лаборатории и при оказании медицинской помощи.Этот обширный экспертный обзор, основанный на 76 источниках, является ценным ресурсом для всех, кто интересуется неонатальной желтухой и измерением билирубина у новорожденных.

Желтуха грудного молока Артикул

Непрерывное образование

Желтуха грудного молока — это тип желтухи, возникающий у новорожденных в результате грудного вскармливания. Это происходит в течение первой недели жизни из-за аномального накопления билирубина, вызывающего желтоватое изменение цвета кожи новорожденного, известное как желтуха.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение желтухи грудного молока и разъясняется роль членов межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите этиологию желтухи грудного молока.
  • Обзор патофизиологии желтухи грудного молока.
  • Описать использование фототерапии при лечении пациентов с желтухой грудного молока.
  • Подчеркните важность сотрудничества и коммуникации между командой специалистов для улучшения результатов лечения пациентов, страдающих желтухой грудного молока.

Введение

Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, является часто встречающейся клинической проблемой у новорожденных. Примерно у 60-80% всех доношенных или поздних здоровых новорожденных разовьется гипербилирубинемия в той или иной степени.[1] Неонатальная гипербилирубинемия обычно определяется уровнем общего билирубина в сыворотке (TSB) в зоне высокого риска или выше 95-го перцентиля для возраста в течение первых шести дней жизни. [1] Когда общий уровень билирубина в сыворотке крови повышается, кожа и склера младенца приобретают желтоватый оттенок, что называется желтухой. Неонатальная гипербилирубинемия чаще встречается у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с младенцами на искусственном вскармливании. [2] Двумя общими механизмами этого являются «желтуха грудного вскармливания» и «желтуха грудного молока».”

Желтуха грудного молока была впервые описана в 1963 году. Arias et al. отметили, что у некоторых младенцев на грудном вскармливании была неконъюгированная гипербилирубинемия, которая сохранялась после третьей недели жизни. [3] Желтуха грудного молока обычно возникает на первой или второй неделе жизни и обычно проходит спонтанно даже без прекращения грудного вскармливания. Однако он может сохраняться в течение 8–12 недель жизни до исчезновения. [2] Младенцы с желтухой грудного молока часто имеют более высокие пики билирубина в сыворотке и более медленное снижение по сравнению с тенденцией гипербилирубинемии, связанной с другой этиологией, что приводит к более длительному времени разрешения.[4] Прежде чем поставить диагноз желтухи грудного молока, следует исключить патологические причины неконъюгированной гипербилирубинемии.

Этиология

Точная этиология желтухи грудного молока не установлена. Большинство предполагаемых этиологий связаны с факторами, присутствующими в самом грудном молоке человека. Другие гипотезы предполагают наличие потенциальных генетических мутаций у пораженных новорожденных.

Некоторые факторы грудного молока, которые могут быть связаны с этиологией желтухи грудного молока, включают прегнан-3a, 20-бета-диол, интерлейкин IL-1, бета-глюкуронидазу, эпидермальный фактор роста и альфа-фетопротеин.[5] Считается, что присутствие прегнана-3a, 20-бета-диола ингибирует конъюгацию билирубина, что, в свою очередь, препятствует выведению билирубина. ß-глюкуронидаза — это фермент, естественным образом присутствующий в организме, который деконъюгирует билирубин в щеточной кайме кишечника, что приводит к увеличению реабсорбции сыворотки вместо выведения. [2] Исследования показали, что активность этого фермента в молочных смесях незначительна, но в грудном молоке человека она значительна [6]. Считается, что интерлейкин IL1β обладает холестатическим действием, которое приводит к гипербилирубинемии.[5] Фактор роста эпидермиса присутствует в более высоких концентрациях в грудном молоке человека и в сыворотке детей, находящихся на строго грудном вскармливании. Причина в том, что это вещество усиливает резорбцию билирубина в кишечнике и снижает перистальтику кишечника в неонатальном периоде, что приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина. [[2] Сыворотка младенцев с желтухой грудного молока часто имеет повышенный уровень альфа-фетопротеина. Механизм, лежащий в основе этого, еще не изучен.

Несколько исследований показали, что мутации в кодирующей области гена UGT1A1 увеличивают риск развития желтухи грудного молока.Известно, что мутации в регуляторной области этого гена вызывают синдром Криглера-Наджара и Гилберта, два синдрома, которые, как известно, вызывают стойкую гипербилирубинемию [7].

Эпидемиология

Частота желтухи грудного молока в Соединенных Штатах составляет около 20-30% новорожденных, которые в основном находятся на грудном вскармливании. [8] Ожидается, что около 30-40% младенцев на грудном вскармливании будут иметь уровень билирубина выше или равный 5 мг / дл, при этом около 2-4% младенцев, вскармливаемых исключительно грудью, имеют уровень билирубина выше 10 мг / дл на 3 неделе жизни. .[1] Международные исследования, проведенные в таких странах, как Турция и Тайвань, показали, что у 20–28% новорожденных желтуха грудного молока проявлялась в течение четырех недель. Также было отмечено, что общий уровень билирубина в сыворотке больше или равен 5 мг / дл. [7] О международной частоте желтухи грудного молока не сообщается широко, но считается, что она аналогична частоте в США. Нет сообщений о более высокой заболеваемости, связанной с полом.

Патофизиология

Прежде чем обсуждать механизм желтухи грудного молока, крайне важно понять неонатальный метаболизм билирубина и почему новорожденные в целом подвержены гипербилирубинемии.У новорожденных заметно повышена выработка билирубина по сравнению со взрослыми из-за более высокого объема крови и концентрации гемоглобина, более короткой продолжительности жизни красных кровяных телец и физиологической незрелости ферментов печени. Сочетание этих факторов приводит к относительно высокому образованию неконъюгированной формы, которая не растворяется в воде. Выделение билирубина из организма требует дальнейшего преобразования неконъюгированной формы в конъюгированный (водорастворимый) тип. Процесс конъюгации происходит внутри гепатоцита с помощью фермента билирубин-уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы (билирубин-UGT).Ген UGT1A1 кодирует производство этого фермента. Следовательно, люди с генетическими мутациями в этом гене не могут адекватно конъюгировать билирубин. Этот фермент также значительно менее активен у новорожденных, чем у взрослых, что приводит к менее эффективной конъюгации. После конъюгации и выведения из гепатоцитов билирубин переходит в тонкий кишечник, где он превращается в стеркобилин кишечной флорой и впоследствии выводится с калом.

У младенцев концентрация кишечной флоры, необходимой для этого процесса, ниже, чем у взрослых, что приводит к более высокой концентрации билирубина, остающегося в кишечном тракте.Фермент бета-глюкуронидаза будет деконъюгировать билирубин, оставшийся в кишечнике. После этого он возвращается в печень для повторной конъюгации через портальный кровоток. Этот процесс известен как «энтерогепатическая циркуляция». Новорожденные имеют значительно более высокую активность фермента ß-глюкуронидазы и более проницаемую стенку кишечника, что приводит к общим более высоким концентрациям неконъюгированного билирубина и усилению энтерогепатической циркуляции [2].

Были проведены и продолжаются фундаментальные и клинические исследования для изучения патофизиологии желтухи грудного молока путем изучения влияния грудного молока на процессы, описанные выше.[9] [10]. Наглядное резюме метаболизма билирубина и предполагаемых механизмов желтухи грудного молока показано на рисунке 1.

История и физика

Желтуха грудного молока обычно проявляется в течение первых двух недель жизни у здорового ребенка, который преимущественно находится на грудном вскармливании. Эти младенцы демонстрируют нормальную прибавку в весе с адекватным выделением мочи и стула [2]. Общий уровень билирубина в сыворотке выше 1,5 мг / дл в настоящее время считается повышенным, но у большинства младенцев желтуха не проявляется, если уровень не превышает 5 мг / дл. Если у младенца действительно появляется желтуха, это изменение цвета кожи и / или склеры на желтоватый оттенок обычно сначала отмечается на лице, а затем распространяется на туловище и конечности.

Оценка

Обследование пациента с гипербилирубинемией должно включать обследование для исключения патологических причин гипербилирубинемии до постановки диагноза желтухи грудного молока. Во-первых, необходимо измерить уровни как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина.Уровни конъюгированного билирубина выше 1 мг / дл или 20% от общего уровня билирубина указывают на конъюгированную гипербилирубинемию (также известную как холестаз или прямая гипербилирубинемия). При подозрении на холестаз возникают такие заболевания, как атрезия желчных путей, неонатальный гепатит и другие нарушения экскреции билирубина. Желтуха грудного молока и гемолитическая анемия вызывают повышенный уровень неконъюгированного билирубина. Гемолитические причины гипербилирубинемии включают несовместимость по системе ABO, дефицит G6PD, наследственный сфероцитоз и другой гемолиз, опосредованный антителами. Оценка гемолиза должна состоять из прямого теста Кумбса, измерения гемоглобина, гематокрита и количества ретикулоцитов, мазка периферической крови и генетического тестирования.

Врач должен рассмотреть другие негемолитические причины длительной гипербилирубинемии, такие как синдром Криглера-Наджара или Гилберта, но не должен исследовать их, если желтуха не сохраняется дольше, чем ожидается при желтухе грудного молока. Галактоземия и гипотиреоз также могут вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию, поэтому их следует исключить.[2] [11] [2]

Лечение / менеджмент

В лечении желтухи грудного молока нет необходимости, если общий уровень билирубина в сыворотке ребенка не превышает нормы фототерапии, рекомендованные Американской академией педиатрии (AAP). [12] Первым шагом лечения является фототерапия. Он работает, используя свет для преобразования молекул билирубина в водорастворимые изомеры, которые могут выводиться из организма. Если общий уровень билирубина в сыворотке остается ниже 12 мг / дл, рекомендуется продолжить грудное вскармливание.Если общий уровень билирубина в сыворотке выше 12 мг / дл, но ниже уровня фототерапии и дальнейшее исследование не показывает признаков гемолиза, рекомендуется также продолжать грудное вскармливание. [2] Когда билирубин выше 20, кратковременное 24-часовое прекращение грудного вскармливания может быть полезным.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз желтухи грудного молока включает:

  • Физиологическая желтуха новорожденных
  • Гипербилирубинемия, связанная с гемолизом (ABO, G6PD, наследственный сфероцитоз и др.)
  • Желтуха грудного вскармливания (недостаточное потребление молока и обезвоживание)
  • Генетические причины (Криглера-Наджара, недостаточность пируваткиназы и синдромы Жильбера)
  • Холестаз (атрезия желчных путей, неонатальный гепатит, киста холедоха и нарушения выведения билирубина)

Прогноз

В целом прогноз у младенцев с желтухой грудного молока отличный, так как это самоограничивающееся состояние, которое обычно проходит в возрасте около 12 недель.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением неонатальной гипербилирубинемии, включая желтуху грудного молока, является острая билирубиновая энцефалопатия в острой форме и ядерная желтуха (хроническая билирубиновая энцефалопатия) в долгосрочной перспективе. Это беспокойство связано с его потенциалом постоянной задержки нервного развития. Это редкое осложнение желтухи грудного молока и встречается менее чем у 2% доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, у которых нет признаков гемолитической анемии.[13]

Сдерживание и обучение пациентов

Родители пострадавших младенцев должны быть проинформированы о природе желтухи грудного молока и предполагаемом клиническом течении. Мать пораженного новорожденного должна продолжать кормить грудью, если не противопоказано иное. [9] [14]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хотя желтуха у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, является распространенным и обычно доброкачественным явлением, ее нельзя игнорировать. Четкое общение между всеми членами медицинской бригады и родителями необходимо для предоставления медицинских рекомендаций и исключения других причин неонатальной гипербилирубинемии. При регулярном обследовании новорожденных и своевременном лечении ядерная желтуха, наиболее серьезное осложнение неонатальной гипербилирубинемии, можно предотвратить, и возможно успешное продолжение грудного вскармливания.


(Щелкните изображение, чтобы увеличить)

Рисунок 1: Сводная информация о метаболизме билирубина и предполагаемых механизмах возникновения желтухи грудного молока.

Предоставлено Mahdi Alsaleem, MD

случаев желтухи выявлено в первые 24 часа после родов в организации управляемого медицинского обслуживания | Неонатология | JAMA Педиатрия

Цель
Изучить значение желтухи, отмеченной в первые 24 часа после рождения в условиях сообщества.

Дизайн
Дополнительный анализ вложенного исследования случай-контроль.

Настройка
Программа медицинского обслуживания Kaiser Permanente Северной Калифорнии.

Пациенты
Шестьсот тридцать один случайно выбранный новорожденный (контроль) и 140 случаев с общим уровнем билирубина в сыворотке 25 мг / дл (428 мкмоль / л) или выше из когорты из 105 384 новорожденных с массой тела при рождении не менее 2000 г и не менее 36 недельный срок беременности, родившийся между 1 января 1995 г. и 31 декабря 1998 г.

Основные показатели результатов
Обозначения желтухи в медицинской карте, время и результаты тестирования на билирубин, использование фототерапии и повышение уровня билирубина 25 мг / дл или выше.

Результаты
Среди контрольных групп совокупная вероятность обозначения желтухи (с поправкой на раннюю выписку из больницы с использованием анализа выживаемости) составила 2,8% в течение 18 часов и 6,7% в течение 24 часов. У этих новорожденных совокупное количество измеренных уровней билирубина составило 38% в течение 12 часов и 43% в течение 24 часов после того, как впервые была отмечена желтуха.Около 40% уровней билирубина, измеренных в течение 24 часов, были выше расчетного 95-го процентиля для возраста. По сравнению с новорожденными, у которых желтуха не была отмечена в первый день, новорожденные, у которых была выявлена ​​желтуха в течение 24 часов, чаще получали фототерапию (18,9% против 1,7%; относительный риск 10,1; 95% доверительный интервал 4,2-24,4) и развивают уровень билирубина 25 мг / дл или выше (отношение шансов, 2,9; 95% доверительный интервал, 1,6-5,2), но абсолютное увеличение риска для общего уровня билирубина в сыворотке 25 мг / дл или выше составляло 0.2%.

Заключение
Желтуха, отмеченная в медицинской карте в первые 24 часа после рождения, была необычной и часто клинически значимой в этой ситуации, но при определении ее важности необходимо учитывать и другие факторы.

ПОЯВЛЕНИЕ ЖЕЛТЫ в первые 24 часа после рождения обычно рассматривается как отклонение от нормы, требующее как минимум измерения уровня общего билирубина в сыворотке крови (TSB). Например, в практических рекомендациях Американской академии педиатрии по лечению гипербилирубинемии у новорожденных говорится: «.. . [J] Ухудшение, возникающее в возрасте до 24 часов, обычно считается «патологическим» и требует дополнительной оценки ». 1 (p560) В более позднем комментарии повторяется эта рекомендация:« Любому младенцу, у которого желтуха раньше 24 часов, требуется измерение сыворотки. уровень билирубина. . . . » 2 (p764) По крайней мере в одном широко разрекламированном случае врачебной халатности, 3 отказ от измерения уровня билирубина у новорожденного, у которого была подтверждена желтуха через 17 часов после рождения, было одним из обвинений в халатности.

Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что желтуха к 24 часам является обычным явлением. Davidson et al., , 4, наблюдали желтуху в первые 24 часа у 25% новорожденных, хотя обследовали их только один раз в день. Чтобы обследовать новорожденных на желтуху, они «прикладывали депрессор для языка со значительной силой к слизистой оболочке нижней челюсти и … коже лба или подбородка» 4 (p962) процедура, которая, по их словам, часто выявлялась желтуха, которая в остальном не проявлялась.При использовании этого метода желтуха была видна у 80% новорожденных, когда уровни TSB превышали 6 мг / дл (103 мкмоль / л). Совсем недавно Alpay et al 5 обнаружили, что 41% новорожденных имели уровни TSB 6 мг / дл или выше в среднем через 17 часов после рождения, Stevenson et al 6 обнаружили, что 25% новорожденных имели эти уровни на уровне 21 час, а Карбонелл и др. 7 обнаружили, что 47% новорожденных имели такие уровни через 24 часа. Эти результаты предполагают, что если бы ее тщательно исследовали примерно через 24 часа, обнаружение желтухи было бы слишком частым явлением, чтобы считаться патологическим.

С другой стороны, в клинических (в отличие от исследовательских) условиях, где обследование на желтуху носит менее систематический характер, наблюдение желтухи менее чем через 24 часа может быть более необычным и, следовательно, иметь большее клиническое значение. Новорожденные, у которых в клинических условиях отмечается желтуха менее чем через 24 часа, могут иметь более высокую вероятность желтухи в течение нескольких часов до того, как желтуха была отмечена, иметь выраженную желтуху или иметь факторы риска желтухи, которые привели к ее тщательному обследованию.Это исследование фокусируется не на желтухе, которую можно было бы заметить, если бы новорожденные были тщательно обследованы в нужное время, а на желтухе, которая действительно была замечена (и занесена в медицинскую карту) в ходе повседневного ухода за новорожденными в неакадемическом сообществе. параметр. В частности, мы хотели ответить на следующие вопросы в этой обстановке: (1) Как часто желтуха отмечается в медицинской карте доношенных и близких к сроку новорожденных младше 24 часов? (2) Как скоро после обозначения желтухи измеряется уровень TSB? (3) Когда уровни TSB измеряются в первые 24 часа после рождения, насколько они высоки? (4) Насколько сильно желтуха, отмеченная в первые 24 часа после рождения, позволяет прогнозировать возможное использование фототерапии? и (5) Насколько сильно желтуха в первые 24 часа предсказывает риск развития очень высокого (≥25 мг / дл [≥428 мкмоль / л]) уровня TSB?

Мы расширили ранее описанное вложенное исследование случай-контроль 8 , 9 новорожденных, родившихся в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1996 г., включив в него новорожденных, родившихся в период с 1 января 1997 г. по 31 декабря 1998 г.Мы определили случаи и методы контроля, используя электронные данные о госпитализации и лабораторные записи. В зависимости от вопросов исследования (в предыдущем абзаце) мы использовали данные только из контрольной группы (вопросы 1, 2 и 4), от всех тех во всей когорте рожденных, у которых уровни TSB были измерены в первые 24 часа (вопрос 3) или из обоих случаев и контроля (вопрос 5).

Субъекты для этого исследования происходили из 2 когорт: группа из 73 случаев и 423 контрольных, рожденных в течение 1995 и 1996 годов 8 и вторая группа из 67 случаев и 208 контрольных, рожденных в течение 1997 и 1998 годов, всего 140 случаев и 631 контроль.Когорта 1995–1996 годов включала 51 387 новорожденных, родившихся в 11 больницах Программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente в северной Калифорнии, а когорта 1997–1998 годов включала 53 997 новорожденных, родившихся в любой из этих больниц или в рамках службы Программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente другой дочерней организации. вне больницы, Медицинский центр Альта Бейтс, Окленд. Обе когорты включали только новорожденных с гестационным возрастом не менее 36 недель и массой тела при рождении не менее 2000 г. Случаи были новорожденными с уровнем TSB 25 мг / дл или выше в первые 30 дней после рождения, за исключением 1 новорожденного с конъюгированной гипербилирубинемией (определяемой как максимальный уровень конъюгированного билирубина> 15% от максимального уровня TSB; исключенный максимум конъюгированного новорожденного уровень билирубина был 50.9 мг / дл [870 мкмоль / л], а его максимальный уровень TSB составлял 54 мг / дл [923 мкмоль / л]). Контрольные группы были случайно выбраны из тех же двухлетних когорт, что и пациенты. Отношение случаев к контролю различается между двумя когортами, поскольку субъекты 1997–1998 гг. Были выбраны в первую очередь для последующего исследования исходов развития нервной системы в возрасте 5 лет, для которого высокие затраты на одного субъекта исключали более высокое соотношение случай-контроль.

Записи о желтухе и осмотр медицинских карт

Аналитики медицинских карт извлекали данные из бумажных диаграмм о времени появления желтухи как одного из многих элементов, взятых из карт новорожденных.Несмотря на незначительные межбольничные различия, все больницы использовали формат технологической карты для записи цвета новорожденного и других наблюдений с течением времени. Обычно медсестры записывают цвет новорожденного, показатели жизнедеятельности и другие результаты физикального обследования с указанием даты и времени, используя такие сокращения, как «P» для розового цвета, «J» для желтухи и «sl J» для «слабой желтухи». » После первых нескольких часов жизни это обычно происходило один раз за 8-часовую смену. Следовательно, возможно, в зависимости от времени рождения новорожденного, цвет не может быть проверен через 18–24 часа после рождения. Таким образом, переменная, представляющая интерес для этого исследования, — это время, когда желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, а не время, когда желтуха впервые появилась или наблюдалась. В некоторых случаях после того, как желтуха была впервые обнаружена, некоторые последующие исследователи не отметили ее, но мы систематически собирали данные только о времени, когда желтуха была впервые зарегистрирована. Когда в первой записи о желтухе отсутствовало время, аналитики медицинских карт использовали свое здравое суждение, основанное на времени предыдущих и последующих наблюдений, чтобы оценить время наблюдения.Чтобы оценить надежность извлечения медицинских карт, второй аналитик из медицинских карт слепо повторно извлек случайную выборку из 25 медицинских карт. У 15 новорожденных ни один из аналитиков не обнаружил признаков желтухи; для 7 оба зарегистрировали одну и ту же дату и время, когда впервые была отмечена желтуха; а для других 3 человек обнаружил желтуху, а другой — нет. Согласие относительно того, была ли желтуха отмечена через 24 часа после рождения, составило 23 из 25 (92%; ожидаемое согласие 68%; κ = 0,75).

В некоторых больницах в течение нескольких лет исследования измерители желтухи (Minolta-Air Shields, Hatboro, PA) использовались для чрескожной оценки уровней билирубина.Результаты обычно записывались в схемы медсестер и извлекались аналитиками из медицинских карт. Тем не менее, использование измерителей желтухи было дискреционным, и в медицинских записях обычно не указывается, почему они использовались, когда они были сделаны или как интерпретировались результаты. Поскольку наличие измерителя желтухи могло повлиять на то, была ли сделана запись о желтухе, и на время последующих измерений уровней TSB, мы разделили новорожденных на тех, кто родился и не родился в больницах, которые использовали измерители желтухи в течение года рождения этого новорожденного, и сравнили результаты по этим слоям, чтобы оценить возможное влияние использования измерителей желтухи на результаты.

Как сообщалось ранее, 10 все уровни билирубина с датой и временем сбора образца были получены из региональной межлабораторной информационной системы Северной Калифорнии. Уровни общего билирубина в сыворотке крови измеряли с помощью Kodak Ektachem (Eastman Kodak Co, Rochester, NY) (83%) или Automated Chemical Analyzer (DuPont, Wilmington, Del) (13%) неонатального анализа билирубина или анализа Kodak Ektachem взрослого билирубина ( 3%).

Поскольку около 25% новорожденных были выписаны из родовспомогательной больницы до 24 часов, мы использовали метод Каплана-Мейера для отображения графических и описательных статистических данных о времени появления первых сообщений о желтухе, чтобы учесть цензуру во время первичной госпитализации. увольнять. Этот метод позволяет новорожденному, который был госпитализирован всего на 18 часов, внести данные о риске желтухи на срок до 18 часов, но после 18 часов этот новорожденный подвергается цензуре, то есть удаляется из знаменателя. С другой стороны, для двумерного анализа мы рассматривали, была ли желтуха отмечена до 24 часов, как дихотомическая переменная, независимо от продолжительности пребывания новорожденного в больнице.

Статистическая значимость двумерных сравнений проверялась с использованием критериев χ 2 . Мы оценили относительные риски (ОР) и отношения шансов (ОШ) с использованием метода Мантеля-Хензеля, стратифицировав когорту рождения (1995–1996 против 1997–1998 годов), чтобы учесть различное соотношение случай-контроль. 11 Поскольку у нас были данные об использовании фототерапии во всех группах контрольных новорожденных, у которых была и не отмечена желтуха менее чем через 24 часа, мы рассчитали ОР для использования фототерапии напрямую.Для оценки риска уровней TSB 25 мг / дл или выше, что является гораздо более редким результатом, мы использовали схему «случай-контроль», исходя из которой RR не может быть рассчитан напрямую, но аппроксимируется OR.

Вложенный дизайн случай-контроль также позволяет рассчитать абсолютный риск уровней TSB 25 мг / дл или выше у тех, у кого была и не была отмечена желтуха менее чем через 24 часа, при условии, что результаты 631 контрольной группы соответствуют представитель всех 105 244 новорожденных, не заболевших. Таким образом, числа для таблицы 2 на 2 для всей когорты получают из результатов вложенного исследования случай-контроль путем деления количества контролей на фракцию выборки (в этом исследовании 631/105 244).

Мы использовали Stata 6.0 (Stata Corp, College Station, Tex) для всех статистических анализов.

В случайно выбранной контрольной группе 37 новорожденных имели желтуху в первые 24 часа после рождения. При использовании метода Каплана-Мейера для учета выписок из больницы менее чем за 24 часа совокупная вероятность отметки о желтухе в медицинской карте составила 1% к 12 часам 2.8% к 18 часам и 6,7% к 24 часам. Примерно через 16 часов после рождения доля новорожденных с желтухой быстро растет (рис. 1). Из 631 контрольной группы у 7 были положительные результаты прямого антиглобулинового теста (DAT), у 130 были отрицательные результаты DAT, а у 494 DAT не проводился. Исключение 7 новорожденных с положительными результатами DAT (ни у одного из которых не была впервые отмечена желтуха через 15-20 часов после рождения) не повлияло на результаты, показанные на Рисунке 1. Если, помимо новорожденных с отметками о желтухе в медицинской карте, мы считаем новорожденных, у которых был измерен уровень TSB в первые 24 часа, как детей с желтухой в это время, и эти пропорции увеличиваются примерно на 1% до 1.8% к 12 часам, 3,8% к 18 часам и 7,9% к 24 часам. Желтуха менее 24 часов не была статистически значимо связана с этнической принадлежностью, полом, сроком беременности, грудным вскармливанием, синяками, кефалематомами, когортой рождения или рождением в больнице с использованием показаний глюкометра (таблица 1). Поскольку DAT и анализ группы крови у новорожденных проводился выборочно (например, у новорожденных с желтухой), мы не могли оценить влияние явной изоиммунизации на обозначения желтухи.

Рисунок 1.

Оценка выживаемости по Каплан-Мейеру совокупной доли (контрольных новорожденных), у которых отмечена желтуха, цензурированная в возрасте выписки. У этих новорожденных совокупная доля лиц, у которых был измерен уровень билирубина, составила 38% в течение 12 часов и 43% в течение 24 часов после того, как желтуха впервые была отмечена.

Таблица 1.

Характеристики новорожденных в контрольной группе и записи о желтухе в истории болезни в первые 24 часа после рождения *

Записи о желтухе в медицинской карте менее чем через 24 часа после рождения не вызвали немедленного измерения уровней TSB.Среди 37 контрольных новорожденных, у которых желтуха была отмечена в течение 24 часов, только у 7 (19%) уровень TSB был измерен в течение 6 часов после того, как желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, и только у 14 (38%) уровень TSB был измерен в пределах 12 часов. У 3 (8%) уровень TSB был измерен через 12 часов, а у 13 (35%) уровень TSB не был зарегистрирован. Эти результаты не различались по возрасту, в котором впервые была отмечена желтуха (<18 часов против 18-24 часов), или по тому, были ли у новорожденных показания счетчика желтухи (таблица 2).

Таблица 2.

Измерения общего билирубина в сыворотке (TSB) в течение 12 часов у новорожденных контрольной группы, у которых отмечена желтуха в первые 24 часа после рождения

Насколько высок уровень TSB у этих новорожденных? Средний уровень TSB для 7 контрольных новорожденных с обозначениями желтухи менее чем через 24 часа и уровни TSB, измеренные в течение 6 часов после обозначения, составляли 7,4 мг / дл (127 мкмоль / л) (диапазон 5,5-11,3 мг / дл [94- 193 мкмоль / л]). Во всей когорте из 105 384 новорожденных 3479 (3%) имели уровни TSB, полученные до 24 часов.Предположительно, многие из них были сделаны при ранней желтухе. Чтобы оценить долю этих новорожденных с уровнями TSB выше 95-го процентиля, мы предположили линейное увеличение 95-го процентиля уровней TSB в течение первых 24 часов примерно с 2 мг / дл (34 мкмоль / л; приблизительный 95-й процентиль для Уровни TSB в пуповинной крови от 12 , 13 ) до 8 мг / дл (137 мкмоль / л; приблизительный 95-й процентиль через 24 часа 5 , 6 ) (Рисунок 2). Эта линия точно соответствует линейному увеличению 95-го процентиля для уровней TSB между 18 и 36 часами, о котором сообщают Stevenson et al. 6 Из 3479 новорожденных, у которых были измерения TSB в первые 24 часа, 1460 (42%) имели уровни TSB выше этой 95-й процентильной линии.

Рисунок 2.

Первые уровни общего билирубина в сыворотке (TSB), измеренные менее чем через 24 часа после рождения. Новорожденные с положительным прямым тестом на антиглобулин обозначаются знаком плюс. Линия находится на 95-м процентиле. Около 40% уровней билирубина, измеренных в течение 24 часов, были выше расчетного 95-го процентиля для возраста.Чтобы преобразовать TSB из миллиграммов на децилитр в миллимоли на литр, умножьте его на 17,1.

Хотя большинство новорожденных с желтухой в первые 24 часа после рождения не получали никакого лечения, у таких новорожденных была более чем в 10 раз больше шансов получить фототерапию, чем у новорожденных, у которых не было отмечено желтухи в первый день (18,9% против 1,7%; RR Mantel-Haenszel, 10,1; 95% доверительный интервал [ДИ], 4,2-24,4) (Таблица 3). Из новорожденных в контрольной группе, получавших фототерапию, у значительного числа (41%) была отмечена желтуха менее чем через 24 часа.Среди новорожденных контрольной группы, у которых желтуха была отмечена менее чем через 24 часа, те, у кого не было измерения TSB в течение 12 часов после того, как была отмечена желтуха, с меньшей вероятностью получали фототерапию, чем те, у которых уровень TSB был измерен в течение 12 часов (2/23 случаев по сравнению с 5/14 контролями; ОР Mantel-Haenszel, 0,16; 95% ДИ, 0,03-0,96).

Таблица 3.

Связь между обозначением желтухи в первые 24 часа после рождения и использованием фототерапии у новорожденных контрольной группы *

У новорожденных, у которых желтуха отмечается менее чем через 24 часа, также с большей вероятностью разовьется уровень TSB 25 мг / дл или выше, хотя ОР был меньше, чем при использовании фототерапии (Mantel-Haenszel OR, 2.9; 95% ДИ, 1,6-5,2) (таблица 4), и только 14% случаев уровня TSB 25 мг / дл или выше имели этот фактор риска. Среди новорожденных, у которых отмечена желтуха менее чем через 24 часа, те, у кого не было измерения TSB в течение 12 часов после того, как желтуха была отмечена, не имели значительно повышенного риска развития уровней TSB 25 мг / дл или выше (12/20 случаев по сравнению с 23 из 37 контрольных; ОШ Мантеля-Хензеля 0,78; 95% ДИ 0,24–2,50). Абсолютный риск развития уровня TSB 25 мг / дл или выше был около 0.32% среди тех, у кого желтуха возникла в первые 24 часа, по сравнению с примерно 0,12% среди тех, у кого не было желтухи, абсолютное увеличение риска на 0,2%.

Таблица 4.

Связь между обозначением желтухи в первые 24 часа после рождения и общим билирубином в сыворотке (TSB) *

Мы обнаружили, что признаки желтухи менее чем через 24 часа после рождения в этой популяции были редкостью и встречались только у 6,7% новорожденных. Вопреки опубликованным руководствам, 1 , 2 новорожденных, у которых желтуха была отмечена менее чем через 24 часа, обычно не получали немедленных измерений уровней TSB, хотя при измерении этих уровней они часто были высокими.По сравнению с новорожденными, у которых желтуха не была отмечена в первый день, у новорожденных, у которых желтуха была выявлена ​​менее чем через 24 часа, вероятность лечения фототерапией более чем в 10 раз выше, но только примерно в 3 раза выше вероятность развития уровня TSB 25. мг / дл или выше, увеличение абсолютного риска на 0,2%.

Наш вывод о том, что менее 10% новорожденных имели отметки о желтухе в своих медицинских записях в первые 24 часа после рождения, не противоречат данным, предполагающим, что около 40% новорожденных в возрасте от 18 до 24 часов имеют уровни билирубина, при которых желтуха может возникать. различается, если тщательно искать. 4 -6 Отмечена ли желтуха в медицинской карте менее чем через 24 часа, зависит от возраста, в котором новорожденных проверяют на нее, чувствительности обследования и полноты записи. Многие новорожденные в этом исследовании, вероятно, не были обследованы через 20–24 часа после рождения, и немногие из них, вероятно, были обследованы так же тщательно, как в исследовании Davidson et al. 4 Более того, даже если бы желтуха была замечена, неясно, была бы она отмечена в медицинской карте до следующего раза, когда должны были быть выполнены жизненно важные признаки и другие предметы медицинского обследования.Если бы медсестры систематически проверяли всех новорожденных на желтуху, используя методику, использованную Дэвидсоном и др. 4 в возрасте около 24 часов, и наносили на карту результаты, вероятно, было бы отмечено, что желтуха у гораздо большего числа новорожденных. Однако это повышение чувствительности произошло бы за счет специфичности — было бы идентифицировано гораздо больше нормальных новорожденных.

Форма графика Каплана-Мейера кумулятивной вероятности обозначений желтухи также согласуется с результатами предыдущих исследований.Кривая начинает расти гораздо круче примерно через 16-18 часов, что соответствует возрасту, в котором желтуха впервые начинает проявляться у нескольких нормальных новорожденных, предположительно тех, у которых уровни TSB или видимая желтуха находятся на верхнем конце диапазона. нормальное распределение. Напротив, пологость кривой менее чем через 16–18 часов после рождения предполагает, что такая ранняя желтуха встречается редко и, следовательно, с большей вероятностью может быть патологической. Увеличение наклона примерно через 16 часов, по-видимому, не связано с новорожденными с положительными результатами DAT, а также не может быть объяснено выборочной выпиской новорожденных без желтухи.Поскольку только 25% новорожденных были выписаны менее чем за 24 часа, потеря испытуемых из знаменателя может объяснить (самое большее) 33% -ное увеличение числа желтухих до 24 часов, тогда как увеличение на 320% (с 1,6% через 16 часов). до 6,7% через 24 часа).

У многих новорожденных с отметками о желтухе в медицинских записях менее чем через 24 часа после рождения уровень билирубина не измерялся, что является отклонением от практических рекомендаций Американской академии педиатрии. 1 Cabana et al. 14 рассмотрели причины несоблюдения практических рекомендаций. Незнание и незнание руководства кажется возможным, потому что до недавнего предупреждения Совместной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения 15 необходимость измерения TSB у новорожденных с желтухой в первые 24 часа не привлекала широкого внимания. Также возможно отсутствие ожидаемого результата (неблагоприятный исход при несоблюдении рекомендаций), поскольку гипербилирубинемия, достаточно серьезная, чтобы рассматривать возможность обменного переливания крови, встречается редко 10 , а ядерная желтуха — более редко. 16 Хотя все, что требуется, — это заказать анализ крови (уже обычно проводится у 18–52% новорожденных в этих больницах 10 ), внешние препятствия и инерция также являются возможными факторами, особенно в отношении изменений политики, таких как разрешение медсестрам для определения уровней TSB у этих новорожденных без назначения врача, как рекомендовано Johnson et al. 17

Другая возможность — несогласие с директивой. Рекомендация Американской академии педиатрии 1 по проверке уровня TSB у любого новорожденного с желтухой менее чем через 24 часа после рождения не делает различий между легкой и более тяжелой желтухой, а также между желтухой, отмеченной примерно через 24 часа, и желтухой, проявляющейся ранее на снимке. первый день жизни.Как уже говорилось, умеренная желтуха через 24 часа — это нормально. Возможно, что врачи, ухаживающие за новорожденными в этом исследовании, полагали, что время и тяжесть желтухи или другие факторы могут быть использованы для определения того, является ли желтуха достаточно значительной, чтобы оправдать тестирование TSB. Высокая доля новорожденных во всей когорте, у которых уровни TSB были измерены менее чем за 24 часа, и у которых были уровни выше 95-го перцентиля, подтверждает гипотезу о том, что врачи выборочно измеряли уровни TSB в этом возрасте.С другой стороны, слабые доказательства против этой гипотезы заключаются в том, что в гораздо меньшей выборке, для которой мы знаем время, когда желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, мы не обнаружили, что у новорожденных была отмечена желтуха менее чем через 18 часов после рождения. с большей вероятностью измерили уровень TSB в течение 12 часов, чем те, у кого желтуха впервые была отмечена в 18–24 часа.

Наконец, стоит рассмотреть две другие возможные причины, по которым не удалось определить уровень билирубина. Во-первых, педиатры, ухаживающие за новорожденными, могли не знать медсестер, указывающих на желтуху.Во-вторых, они могли не согласиться с оценкой медсестры, что у новорожденного желтуха. Если уровень TSB не составляет 12 мг / дл (205 мкмоль / л) или выше, между наблюдателями существуют значительные разногласия относительно того, присутствует ли желтуха или нет. 18 , 19 Особенно, если первоначальное наблюдение было сделано в неоптимальных условиях (например, ночью при свете ламп накаливания), педиатр, осматривающий новорожденного и отметивший отсутствие желтухи, может сделать вывод, что первоначальная оценка была ошибочной.

Десятикратное более частое использование (по сравнению с новорожденными, у которых не отмечена желтуха в первый день) фототерапии у новорожденных с желтухой менее чем через 24 часа, свидетельствует в пользу измерения уровней TSB у этих новорожденных и пристального наблюдения за ними. Тот факт, что ОР (2,9) для уровней TSB 25 мг / дл или выше намного ниже, чем при использовании фототерапии, может отражать эффективность фототерапии в снижении риска, связанного с ранней желтухой. Предположительно, если бы больше новорожденных с ранней желтухой внимательно наблюдали и лечили фототерапией на более низких уровнях, RR уровней TSB 25 мг / дл или выше был бы еще более снижен.

Наши результаты указывают на 2, несколько противоречивые, направления. С одной стороны, обозначения желтухи менее чем через 24 часа были редкостью и были связаны с высокими уровнями TSB, более высоким риском уровней TSB 25 мг / дл или выше и заметно более частым использованием фототерапии. Это говорит о том, что желтуха менее 24 часов имеет клиническое значение. С другой стороны, абсолютное повышение риска уровней TSB 25 мг / дл или выше у новорожденных с желтухой менее 24 часов было низким (примерно 2/1000), несмотря на плохое соблюдение рекомендации о том, что у всех таких новорожденных есть TSB. уровень измеряется.Это говорит о том, что признаки желтухи менее чем через 24 часа часто не имеют большого значения. Эта последняя позиция подтверждается наблюдением, что новорожденные, у которых уровень TSB не был своевременно измерен, не подвергался более высокому риску последующего уровня TSB 25 мг / дл или выше, а также данными из литературы, предполагающими, что от 25% до 50% новорожденные через 18–24 часа после рождения имеют уровни TSB, при которых можно определить желтуху. 3 -7 Возможно, лучшая интерпретация этих результатов состоит в том, что новорожденные, у которых отмечается желтуха менее чем через 24 часа после рождения, не представляют собой однородную группу.Фактическое время начала и тяжести желтухи, чувствительность наблюдателя, клинический контекст и эволюция желтухи с течением времени предоставляют дополнительную информацию, которая определяет актуальность наблюдения желтухи менее чем за 24 часа.

Следует ли всем новорожденным с желтухой менее чем через 24 часа после рождения проводить измерение билирубина? Если мы хотим сделать общее заявление о том, что желтуха до определенного возраста является патологией, пока не будет доказано обратное, это и другие исследования 3 -7 предполагают, что этот возраст будет ближе к 16, чем к 24 часам.С другой стороны, потому что время, когда желтуха впервые появляется в загруженной службе новорожденных, вероятно, будет позже, чем время ее возникновения (из-за различий в сроках обследований и способности наблюдателей различать желтуху) и из-за редких но потенциально разрушительные последствия отсутствия ранней желтухи, 17 политика измерения уровня билирубина у новорожденных с желтухой менее 24 часов кажется разумной.

Нужно ли измерение билирубина на уровне TSB, или будет достаточно чрескожного измерения билирубина? Результаты чрескожного измерения билирубина обычно находятся в пределах 2–3 мг / дл (34-51 мкмоль / л) от результатов, полученных с помощью жидкостной хроматографии высокого давления 20 , 21 или стандартных лабораторных методов. 22 Это означает, что если уровень TSB составляет 6 мг / дл (103 мкмоль / л), чрескожное значение, вероятно, будет между 3 мг / дл (51 мкмоль / л [ниже 40-го процентиля через 24 часа]) и 9 мг / дл (154 мкмоль / л [значительно выше 95-го процентиля]), не впечатляющий уровень точности. Однако точность стандартных лабораторных измерений уровней TSB в этом диапазоне по сравнению с результатами жидкостной хроматографии высокого давления лишь немного лучше, 21 , и существует широкая межлабораторная вариабельность измерений TSB в клинических лабораториях. 21 , 23 , 24 Следовательно, нет веских оснований рекомендовать один метод измерения билирубина по сравнению с другим — оба дают только приблизительные оценки уровня TSB. Как и в случае с интерпретацией желтухи в первые 24 часа после рождения, измерения уровня билирубина также необходимо учитывать в контексте.

Статья

Принята к публикации 6 августа 2002 г.

Это исследование было поддержано грантом Фонда Дэвида и Люсиль Паккард, Лос-Альтос, Калифорния; грант R01 NS39683 из Национального института неврологических расстройств и инсульта, Бетезда, Мэриленд; и грант M01 RR01271 от Национального института здоровья, Педиатрического клинического исследовательского центра, Сан-Франциско, Калифорния.

Ни одна из финансирующих организаций не играла никакой роли в разработке, проведении, интерпретации или анализе этого исследования.

Это исследование было представлено на заседании Педиатрических академических обществ, Балтимор, Мэриленд, 7 мая 2002 г.

Мы благодарим M. Jeffrey Maisels, MB, BCh, за общую поддержку и предложения по рукописи; Блонг Сюн, магистр в час, за программирование; и Кэрол Виера, Дармел Браун, Ровена Эллисон и Фрэнсис Шейхзаде для проверки медицинских карт.

Автор, ответственный за переписку: Томас Б. Ньюман, доктор медицины, магистр здравоохранения, Департамент эпидемиологии и биостатистики, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Campus Box 0560, Сан-Франциско, Калифорния 94143 (электронная почта: [email protected]).

Желтуха в первые 24 часа после рождения часто считается патологией, но исследования в исследовательских учреждениях показали, что уровни билирубина, при которых желтуха становится заметной, достигаются у 25–50% доношенных новорожденных к 24 часам.Частота и значимость желтухи, отмеченной в первые 24 часа после рождения в условиях сообщества, неизвестны.

Обзоры медицинских карт в крупной организации управляемой медицинской помощи показали, что около 7% новорожденных были отмечены в медицинской карте как желтуха в первые 24 часа жизни. У большинства из них уровни билирубина не измерялись в течение 24 часов после того, как была отмечена желтуха, но при измерении они часто были высокими (на 40% выше 95-го перцентиля). По сравнению с новорожденными, у которых желтуха в первый день не отмечена, у новорожденных, у которых желтуха отмечается менее чем через 24 часа, вероятность получения фототерапии в 10 раз выше и примерно в 3 раза выше вероятность развития уровня билирубина 25 мг / дл (428 мкмоль / L) или выше, но абсолютное увеличение риска составило около 0.2%. Эти данные свидетельствуют о том, что в этой ситуации желтуха, записанная в медицинской карте менее чем через 24 часа после рождения, часто была клинически значимой, но при определении ее важности необходимо учитывать и другие факторы.

1. Временный комитет по повышению качества и Подкомитет по гипербилирубинемии, Американская академия педиатрии, параметр практики: лечение гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия. 1994; 94558-565 Google Scholar2.Maisels
MJBaltz
RDBhutani
ВКонтакте
и другие. Желтуха и ядерная желтуха новорожденных. Педиатрия. 2001; 108763-765Google ScholarCrossref 3.Appleby
JDavis
R Была ли это халатность врача или невезение? судьи, присяжные расходятся во мнениях относительно инвалидности мальчика. USA Today. , 11 октября 2000 г .; 1Google Scholar4.Davidson
LMerritt
KWeech
Гипербилирубинемия у новорожденного. Am J Dis Child. 1941; 61958- 980Google Scholar5.Алпай
FSarici
SUTosuncuk
HDSerdar
MAInanc
NGokcay
E Значение измерения билирубина в первый день для прогнозирования развития значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия [сериал онлайн]. 2000; 106e16 Доступно на http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e16 Доступно 23 сентября 2002 г. Google Scholar 6. Стивенсон
DKFanaroff
AAMaisels
MJ
и другие. Прогнозирование гипербилирубинемии у недоношенных и недоношенных детей. Педиатрия. 2001; 10831-39Google ScholarCrossref 7.Carbonell
XBotet
FFigueras
JRiu-Godo
Прогноз гипербилирубинемии у здорового доношенного новорожденного. Acta Paediatr. 2001;

-170Google ScholarCrossref 8. Ньюман
TBXiong
BGonzales
VMEscobar
GJ Прогнозирование и предотвращение крайней неонатальной гипербилирубинемии в зрелой организации по поддержанию здоровья. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 1541140-1147Google ScholarCrossref 9.Эскобар
GJGonzales
VMArmstrong
MAFolck
BFXiong
BNewman
Повторная госпитализация туберкулеза при неонатальном обезвоживании: вложенное исследование случай-контроль. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002; 156155-161Google ScholarCrossref 10.Newman
TBEscobar
GJGonzales
VMArmstrong
Магарднер
MNFolck
BF Частота тестирования неонатального билирубина и гипербилирубинемии в крупной организации здравоохранения. Педиатрия. 1999; 104
((пт 2))
1198–1203 Google Scholar 11.

Недоступно, Статистическое программное обеспечение Stata . Выпуск 6.0 College Station, Tex Stata Corporation, 1999;

12. Розенфельд
J Уровень билирубина пуповины как предиктор последующей гипербилирубинемии. J Fam Pract. 1986; 23556-558Google Scholar13.Knudsen
Прогнозирование развития желтухи новорожденных за счет повышения билирубина пуповинной крови. Acta Paediatr Scand. 1989; 78217-221Google ScholarCrossref 14.Cabana
MDRand
CSPowe
NR
и другие. Почему врачи не следуют рекомендациям по клинической практике? основа для улучшения. JAMA. 1999; 2821458–1465Google ScholarCrossref 16. Newman
TBMaisels
MJ Менее агрессивное лечение желтухи новорожденных и сообщения о ядерной желтухе: уроки о практических рекомендациях. Педиатрия. 2000; 105242-245 Google ScholarCrossref 17. Джонсон
LHBhutani
VKBrown
А.К. Системный подход к лечению желтухи новорожденных и профилактике ядерной желтухи. J Pediatr. 2002; 140396-403Google ScholarCrossref 18.Moyer
VAAhn
CSneed
S Точность клинического суждения о неонатальной желтухе. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154391-394Google ScholarCrossref 20.Bhutani
VKGourley
GRAdler
SKreamer
БДалин
CJohnson
ЛГ. Неинвазивное измерение общего билирубина в сыворотке крови у новорожденных перед выпиской из нескольких рас для оценки риска тяжелой гипербилирубинемии. Педиатрия [сериал онлайн]. 2000; 106e17 Доступно на http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17 Доступно 23 сентября 2002 г. Google Scholar21.Rubaltelli
FFGourley
GRLoskamp
N
и другие. Чрескожное измерение билирубина: многоцентровая оценка нового устройства. Педиатрия. 2001; 1071264-1271Google ScholarCrossref 23. Шрайнер
RGlick
M Межлабораторная изменчивость билирубина. Педиатрия. 1982; 69277-281Google Scholar24.Времан
HJVerter
JOh
W
и другие. Межлабораторная изменчивость измерений билирубина. Clin Chem. 1996; 42869-873Google Scholar

Желтуха у новорожденных

Неонатальная желтуха — это состояние, при котором наблюдается аномальное повышение уровня билирубина в сыворотке крови новорожденного.

Билирубин — желтый пигмент, образующийся при расщеплении стареющих эритроцитов в крови, который циклически повторяется и, в конечном итоге, выводится с калом.

В некоторых условиях его производство увеличивается или его выведение значительно замедляется, что приводит к его накоплению в крови. Это приводит к желтому обесцвечиванию склеры и кожи, особенно заметному на ладонях и подошвах, хотя оно также распространяется вниз от лица.

Яркими проявлениями могут быть летаргия и неспособность к развитию.

4-дневный новорожденный ребенок лежит на руках родителей. У ребенка желтуха новорожденного. Кредит изображения: Алина R / Shutterstock

Причины

Незрелая печеночная система новорожденных делает легкую степень желтухи ожидаемым явлением в этом возрасте.

Эффективное устранение этого пигмента, которое произошло через плаценту, больше не происходит после рождения, что приводит к временному накоплению, пока печеночные клетки приспосабливаются к тому, чтобы полностью взять на себя эту работу.

Другой причиной является повышенное разрушение эритроцитов в течение короткого времени после рождения, которое называется физиологической желтухой. Пик наступает через 2-4 дня и проходит через пару недель.

Грудное вскармливание связано с желтухой, в основном в течение первой недели, когда лактация неадекватна или не установлена.

Другая форма, называемая желтухой грудного молока, возникает из-за значительного взаимодействия между некоторыми веществами, присутствующими в грудном молоке, и метаболизмом билирубина в печени. Он появляется через неделю жизни и достигает своего пика примерно на второй или третьей неделе. Это может длиться около месяца, но уровень билирубина редко бывает очень высоким.

Патологическая желтуха у новорожденных всегда наступает в течение 24 часов. Это может быть вызвано недоношенностью, состояниями, предрасполагающими к гемолизу, несовместимостью резуса, цефалогематомой, которая в некоторых случаях возникает во время экстракции вентуса, или другими тяжелыми родами, неонатальными инфекциями и некоторыми врожденными дефектами ферментов.

Заболевание печени, лекарства или гипоксия также могут быть причиной этого состояния или быть причиной этого состояния.

Диагностика и лечение

Желтухе у новорожденных следует уделить должное внимание. Следует измерить уровень билирубина в крови. При отклонении от нормы могут потребоваться различные другие тесты, такие как тест Кумба, подсчет ретикулоцитов, общий анализ крови, маркеры инфекции и другие, предполагаемые симптомами младенца. Тенденция оценивается для выявления быстро растущего уровня билирубина на достаточно раннем этапе, чтобы предотвратить повреждение головного мозга ребенка аномально высокими уровнями, заболевание, называемое ядерной желтухой.

В большинстве случаев состояние проходит само, но в некоторых случаях требуется срочное лечение:

  • Быстрое повышение билирубина
  • Преждевременные роды
  • Возраст ребенка
  • Таких младенцев нужно кормить много и часто с большим количеством жидкости, чтобы снизить уровень билирубина в крови и обеспечить регулярную дефекацию, которая поможет вывести билирубин.

При необходимости ребенка на пару дней регулярно помещают под свет для фототерапии.Самое неотложное лечение — это обменное переливание крови для замещения крови ребенка. Внутривенный иммуноглобулин также полезен при тяжелой желтухе. Эти меры помогают предотвратить ядерную желтуху и связанные с ней осложнения, такие как церебральный паралич, глухота и повреждение головного мозга.

Частое и адекватное кормление поможет снизить риск этого состояния. Также следует исключить резус-несовместимость. Повторный визит всегда необходим, чтобы исключить этот тип желтухи.

Список литературы

Дополнительная литература

Более подробный взгляд на желтуху

Желтуха — это пожелтение кожи, слизистых оболочек и глаз.Желтуха или желтуха вызывается накоплением билирубина в крови. Желтуха возникает как при доброкачественных, так и при опасных для жизни условиях. Билирубин — это пигмент желтого цвета, который образуется при распаде старых красных кровяных телец. Билирубин обычно обрабатывается печенью и смешивается с веществом, называемым желчью, прежде чем выводится из организма через кал.

Желтуха новорожденных

У новорожденных нет ничего необычного в пожелтении кожи и глаз из-за состояния, называемого желтухой новорожденных.Желтуха новорожденных является обычным явлением и встречается примерно у 60% всех новорожденных. (Источник:
CDC)

Во многих случаях желтуха новорожденных не является поводом для беспокойства и не требует лечения. Однако важно немедленно уведомить лечащего врача вашего ребенка, если вы заметили пожелтение глаз или кожи у ребенка, чтобы его состояние и уровень билирубина можно было оценить, контролировать и при необходимости лечить.

Высокий или быстро растущий уровень билирубина у новорожденных может привести к серьезным или опасным для жизни осложнениям, таким как церебральный паралич и повреждение головного мозга. Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если вы заметили, что у вашего ребенка желтуха. Ранний мониторинг и лечение высоких уровней билирубина снижают риск осложнений.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните 911) , если у вашего ребенка есть такие симптомы, как слабое сосание, неспособность есть, невосприимчивость, отсутствие мокрых или грязных подгузников, жесткое или вялое тело, странные движения глаз, сильная желтуха или трудности с пробуждением. .

Желтуха у детей и взрослых

У детей и взрослых желтуха возникает, когда накапливается билирубин из-за серьезных заболеваний и состояний, которые вызывают повреждение или дисфункцию печени или блокируют желчные протоки.Желчные протоки транспортируют желчь в пищеварительный тракт, где она смешивается с фекалиями. Определенные состояния желчного пузыря или поджелудочной железы, такие как панкреатит или камни в желчном пузыре, также могут вызывать закупорку желчных протоков, что приводит к желтухе.

К серьезным заболеваниям печени относятся гепатит и цирроз. Некоторые заболевания крови, такие как гемолитическая анемия, также могут вызывать желтуху из-за аномального разрушения эритроцитов и увеличения билирубина. Желтуха у детей и взрослых лечится путем диагностики и лечения основной причины.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если у вас или вашего ребенка желтуха. Ранняя диагностика и лечение причины желтухи могут снизить риск серьезных осложнений, таких как печеночная недостаточность.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните 911) , если у вас или у кого-то из ваших близких есть симптомы, которые могут быть связаны с желтухой, такие как вялость или невосприимчивость, спутанность сознания, затрудненное дыхание, отек или изменение сознания или бдительности.Вам также следует
немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните по номеру 911). , если вы или кто-то из ваших близких приняли передозировку лекарственного средства или проглотили токсичное вещество.

Неонатальная желтуха — Центр здоровья новорожденных Торонто

Эндрю Джеймс Бакалавр, МБЧБ, МБИ, FRACP, FRCP

Материал, представленный здесь, был впервые опубликован в Справочнике жителей по неонатологии, 3-е издание, и воспроизводится здесь с разрешения PMPH USA, Ltd. из Нью-Хейвена, Коннектикут и Кэри, Северная Каролина.

Желтуха новорожденных, которая обычно проявляется как неконъюгированная гипербилирубинемия, является одним из наиболее частых физических признаков, наблюдаемых у новорожденных. Приблизительно 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных младенцев будут иметь видимую желтуху в течение первой недели жизни. Желтуха, которая является почти универсальной, получила название физиологической желтухи. Для большинства новорожденных это преходящее физиологическое явление, которое можно рассматривать как проявление их постоянной адаптации к внематочной среде.

Желтуха может быть признаком патологии и требует соответствующей оценки и рационального лечения. Важно понимать, что симптомы у новорожденного с желтухой могут быть связаны с желтухой, хотя на самом деле они вызваны другой патологией. Доказательств в отношении лечения желтухи мало, особенно у нездоровых новорожденных и недоношенных детей. Полный спектр неблагоприятных исходов гипербилирубинемии и безопасность многих вмешательств неизвестны.

Клиническая проблема

Несмотря на улучшение ухода за новорожденными и фактическое отсутствие классической ядерной желтухи, безопасные уровни билирубина в сыворотке не были установлены с абсолютной уверенностью.Данные многочисленных исследований токсичности билирубина настолько сложны, что было трудно найти рациональный подход к лечению новорожденных с желтухой. Были опубликованы многочисленные руководства по ведению новорожденных с желтухой, но их эффективность не была подтверждена надлежащим образом разработанными клиническими испытаниями [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004; Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества, 2007].

Острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха, хотя и реже, чем раньше, все еще встречаются [Sgro et al, 2012].Основные причины, которые, по-видимому, вносят значительный вклад в зарегистрированные случаи ядерной желтухи, включают:

  • Неспособность распознать важные факторы риска, включая гестационный возраст <38 недель и грудное вскармливание
  • Невозможность оценить желтуху в первые 24 часа жизни
  • занижение степени тяжести желтухи при визуальной оценке
  • Неспособность отреагировать на опасения родителей по поводу желтухи, плохого питания и изменений в поведении новорожденных
  • Несвоевременное наблюдение

Крайняя гипербилирубинемия не редкость: в 2002-04 гг. Примерно у 1 ребенка из 2000 в Канаде пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови превышала 425 мкмоль / л [Sgro et al, 2006].

Обмен билирубина

Несколько биофизических процессов вовлечены в производство, транспорт, метаболизм и клиренс билирубина. К ним относятся следующие:

  • деградация эритроцитов
  • Связывание билирубина с альбумином
  • Транспорт билирубина в печень
  • захват печенью
  • конъюгация в печени
  • Экскреция через печень и перенос в желчь
  • кишечный транспорт

Все биофизические процессы, вовлеченные в синтез, распределение, метаболизм и выведение билирубина, показаны на рисунке 1.

Рисунок 1. Синтез, распределение, метаболизм и экскреция билирубина

Аномальное функционирование любого из этих биофизических процессов может вызвать желтуху новорожденных, которая прогрессирует до тяжелой гипербилирубинемии, острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. Существует несколько генетически обусловленных дефицитов ферментов, которые мешают синтезу, метаболизму и выведению билирубина [Kaplan M, Hammerman C, Maisels MJ., 2003]. Дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы (G6PD) является наиболее частым из этих состояний.

Нейротоксичность билирубина

Повреждение головного мозга, вызванное билирубином, протекает с целым рядом клинических проявлений, от обратимых нейрофизиологических и поведенческих изменений до постоянных структурных изменений.

Возможные механизмы, которые способствуют проникновению билирубина в мозг и его связыванию с мембранами нейрональных клеток, включают ацидоз, снижение связывания билирубина с сывороточным альбумином и нарушение гематоэнцефалического барьера [Таблица I].

Таблица 1.Механизмы, облегчающие поступление билирубина в мозг

Следующие ниже препараты, которые конкурируют с билирубином за сайты связывания с альбумином, следует избегать у новорожденных со значительной желтухой.

    • Анальгетики, включая салицилаты и ибупрофен
    • Противомикробные средства, включая цефалоспорин и сульфаниламиды, но не триметоприм / сульфаметоксазол (ко-тримоксазол)
    • Рентгеноконтрастные вещества

Билирубин вызывает общее клеточное повреждение, ингибируя митохондриальные ферменты, вмешиваясь в синтез ДНК, вызывая разрыв цепи ДНК и ингибируя синтез и фосфорилирование белка [Chuniaud et al, 1996].Модель, описывающая патофизиологию нейротоксичности билирубина, представлена ​​в таблице 2.

Таблица 2. Модель нейротоксичности билирубина

Симптомы и признаки могут быть незаметными и неспецифическими. Клинические признаки билирубиновой энцефалопатии различаются в зависимости от возраста младенца и степени гипербилирубинемии. Для описания нейротоксичности билирубина обычно используются три термина.

  1. Острая билирубиновая энцефалопатия

Острые признаки билирубиновой энцефалопатии включают летаргию, плохое питание, нестабильность температуры и гипотонию, приводящую к выгибанию головы, шеи и спины [опистотонусу], спастичности и судорогам.Может последовать смерть. Многие из выживших получат необратимые черепно-мозговые травмы.

МРТ головного мозга показывает высокий сигнал бледного шара, а МР-спектроскопия имеет характерный метаболический признак [Oakden et al, 2005]. Эти изменения могут быть временными, и поэтому их не следует интерпретировать как явное свидетельство стойкого повреждения мозга.

  1. Хроническая билирубиновая энцефалопатия / Клиническая ядерная желтуха

Классические признаки ядерной желтухи представляют собой тетраду, состоящую из экстрапирамидных нарушений, слуховых аномалий, параличей взгляда и дисплазии зубной эмали [Perlman, 1960].Также может наблюдаться нарушение нейрокогнитивного функционирования.

  1. Патологическая ядерная желтуха

Этот термин относится к результатам вскрытия младенцев, умерших от острой болезни. Он характеризуется отложением билирубина, вызывающим изменение цвета на желтый и гибель нейронов в базальных ганглиях, мозжечке и глубоких ядерных структурах, включая субталамические структуры, гиппокамп и ствол мозга. Результаты у пациентов с хронической билирубиновой энцефалопатией показывают хроническую патологию головного мозга в тех же местах без желтого окрашивания.

Причины желтухи:

Общие причины желтухи новорожденных в течение первой недели жизни включают те физиологические механизмы, которые уникальны для новорожденного, незрелость ферментов печени и грудное вскармливание.

Физиологическая желтуха впервые наблюдается на лице, когда уровень билирубина в сыворотке (SBR) составляет не менее 80–120 микромоль / л. Происходит медленное цефалокаудальное прогрессирование — от лица к туловищу и конечностям, которые обычно сохраняются. Скорость повышения билирубина менее 8.5 микромоль / л / ч. Измерение уровня билирубина в сыворотке необходимо для определения тяжести желтухи и разработки соответствующего плана лечения просто потому, что визуальная оценка тяжести желтухи человеческим глазом часто бывает неточной.

Биологические механизмы физиологической желтухи, связанные с процессами синтеза, передачи, конъюгации и экскреции билирубина в печени, перечислены в таблице 3.

Таблица 3. Механизмы физиологической желтухи

Уровни

SBR, превышающие 95-й перцентиль для постнатального возраста, которые показаны на рисунке 2, не следует рассматривать как физиологические без дальнейшего исследования и исключения патологических причин.Большинство зрелых новорожденных выписываются из больницы до того, как физиологическая желтуха достигает своего пика через 3-5 дней.

Рис. 2. Номограмма для определения риска гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (GA> 36 недель и масса тела при рождении> 2000 г или GA> 35 и масса тела при рождении> 2500 г) на основе часовых значений билирубина в сыворотке. Билирубин в сыворотке измерялся перед выпиской, и зона, в которой его значение упало, предсказывала вероятность того, что последующее значение билирубина превысит 95-й перцентиль.[Bhutani et al, 1999; Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004 г.].

Хотя в большинстве случаев желтуха имеет умеренную форму и имеет физиологическое происхождение, нельзя с уверенностью предполагать, что это так и есть. Атипичная желтуха — желтуха с ранним началом, быстро повышающийся билирубин, длительная желтуха, желтуха с поздним началом или конъюгированная гипербилирубинемия — скорее всего, отражает патологию. Психологическая и патологическая желтуха частично совпадают, и, кроме того, обе могут возникать одновременно.

Желтуха, возникающая в течение первых 24 часов жизни, должна рассматриваться как патологическая, пока не будет доказано обратное.

К состояниям, вызывающим раннее начало желтухи новорожденных, относятся:

  • повышенная деградация красных кровяных телец как прямое следствие ферментативных или структурных дефектов красных кровяных телец
  • Нарушение рецепторов мембран печени и / или печеночных ферментов
  • Нарушение гепатобилиарной экскреции
  • Повышение энтерогепатической циркуляции билирубина
  • Желтуха грудного вскармливания

К состояниям, вызывающим длительную желтуху, желтуху с поздним началом или конъюгированную гипербилирубинемию, относятся:

  • Желтуха грудного молока
  • врожденный гипотиреоз
  • врожденная инфекция
  • нарушение обмена веществ
  • структурные аномалии печени и гепатобилиарного тракта
  • Клиническая оценка

Обследование новорожденного с желтухой должно включать в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, измерение чрескожного и / или сывороточного билирубина (SBR) и другие исследования, как указано.Всегда следует учитывать возможность острого гемолитического процесса, особенно если желтуха заметна в течение первых 24 часов жизни.

Желтуха может быть оценена, когда SBR превышает 75-80 микромоль / л. Новорожденного с желтухой легко распознать при наблюдении врачей и медсестер. Клиническая оценка желтухи должна проводиться у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций младенца, но не реже, чем каждые 8–12 часов.

Клиническое обследование не может точно предсказать SBR: визуальная оценка тяжести желтухи человеческим глазом часто бывает неточной.Любые сомнения относительно уровня желтухи следует разрешить с помощью чрескожных и / или сывороточных измерений.

Чрескожная оценка SBR может использоваться для скрининга. На оценку влияют расовая принадлежность и послеродовой возраст. Если он> 200 микромоль / л, следует измерить билирубин в сыворотке крови. Нормальные значения для чрескожных измерений показаны на Рисунке 3. При чрескожных измерениях существует тенденция занижать SBR всякий раз, когда SBR высокое.

Рисунок 3.Уровни чрескожного билирубина у здоровых белых младенцев старше 35 недель в течение первых 96 часов жизни [Maisels and Kring, 2006].

Во всех отделениях интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи. Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения, если таковые имеются, и / или измерения SBR без указания врача.

Лабораторные исследования

Следующие лабораторные исследования рекомендуются для оценки новорожденного с желтухой.

  • концентрации общего, неконъюгированного и конъюгированного билирубина [концентрации конъюгированного SBR <20% общих концентраций SBR считаются нормальными в соответствии с текущими согласованными рекомендациями] [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004]
  • Группы материнской крови и анализ на антитела к эритроцитам
  • Группа крови младенцев и прямой тест на антитела (DAT или тест Кумбса)
  • гемоглобин, количество белых кровяных телец и дифференциал, количество тромбоцитов и ретикулоцитов
  • Мазок крови для доказательства гемолиза и оценки морфологии эритроцитов

Дополнительные лабораторные исследования и визуализация органов рекомендуются для оценки желтухи с поздним началом, длительной желтухи и конъюгированной гипербилирубинемии.

  • Исследование на сепсис, включая инфекцию мочевыводящих путей
  • обследование на врожденные инфекции
  • Исследование дефицита G6PD, галактоземии и врожденного гипотиреоза
  • Исследование редких нарушений обмена веществ
  • исследование структуры и функции печени и желчевыводящих путей [УЗИ брюшной полости, сканирование HIDA]

Менеджмент

Необходимость активного лечения новорожденного с желтухой определяется расчетным риском нейротоксичности билирубина, который определяется исходя из постнатального возрастного SBR и / или скорости повышения SBR, а также других биофизических или патофизиологических факторов.

Интерпретируйте все уровни SBR в соответствии с постнатальным возрастом младенца в часах. Используйте общий SBR для принятия клинических решений.

Младенцы <38 недель гестации не должны лечиться так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми. Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.

Традиционными, хорошо зарекомендовавшими себя методами лечения желтухи новорожденных являются фототерапия и обменное переливание крови.

Фототерапия, которая является основным методом лечения желтухи новорожденных, оказалась в целом безопасной процедурой, хотя могут возникнуть редкие осложнения. Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.

Пороговые значения для обменного переливания устанавливаются таким образом, чтобы поддерживать SBR ниже уровней, о которых сообщалось о ядерной желтухе. В большинстве случаев обменное переливание рекомендуется только после того, как фототерапия не смогла предотвратить повышение SBR до обменных порогов.

Фототерапия

Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови. Фототерапию следует начинать на 75–100 микромоль / л ниже рекомендованного уровня для обменного переливания. При интенсивной фототерапии общий SBR должен снизиться на 17-34 микромоль / л в течение 4-6 часов.

Фототерапия вызывает фотоокисление неконъюгированного билирубина в коже до водорастворимых фотоизомеров, которые выводятся с желчью и мочой без конъюгации.

Оптимальная фототерапия требует использования высоких уровней излучения в диапазоне 425–475 нм, доставляемых на как можно большую площадь поверхности ребенка с расстояния 90–222 15–20 см от ребенка [Ip et al, 2002]. Интенсивная фототерапия вдвое эффективнее стандартной фототерапии.

Фототерапия оказалась в целом безопасной процедурой. Возможные осложнения включают нестабильность температуры; умеренная потеря жидкости как следствие трансэпидермальной потери и увеличения стула; кожная сыпь и загар кожи; повреждение сетчатки и ожоги.Единственными противопоказаниями к использованию фототерапии являются конъюгированная гипербилирубинемия, врожденная эритропоэтическая порфирия или семейный анамнез этого состояния, а также сопутствующие лекарства, которые, как известно, вызывают светочувствительность.

Гидратация — это лечение только желтухи, вызванной обезвоживанием. Было показано, что он эффективен при лечении обезвоженных недоношенных и доношенных детей с желтухой в возрасте нескольких дней [Mehta et al, 2005].

У младенцев с холестатической желтухой, подвергшихся фототерапии, может развиться синдром бронзового младенца — темное, серо-коричневое изменение цвета кожи, сыворотки и мочи.

Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для зрелых или почти созревших новорожденных (GA ≥ 35 недель), задокументированы в Таблице 4 и на Рисунке 4.

Таблица 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель

Рисунок 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель

Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 5.

Таблица 5. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных

Не существует установленного стандарта для прекращения фототерапии. Уровень SBR, при котором прекращается фототерапия, должен зависеть от расстояния до порога обменного переливания, причины гипербилирубинемии, реакции на фототерапию и возраста, в котором фототерапия была начата. SBR, который обычно ниже, чем уровень, на котором была начата фототерапия, часто увеличивается после прекращения фототерапии.Это явление известно как «рикошетная» желтуха и обычно возникает в течение 12 часов после прекращения фототерапии. Может быть показана дальнейшая фототерапия.

Обменное переливание крови

Пороговое значение SBR для обменного переливания крови должно быть индивидуализировано и должно учитывать факторы, которые изменяют возможность развития токсичности билирубина. К ним относятся наличие метаболического ацидоза, гипоальбуминемии, активной гемолитической болезни и клинических неврологических признаков, характерных для острой билирубиновой энцефалопатии.

Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для зрелых или близких к созреванию новорожденных [GA ≥ 35 недель], задокументированы в таблице 6 и показаны на рисунке 5.

Таблица 6. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель

Рис. 5. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель

Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 7.

Таблица 7. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных

Важные дополнительные критерии для начала обменного переливания крови, особенно для пациентов с подозрением или доказанной гемолитической болезнью, включают следующее:

  • пуповинный билирубин> 85 мкмоль / л
  • гемоглобин пуповины <120 г / л
  • быстро повышающийся билирубин: скорость повышения билирубина> 17 мкмоль / л / ч

Обменное переливание крови часто выполняется методом «пуш-пул» через единственный пупочный венозный катетер, пересекающий артериальный проток с кончиком в нижней полой вене.Процедура с двумя сосудами с использованием пупочного артериального катетера для забора крови и пупочного венозного катетера для переливания крови упрощает непрерывный изоволюметрический метод обменного переливания [Martin, 1973].

Значительная заболеваемость наблюдается в 5% обменных переливаний крови. Осложнения включают дисбаланс между перелитым и забранным объемом крови в результате ошибок в технике и / или гипотонии с аликвотами для забора большого объема крови за один обмен катетером; гипокальциемия, тромбоцитопения и метаболический ацидоз; некротизирующий энтероколит; воздух и тромбоэмболия, вызывающая инфаркт миокарда или инсульт; и риски инфекций, связанных с переливанием крови.Смертность, связанная с обменным переливанием крови, составляет примерно 3 на 1000 процедур [Kennan et al, 1995].

Обменные переливания крови следует проводить в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) III уровня под наблюдением неонатолога, знающего об осложнениях обменного переливания крови и имеющего опыт проведения процедуры. Для этого может потребоваться превентивный перевод новорожденного с желтухой в соответствующее отделение интенсивной терапии III уровня до того, как будут достигнуты уровни обменного переливания крови.Актуальность начала обменного переливания зависит не только от уровня SBR, но и наличия и тяжести неврологических симптомов. Подтверждение уровня SBR желательно перед началом обмена, но может быть отказано в экстренных случаях — младенцы с определенными признаками нейротоксичности. В экстренных случаях, если наиболее подходящая кровь недоступна, рассмотрите возможность использования резус-отрицательной крови группы O.

Инновационные методы лечения

Гаммаглобулин внутривенный

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) действует как конкурентный ингибитор антител, вызывающих гемолиз.Применение ВВИГ у новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой снижает потребность в обменном переливании крови [Alcock, Liley 2002; Gottstein, Cooke 2003].

Эффективность была продемонстрирована для новорожденных с резусом и другой изоиммунной гемолитической желтухой следующими препаратами:

  • Высокий пуповинный билирубин и / или низкий гемоглобин
  • Быстрый постнатальный рост SBR, несмотря на фототерапию
  • Приближение к порогу обменного переливания

Ожидаемая польза должна быть сопоставлена ​​с риском использования продуктов крови от нескольких / объединенных доноров.

Рекомендуемая доза составляет 0,5-1,0 г / кг при введении в течение 2 часов. Вторую дозу можно ввести через 12 часов.

Металлопорфирин

Ингибирование продукции гемоксигеназы и билирубина Sn-мезопорфирином представляет собой новое фармакологическое вмешательство для профилактики и лечения желтухи новорожденных [Martinez et al, 1999]. Ингибиторы оксигеназы Haeme подавляют выработку билирубина, как показано на рисунке 1. Предварительные данные указывают на эффективность, но данные о безопасности отсутствуют.Роль этой недавно разработанной терапии в лечении желтухи новорожденных еще четко не установлена ​​[Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK., 2001; Деннери PA, 2002].

Основные рекомендации

  1. Клиническую оценку желтухи следует проводить у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций ребенка, но не реже, чем каждые 8–12 часов.
  2. Во всех отделениях интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи.Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения и / или измерения SBR в крови без указания врача.
  3. Если есть какие-либо сомнения относительно уровня желтухи, следует измерить SBR крови.
  4. Измерьте SBR в крови у каждого ребенка с желтухой в первые 24 часа жизни.
  5. Интерпретировать все уровни SBR в соответствии с послеродовым возрастом младенца в часах.
  6. Младенцы <38 недель гестации не должны лечиться так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми.Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.
  7. Следуйте признанным рекомендациям по использованию фототерапии и обменного переливания крови.
  8. Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.
  9. Любой младенец, у которого SBR превышает 425 микромоль / л, должен быть немедленно подвергнут лечению.
  10. Проведите систематическую оценку всех младенцев до выписки на предмет последующего риска гипербилирубинемии.Если невозможно обеспечить надлежащее последующее наблюдение, оцените риск тяжелой гипербилирубинемии и получите SBR крови.

Ссылки

  1. Кирпалани, Х., Мур, А.М. и Перлман, М., 2007. Справочник неонатологов для резидентов . PMPH-USA
  2. Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина для новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой. Кокрановская база данных Sys Rev 2002; (3): CD003313.
  3. Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия 2004; 114: 297-316.
  4. Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность специфического для каждого часа сывороточного билирубина перед выпиской в ​​отношении последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных. Педиатрия 1999; 103: 6-14.
  5. Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества. Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель).Pediatr Child Health 2007; 12 (Приложение B): 1B-11B. (Подтверждено 28 февраля 2018 г.).
  6. Доступно по адресу https://www.cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborn Последний доступ 25 мая 2019 г.
  7. Chuniaud L, Dessante M, Chantoux F, Blondeau JP, Francon J, Trivin F. Цитотоксичность билирубина для человеческих фибробластов и астроцитов крысы в ​​культуре: влияние соотношения билирубина и сывороточного альбумина. Clin Chim Acta 1996; 256: 103-14.
  8. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK.Неонатальная гипербилирубинемия. N Engl J Med 2001; 344: 581-90.
  9. Dennery PA. Фармакологические вмешательства для лечения желтухи новорожденных. Semin Neonatol 2002; 7: 111-9.
  10. Gottstein R, Cooke RI. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F6-10.
  11. Ip S, Glicken S, Kulig J, O’Brien R, Sege R. Управление неонатальной гипербилирубинемией. Резюме. Отчет о доказательствах / Оценка технологий: номер 65.Публикация AHRQ № 03-E005, март 2002 г. Агентство медицинских исследований и качества, Роквилл, Мэриленд.
  12. Каплан М., Хаммерман С. и Майзелс М.Дж. Генетика билирубина для негенетиков: наследственные дефекты конъюгации билирубина новорожденных. Педиатрия 2003; 111: 886-893.
  13. Kennan WJ, Noval KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fetterly KL. Заболеваемость и смертность, связанные с обменным переливанием крови. Педиатрия 1985; 75 (Дополнение 2, Часть 2): 417-21.
  14. Лауэр Б.Дж., Спектор Н.Д. Гипербилирубинемия у новорожденного.Педиатрия в обзоре 2011; 32 (8): 341-49.
  15. Maisels MJ, Kring E. Уровни чрескожного билирубина в первые 96 часов у здоровых новорожденных на сроке беременности> 35 недель. Педиатрия 2006; 117: 1169-73.
  16. Martin JR. Методика двойного катетера для обменного переливания крови новорожденному. N. Z. Med J. 1973; 77: 167-9.
  17. Martinez JC, Garcia HO, Otheguy LE, Drummond GS, Kappas A. Контроль тяжелой гипербилирубинемии у доношенных новорожденных с помощью ингибитора производства билирубина Sn-мезопорфирина.Педиатрия 1999; 103: 1-5.
  18. Mehta S, Kumar P, Narang A. Рандомизированное контролируемое испытание жидких добавок доношенным новорожденным с тяжелой гипербилирубинемией. J Pediatr 2005; 147: 781-8.
  19. Oakden WK, Мур AM, Blaser S, Носуорти MD. 1H MR спектроскопические характеристики ядерной желтухи: возможный метаболический признак. AJNR Amer J Neuroradiol 2005; 26: 1571-4.
  20. Pan DH, Rivas Y. Желтуха: новорожденный в возрасте до 2 месяцев. Педиатрия в обзоре 2017; 38 (12): 499-577.
  21. Perlman MA.Поздний клинический синдром постиктериальной энцефалопатии. Pediatr Clin Nth Amer 1960; 7: 665-87.
  22. Sgro M, Campbell D, Shah V.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *