Будьте всегда 120 на 70!

Содержание

Прививки АКДС из-за побочных реакций вызывают беспокойство у жителей Мелитополя – Индустриалка

Очередной этап плановой вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) препаратом индийского производства в Мелитополе сопровождается ажиотажем. Связан он с побочными реакциями у детей после прививок. Медики пытаются успокоить родителей тем, что ситуация на контроле и за пределы нормы не выходит.

Особенно живо тема серьезных последствий введения вакцины обсуждалась в Мелитополе в середине ноября, задев и социальные сети, и СМИ. Речь в постах шла о том, что после укола в бедро детки не могут стать на ногу, подскакивает температура, а некоторых даже отправляют в реанимацию. Подобного рода сообщения сопровождались выводами, начиная от претензий к качеству препарата и заканчивая умозаключениями, что на детях в буквальном смысле ставят опыты.

«Индустриалка» пообщалась с жительницей Мелитополя Светланой, 5-летний сынишка которой почувствовал недомогание после прививки. Она рассказала, что предварительно в поликлинике доктор осмотрел ее ребенка, а в детском саду ей предложили в письменном виде дать согласие на вакцинацию.

— Меня предупредили, что может подняться температура и нужно не менее двух дней давать нурофен или другое жаропонижающее и лоратадин – противоаллергическое лекарство, – уточняет Светлана. – Прививку Матвею сделали 9 ноября. Когда в тот день его забирала из садика, он хорошо себя чувствовал. Но по дороге пожаловался, что ножка болит, начал хныкать, а дальше и вовсе не стал на нее наступать. Мы его в этот вечер носили на руках, он боялся становиться, потому что очень больно было, хотя на ноге в месте укола было просто небольшое красное пятнышко.

Распишись в своей тревоге. По закону прививки детей от дифтерии, коклюша, столбняка обязательны. Сомневаешься в препарате? Тогда отказывайся в письменном виде

На следующий день я созвонилась с педиатром, и она меня успокоила: «Не переживайте, это нормальная реакция», – продолжает мама. – А еще объяснила, что вакцина чем-то отличается от той, что была раньше. Я нервничать перестала. Хотя сразу переживала, потому что в новостях слышала и люди в городе обсуждали, что у детей «ноги отнимаются» – как тут не испугаться за своего ребенка?

Врач посоветовала сделать сыну компресс и сказала, что два-три дня ножка может поболеть. Так, собственно, и произошло, через это время у Матвея уже было все нормально. Но у меня есть еще младший ребенок, и я задумалась: стоит ли делать ему эту АКДС? По крайней мере, сто раз все про нее уточню, прочитаю, выведаю.

Светлана говорит, что еще у троих малышей из группы, которым делали прививки в один день с сыном, были схожие симптомы. В садике подтверждают: действительно, у воспитанников наблюдались побочные реакции после вакцинации.

— Когда делали первый заход, родители были в шоке: «Что вы сделали нашим детям?! Вы изверги!», – рассказывает медсестра Лилия. – Истерика была, можно сказать. Но мы всех успокоили, сказали, как действовать. Сейчас вакцинация продолжается. У нас на руках есть копия регистрационного свидетельства на применяемый препарат, каждая мама или папа могут с ней ознакомиться, задать все интересующие вопросы.

В документе значится, что производитель адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины – Serum Institute of India, она зарегистрирована в Украине только в июле 2016-го сроком на два года и восемь месяцев. В отделе здравоохранения Мелитопольского горсовета добавляют, что по городу зафиксировано 80 местных и 6 общих реакций на введение данного препарата.

— Боли в ноге нас немножко насторожили, и мы приняли решение приостановить на неделю вакцинацию и понаблюдать за детьми, участковые медсестры посещали их дома, – отмечает заместитель начальника гор-здрава Таисия Локошко. – Практически все чувствовали себя лучше уже на следующий день. За исключением двух деток, которые к третьим суткам после прививок попали в детскую больницу. Там им выставили диагноз ОРВИ.

Такое бывало и раньше, потому что кто-то из детей мог на момент вакцинации находиться в продромальном периоде, т.е. когда вирус уже попал в организм, но клинических проявлений еще нет. Добавлю еще, что последние пять лет для вакцинации использовали бесклеточные вакцины, все эти инфариксы, пентаксимы. А препарат, который получили в этом году, содержит цельноклеточный компонент коклюша, который вызывает больше реакций, но все они в пределах нормы. И осложнений на вакцинацию в городе не было!

Справка «ИЗ»

К осложнениям относятся тяжелые, стойкие нарушения в состоянии здоровья вследствие профилактических прививок (параличи, судорожный синдром, другие виды неврологических нарушений). Эти ситуации возникают очень редко. Реакции на вакцинацию — это нетяжелые внешние проявления вакцинального процесса (подъем температуры, местные реакции). Важно понимать, что наличие реакции у ребенка не является патологией, это вариант нормы.

Наиболее частая реакция на вакцину АКДС — подъем температуры (в 30-50% случаев) и местная реакция в виде уплотнения (инфильтрата) в месте введения вакцины. Возникновение инфильтратов связано с тем, что действующие вещества вакцины (антигены) «насаживаются» на носитель (о чем говорит слово «адсорбированный» в названии вакцины) и поэтому не сразу попадают в кровь, а «сходят» с носителя постепенно.

Реакция соцсетей

Артем Шулятьев, Мелитополь:

У моей дочки пару лет назад, когда я ещё верил в правильность вакцинации, были такие побочные эффекты после прививки: подкатанные глаза, пена во рту, судороги… реанимация. Концов я так и не нашел. Так как друг-медик сказал, что ни один врач не будет топить коллег по цеху. Ну, а выбор, конечно, должен сделать каждый родитель индивидуально. Я свой сделал. Моя дочка бегает здоровая и весёлая. Пока её одногруппники «пожинают» последствия вакцины.

Катя Черфус, Харьков:

Из-за таких побочных эффектов не делаю своим детям прививки. Их здоровье нужно только мне и я за него отвечаю, остальным оно не нужно, а прививки — это хороший и прибыльный бизнес, за который отвечают наши дети своим здоровьем! Думайте, родители!!! А пострадавшим деткам желаю скорейшего ыздоровления, очень хочется, чтоб детского плача никто и никогда не слышал!

Юлия Халковская, Киев:

Если бы прививались все, болезней многих давно не было бы. Как вы это не понимаете?! В развитых странах эпидемии многие исчезли благодаря вакцинациям и разумному подходу к ним и врачей, и родителей. А у нас эпидемии возвращаются, потому что мозги включать надо, а не чушь нести!

Новости

08.04.20: Медицинский центр работает в штатном режиме, запись по телефону 30-44-43, +7-987-384-11-29. Принимаем вызовы врачей на дом: педиатр, лор, гастроэнтеролог, забор анализов.

11.10.19: Поступила вакцина «ИНФАНРИКС» (АКДС)-Франция и «ИНФАНРИКС-ГЕКСА» (6 ИНФЕКЦИЙ)-Франция

07.06.19: Поступила вакцина «Инфанрикс Гекса», «Бивак» (оральная вакцина против полиомиелита), «Пентаксим». Все вопросы по телефону — 30-44-43

30.04.19: Проводим исследование T-SPOT.

19.01.18: Имеются в наличии вакцины ПРИОРИКС и ИНФАРНИКС!

09.08.17: Делаем прививки ПРИОРИКС и ПЕНТАКСИМ, подробности по телефону! 

 

Соляная пещера – морской воздух рядом с вами! 

Соляная пещера (галокамера) – уникальный метод лечения взрослых и детей, в основе которого лежат целебные свойства насыщенного ионами воздуха.

В соляной пещере не просто всегда чистый и свежий воздух, атмосфера галокамеры воссоздает микроклимат морского побережья, насыщенный ионами соли.

Галотерапия – это лечение заболеваний дыхательных путей, ионизированный воздух легко и эффективно очищает горло, нос и альвеолы легких.

Сеансы галотерапии очень полезны в осенне-зимний период, так как способствуют профилактике и лечению простудных заболеваний.
Польза морского воздуха, воссозданного в галокамере огромна. Соляные пещеры рекомендуют при:

аллергии,

синдроме хронической усталости,

депрессиях,

ЛОР-заболеваниях.
​( Дети до 7 лет бесплатно)

 

Предлагаем новую импортную вакцину Инфанрикс Гекса!

Инфанрикс Гекса– вакцина для профилактика у детей коклюша, столбняка и дифтерии. 

Также используется с целью ревакцинации детей, ранее получивших три дозы АКДС.

Вакцина используется для первичной иммунизации детей с начала шестой недели их жизни.

Препарат вводится глубоко внутримышечно, на протяжении курса вакцинации места введения средства нужно чередовать. 

Одноразовая доза — 0,5 мл. Полный курс вакцинации включает 4 прививки.

«Инфанрикс гекса» не содержит цельные клетки возбудителя коклюша. Их разрушают и извлекают только те антигены, которые имеют значение в создании иммунитета. Поэтому эта вакцина считается более очищенной и безопасной. Основные побочные эффекты прививки АКДС обусловлены именно коклюшной бактерией. В ней содержится около 3000 антигенов. В «Инфанрикс гекса» же остаётся всего 5. Это значительно уменьшает аллергенность препарата.

состав вакцины «Инфанрикс гекса»:

  • дифтерийный анатоксин;
  • столбнячный анатоксин;
  • токсины коклюшной палочки;
  • гемагглютинин;
  • пертактин.

Перед вакцинацией ребёнок должен быть полностью здоров. Прививку лучше отложить, если ребёнок контактировал с больными ОРВИ людьми.

12.01.2017

Рентген — кабинет работает по субботам!

Уважаемые клиенты!

Кто не успевает в течение рабочего времени попасть к врачу, теперь у Вас есть такая возможность!

Посетить рентген-кабинет можно не только по будням с 8.00 – 20.00, но еще и по субботам с 9.00 – 16.00

Описание рентген снимков (рентген фото) выдается сразу!

Предварительная запись по телефону: (8452) 30 — 444 – 3

Мы работаем для Вас!

28.12.2016

 

Выдача больничных листов!

Уважаемые клиенты!    

Долгожданная новость для работающих родителей! 

Мы выдаем больничные листы по уходу за ребенком.

Больничный лист (листок нетрудоспособности) даёт право

на получение пособия по временной нетрудоспособности и подтверждает, что Вы правомерно отсутствовали на работе.

Не дожидайтесь отпуска, чтобы попасть на лечение — у Вас будет официальный документ, позволяющий

получить пособие и не работать во время лечения своего ребенка!

 

27.12.2016

 

Вопросы и ответы | vaktsineeri.ee

Вопросы и ответы

Часто задаваемые вопросы относительно вакцинации от COVID-19 можно найти по адресу https://kkk.kriis.ee/ru/czv/baktsinatsiya-ot-covid19 » 

 

Что такое инфекционная болезнь?

инфекционные болезни вызывают вирусы и бактерии, выделяемые ими токсины, простейшие организмы и болезнетворные грибы. Инфекционные болезни передаются от человека человеку по воздуху, через кровь, руки и предметы, иногда через пищу, питье или почву, а также половым путем. Их могут переносить клещи, комары, блохи, вши и более крупные животные. Заболевание зависит от многих факторов: состояния здоровья человека, способ и длительность контакта с возбудителем, наличие иммунитета. Защиту от многих инфекционных болезней обеспечивает вакцинация.

 

Как иммунная система защищает от инфекции?

Для победы над инфекционным заболеванием иммунная система должна сначала распознать возбудителя болезни. Этим занимаются белые кровяные тельца (лейкоциты), и они же начинают производить соответствующие вирусу или бактерии антитела. Антитела выполняют две задачи:

  • атакуют возбудителя болезни с целью его уничтожения и победы над инфекцией;
  • защищают человека от этой болезни в дальнейшем. 

Антитела начинают вырабатываться не сразу, как только человек заразился, на это обычно уходит 2–3 недели. При следующей встрече с тем же возбудителем болезни иммунная система уже готова к его обезвреживанию и реагирует быстрее. В этом случае инфекционная болезнь не возникает или протекает в легкой форме, то есть человек получает иммунитет против этой болезни.

 

Если я переболел(а), иммунитет сохраняется на всю жизнь?

В случае некоторых болезней перенести означает получить длительный или даже пожизненный иммунитет. В таком случае человек этой болезнью больше не заболевает.

Однако иммунитет против многих инфекционных болезней надолго не сохраняется. Для этого есть несколько причин. Во-первых, возбудитель болезни может изменить свое строение таким образом, что иммунная система перестает его распознавать. Во-вторых, «память» организма о борьбе иммунной системы с возбудителем болезни может быть непродолжительной, и со временем иммунитет утрачивается.

 

Каким образом вакцины защищают от инфекционных болезней?

Вакцинация – это близкий к естественному способ формирования иммунитета. Вакцина содержит частицы вызывающих болезнь вирусов или бактерий, по которым иммунная система их опознает. Сама по себе болезнь в этом случае не формируется. Таким образом, в результате вакцинации вырабатывается такой же иммунитет, как в случае перенесенной болезни, только без риска и страданий.

 

Если вакцинированный против болезни человек заразился, его иммунная система сразу готова защитить организм. Возбудители болезни уничтожаются до того, как успеют размножиться в организме. В результате останавливается и дальнейшее распространение инфекции. Однако этот щит работает только в том случае, когда вакцинировано достаточное количество людей. Параллельно с сокращением числа вакцинированных жителей во многих странах Европы снова возникли вспышки болезней. Выразительным примером этого служит корь.

 

Зачем нужна вакцинация?

Предотвратить болезнь всегда лучше и проще, чем перенести ее. Вакцинация – очень эффективный и безопасный способ защиты как детей, так и взрослых от серьезных последствий инфекции.

Вакцинация помогает остановить распространение болезней и особенно нужна тем, кого по каким-либо причинам нельзя вакцинировать.

Воздействие вакцинации на распространение инфекционных болезней в Эстонии можно увидеть в следующей инфографике. (viide sektsioonile „Vaktsiinide ajalooline mõju“) Как мы видим, годы эффективной работы по вакцинации привели к тому, что некоторые опасные болезни в Эстонии практически исчезли. К сожалению, этому сопутствует ложное ощущение безопасности, как будто ничего больше делать не нужно. Однако факт заключается в том, что инфекционные болезни так же опасны, как и раньше, и при возникновении шанса они приводят ко многим весьма неприятным последствиям.

 

Почему вакцинируют начиная с младенчества?

Потому, что многие болезни протекают особенно тяжело именно у младенцев. Например, более половины случаев тяжелого заболевания, вызываемого гемофильной палочкой типа В, наблюдаются у детей в возрасте до года, и коклюш тоже наиболее опасен именно для самых маленьких. Последствием заражения гепатитом В младенцев и маленьких детей с большой вероятностью становится хроническое воспаление и цирроз печени. Подробнее о вакцинации детей можно прочитать здесь.

 

Почему против некоторых болезней нужна повторная вакцинация?

Повторная вакцинация нужна для уверенности в формировании и сохранении надежного иммунитета. Количество доз вакцины и частота вакцинации, необходимые для образования и сохранения иммунитета, установлены клиническими исследованиями.

 

Иммунитет образуется сразу после вакцинации?

Как правило, после введения вакцины требуется две-три недели для формирования иммунитета. В некоторых случаях иммунная память нуждается в «напоминании» в виде повторной вакцинации. После этого организм готов встретить возбудителя болезни.

 

Почему вакцинированные люди иногда все-таки заболевают?

Вакцины, как и другие лекарства, эффективны не на 100%. Это означает, что у немногих вакцинированных людей не образуется достаточное количество защитных клеток, и они остаются в зоне риска. Возможность заболеть повышается при плохом состоянии здоровья, например, при наличии заболевания, сопровождающегося иммунодефицитом.

В то же время следует учитывать, что не все вакцины обеспечивают пожизненную защиту.

 

Какие вакцины существуют?

Существует несколько типов вакцин:

  • Живые вакцины содержат ослабленные, но живые микроорганизмы, которые не способны вызвать болезнь, но дают иммунной системе достаточно информации для выработки защитных клеток. Живыми являются, например, вакцины против кори, свинки и краснухи.
  • Инактивированные, или убитые вакцины содержат обезвреженного возбудителя болезни, который также дает иммунной системе достаточно информации для выработки нужных защитных клеток. Инактивированные вакцины применяются, например, для формирования иммунитета против полиомиелита.
  • Компонентные вакцины содержат единичные точно отобранные антигены, необходимые для формирования надежного иммунитета. Компонентной является, например, ацеллюлярная, то есть бесклеточная вакцина против коклюша, которая содержит три антигена; вакцина против гемофильной палочки типа В, содержащая два разных антигена; вакцина против гепатита В, содержащая один антиген. Вакцины против дифтерии и столбняка также содержат по одному антигену.

Что содержится в вакцинах?

Помимо частиц возбудителей болезней, то есть антигенов, вакцины содержат очень малые количества вспомогательных веществ, необходимых для повышения их эффективности и безопасности. Токсическое действие у столь малых количеств веществ отсутствует. Полный перечень вспомогательных веществ, содержащихся в вакцинах, можно найти в листке-вкладыше препарата.

 

Насколько вакцины эффективны?

Эффективность вакцин оценивается на основании следующего:

  • количество вакцинированных людей, у которых образовались необходимые для иммунитета антитела;
  • количество людей, у которых вакцинация предотвратила заболевание.

Вакцины очень эффективны – благодаря им существенно сократилась заболеваемость (viide sektsioonile „Vaktsiinide ajalooline mõju“) определенными болезнями либо вовсе исчезла. Большинство вакцин, вводимых детям, образуют иммунитет у 90–99% пациентов. Если вакцинированный ребенок все же заражается, он переносит болезнь в легкой форме.

 

Безопасны ли вакцины?

О безопасности вакцин можно прочитать в соответствующей рубрике.

 

Правда ли, что вакцинация вызывает заболевание?

Вакцины не вызывают заболевания инфекционными болезнями, поскольку содержат только неживых или ослабленных возбудителей болезни или их частицы, которые неспособны породить инфекционную болезнь.

Насколько известно, вакцины не влияют и на заболевание другими болезнями. Разумеется, иногда вакцинация совпадает с появлением каких-либо проблем со здоровьем.

В Эстонии за год рождается около 14 000 детей. Следовательно, вероятность того, что возникновение каких-либо проблем со здоровьем совпадет по времени с вакцинацией, довольно значительна. Вакцины и их воздействие очень масштабно и основательно исследованы, и на данный момент нет доказательств связи между вакцинацией и аутизмом, сахарным диабетом, внезапной смертью младенцев, астмой, атопическим дерматитом и многими другими болезнями и нарушениями здоровья.

 

Правда ли, что вакцинация ослабляет или повреждает иммунную систему?

Вакцинация укрепляет иммунную систему и повышает ее готовность к защите организма при встрече с конкретным возбудителем болезни. Впоследствии иммунная система работает так же, как раньше.

 

Может ли вакцинация перегрузить иммунную систему?

Вакцинация оказывает посильную нагрузку на иммунную систему. В современных комплексных вакцинах намного меньше компонентов, чем в вызывающих болезнь микроорганизмах. Например, комплексная вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, гемофильной палочки и полиомиелита менее 25 компонентов, включая антигены, а в бактерии, вызывающей коклюш – приблизительно 3000 антигенов.

Иммунная система человека, в том числе новорожденного или младенца, достаточно сильна, чтобы получить пользу от вакцин. Ребенок уже при рождении и после соприкасается со множеством микроорганизмов, и его иммунная система обеспечивает защиту. Антигены вакцин – капля в море прочих антигенов.

 

Может ли вакцинация во время беременности нанести вред плоду?

Вакцинация беременных нужна, поскольку инфекционные болезни угрожают и будущим матерям. Она дает уверенность в защите даже еще не рожденного ребенка. Беременных вакцинируют только инактивированными вакцинами, то есть не содержащими живых микроорганизмов.

 

В каких случаях не вакцинируют?

Противопоказаний для вакцинации немного. Если известно, что человек сверхчувствителен к какой-либо вакцине или ее компоненту, эту вакцину не вводят. Во время беременности и в случае серьезного иммунодефицита противопоказаны живые вакцины.

Если человек болен с высокой температурой или без температуры, но болезнь протекает тяжело, вакцинация откладывается до его выздоровления. Легкое заболевание (например, насморк) не является противопоказанием против вакцинации.

 

Есть ли у вакцин побочные эффекты и какие?

Подобно другим препаратам, вакцинам могут сопутствовать побочные эффекты. Однако они, как правило, довольно легкие.

Врачи знают эти побочные эффекты, причины и время их возникновения, и могут проинструктировать, как поступать. Информацию о потенциальных побочных эффектах вакцин можно найти на сайте Департамента лекарственных средств.

О побочных эффектах в целом можно прочитать подробнее здесь, а о рекомендациях на этот случай здесь.

 

Что делать, если после вакцинации возникает расстройство здоровья?

Внимательно следите за здоровьем (своим или ребенка) в течение суток после вакцинации. При необходимости свяжитесь с семейным врачом или позвоните по номеру консультаций семейных врачей 1220. Если требуется срочная медицинская помощь, позвоните по номеру экстренной помощи 112.

О том, что следует делать при появлении побочных эффектов, можно прочитать подробнее здесь.

 

Против каких болезней можно вакцинироваться?

В Эстонии в рамках программы иммунизации вакцинируют против туберкулеза, вирусного гепатита В, ротавирусной инфекции, против вируса папилломы человека (ВПЧ), дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной палочки типа В, кори, свинки и краснухи.

Есть эффективные вакцины против вирусного гепатита А, гриппа, пневмококковой инфекции, клещевого энцефалита, холеры, ветряной оспы, опоясывающего лишая, бешенства и менингококковой инфекции.

Отправляясь в определенные регионы мира, важно и иногда обязательно пройти вакцинацию от инфекционных болезней, связанных с путешествием, таких как японский энцефалит, брюшной тиф или желтая лихорадка.

Подробнее о поддающихся вакцинопрофилактике болезнях можно прочитать здесь.

 

Можно ли одновременно вводить несколько вакцин?

Как правило, разные вакцины можно вводить одновременно. Для иммунной системы человека это всегда вполне посильно.

 

Почему важно соблюдать сроки вакцинации по программе иммунизации?

Цель вакцинации – предотвращение инфекционных болезней. Следовательно, ее нужно пройти до контакта с возбудителем болезни. Именно поэтому вакцинация начинается уже в детстве.

Помимо риска заболевания, игнорирование программы вакцинации может означать то, что прививки придется оплачивать самостоятельно (в случае вакцин, входящих в программу иммунизации, и своевременной прививки расходы несет государство).

 

Что делать, если сроки вакцинации не были соблюдены?

Если прививки не были сделаны или сделаны не вовремя, стоит посоветоваться с семейным врачом. Всегда есть возможность продолжить вакцинацию.

 

Где можно получить подробную информацию о вакцинации?

Дополнительные сведения о вакцинации можно получить у семейного врача или семейной медсестры.

Минздрав признал и объяснил сокращение закупок зарубежных вакцин

Руководство Минздрава признает сокращение закупок зарубежных вакцин, сообщает «Интерфакс». «Определенное снижение в закупках зарубежной вакцины действительно сейчас наблюдается», — заявил замминистра здравоохранения Дмитрий Костенников в Госдуме. Он представлял перед первым чтением поправки в федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Депутат от ЛДПР Кирилл Черкасов попросил чиновника прокомментировать информацию СМИ о том, что зарубежные производители вакцин жалуются на резкое сокращение закупок со стороны России. Также депутата интересовало, не окажет ли это негативного влияния на ситуацию с обеспечением необходимыми для нашего населения лекарственными препаратами.

Костенников объяснил, что сокращение закупок обусловлено тем, что повышается доля закупок вакцины отечественного производства, поскольку сейчас реализуется программа импортозамещения. «И естественно, там, где это возможно и где наша продукция является конкурентоспособной, там по результатам конкурсов закупается эта продукция», — добавил он.

Крупные международные фармацевтические компании, в частности Sanofi и GlaxoSmithKline, не могут продавать свои вакцины на российский рынок из-за проблем с сертификацией, сообщили утром РБК и «Коммерсантъ». Компании предупредили, что в 2016 г. возможен дефицит этих препаратов. Нехватку зарубежных комбинированных вакцин РБК подтвердили несколько педиатров и представителей ведущих медицинских государственных центров Москвы. Источники РБК на фармрынке говорят, что сейчас перебои вызваны исключительно действиями чиновников.

Вакцины Sanofi и GSK в последние годы проходили сертификацию в подведомственном Минздраву ФБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» (НЦЭСМП), сообщили представители обеих компаний. В ноябре 2015 г. Росаккредитация после внеплановой проверки приостановила лицензию учреждения. Лицензию центру вернули, но он решил перейти на полное тестирование вместо сокращенного, для чего потребовалась установка и запуск нового оборудования. И теперь НЦЭСМП ждет от Росаккредитации отмашки, то есть расширения аккредитации, а такой документ может готовиться до 140 рабочих дней, уточнил источник РБК в Минздраве.

Минздрав попросил Росаккредитацию сократить сроки рассмотрения вопроса о получении соответствующей аккредитации для этого центра, узнал «Коммерсантъ». В Росаккредитации «Коммерсанту» подтвердили, что запрос получен, но решение по нему обещали принять «в течение установленного законодательством срока 30 дней». Там также заявили, что сертифицировать вакцины можно не только в НЦЭСМП, «а во всех органах по сертификации, в области аккредитации которых имеются иммунобиологические препараты». В России их пять и еще восемь испытательных лабораторий. Представитель «Санофи Пастер» рассказал газете, что «сразу после заявления о приостановке деятельности сертификационного органа связались со всеми компаниями на территории России и выяснили, что у этих лабораторий нет оборудования для проведения всех необходимых проб для сертификации».

Представитель «Санофи Пастер» Виктория Еремина сказала РБК, что проблемы с сертификацией затронули вакцину от коклюша, дифтерии и столбняка для детей «Пентаксим», а также еще четыре вакцины, в частности «Акт Хиб» от гемофилии. По подсчетам компании, партии вакцин, которые не могут получить необходимые сертификаты, могли бы удовлетворить потребности 396 000 человек, большую часть которых составляют дети младшего возраста. GlaxoSmithKline с конца 2015 г. не может дождаться сертификации и разрешения на продажу партии вакцины «Инфанрикс Гекса», которая является аналогом «Пентаксима», и вакцины от гемофилии «Хиберикс». Представитель «GSK Россия» сказал РБК, что «ситуация приводит к длительному отсутствию на рынке некоторых вакцин и многочисленным жалобам со стороны врачей и пациентов».

Большинство детей в России в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцинируют вакциной АКДС, напоминает «Коммерсантъ». Но она содержит цельноклеточный коклюшный компонент, который может вызвать побочные эффекты у ребенка с ослабленным здоровьем. Также родители здоровых детей предпочитают прививаться на коммерческой основе «Пентаксимом» и «Инфанриксом», опасаясь возможного побочного эффекта от введения АКДС, пишут и РБК, и «Коммерсантъ». Педиатр частной клиники «Чайка» Анна Сонькина сказала РБК, что иностранные комбинированные вакцины предпочтительнее российского аналога: «Эти зарубежные вакцины содержат коклюшный бесклеточный компонент, который легче переносится детьми». Педиатр Елена Фридман объяснила, что «Пентаксим», к примеру, не вызывает в качестве реакции судороги и температуру.

MedMal Истец использует Anti-Kickback и Stark, чтобы избежать итогового судебного решения

Федеральный суд недавно удовлетворил иск истца о халатности, поданный в соответствии с законом штата, который использовал Статут Anti-Kickback («AKS») и федеральный закон о самонаправлении врачей («Stark Закон ») в качестве юридической поддержки, чтобы пережить ходатайство об упрощенном судебном решении. В деле Пост против AmerisourceBergen Corporation, № 1: 19-CV-73 (N.D.W., Вирджиния, 2 ноября 2020 г.), истец, Frances G. Post, подал иск против ответчиков, AmerisourceBergen Corporation, US Bioservices Corporation, I.г. of America, Inc. и HIS Acquisition XXX, Inc., заявившие о претензиях по небрежности, возникших в связи с покупкой истцом иммуноглобулина («ВВИГ»). Столкнувшись с ходатайством об увольнении, суд разрешил истцу использовать эти федеральные законы о мошенничестве и злоупотреблениях для обоснования основания для иска, предусмотренного законом штата.

Претензии истца связаны с утверждениями компании I.G.G. сотрудники, нацеленные на врачей с целью увеличения продаж и увеличения прибыли от внутривенного введения препарата крови с потенциалом серьезных побочных эффектов, которые могут помешать людям выполнять функции повседневной жизни.В обвинения было включено утверждение, что Ответчики производили платежи врачу Истца, чтобы побудить его «поставить неправильный диагноз пациентам и неправомерно раскрыть конфиденциальную, частную и защищенную медицинскую информацию Истца и других предполагаемых членов группы с целью увеличения продаж новых книг IVIG. , что увеличило прибыль Ответчиков ». Исходя из этих фактов, истец выдвинул семь требований: халатность, телесные повреждения, гражданский сговор, умышленное сокрытие, неосновательное обогащение, нарушение конфиденциальности и нарушение конфиденциальности.

Использование Истцом поведения Ответчиков, как утверждалось в связи с нарушениями Закона AKS и Старка, для поддержки несвязанных требований законодательства штата, примечательно для иска, выходящего за рамки Закона о ложных исках («FCA»). Многие суды, например федеральный суд, применяющий закон Западной Вирджинии в деле Post , разрешают иски о халатности использовать нарушения закона для удовлетворения элементов судебного иска. Кроме того, если есть травмы, как в сообщении Post , истцы могут аналогичным образом заявить о поведении, когда частное право иска недоступно.Судебное заключение здесь не согласуется с доводами Ответчиков о том, что это фактически создало частное право на иск в отношении этих законов о мошенничестве или злоупотреблениях, которых не существовало и которое может быть исполнено только «посредством положений qui tam [FCA]».) Но они не увенчались успехом, и суд, по-видимому, подтвердил мнение истца о том, что эти федеральные законы не запрещают лицу предъявлять иски штата о правонарушениях на основании поведения, которое приводит к телесным повреждениям и ущербу, если такое поведение также может нарушать федеральные нормативные стандарты или уголовные законы.Затем суд отклонил ходатайство о прекращении дела.

Прошлые дела

Хотя истец не является широко распространенной темой в судебных разбирательствах, он не первый, кто предъявляет иски по закону штата, а не иск FCA за поведение, которое могло нарушить AKS или Закон Старка. Наше рассмотрение таких дел, которые в отличие от Post , большинство истцов не увенчались успехом. В том случае, примеры которого мы обсуждаем ниже, нарушение закона и закона Старка было единственным основанием для подачи иска по закону штата.В Post , напротив, суд счел, что, возможно, существуют доказательства того, что побуждение привело к неправильному диагнозу, вызвавшему травму, и, следовательно, AKS и Закон Старка были дополнительной поддержкой, составляющей элементы иска по закону штата, помогающие продемонстрировать ненадлежащее поведение, заявив при этом о другом небрежном поведении.

Надежная скорая помощь

In Reliable Ambulance Service, Inc. против больницы Милосердия Ларедо, № 04-02-00188-CV (Tex.Приложение. 20 августа 2003 г.), возмещение ущерба и судебный запрет были запрошены исключительно на основании доказательств того, что нарушение больницей Милосердия правил AKS привело к травмам Reliable Ambulance. Апелляционный суд штата подтвердил упрощенное судебное решение, постановив, что разрешение частному лицу подавать иск «исключительно на основании» предполагаемого нарушения федерального уголовного закона будет несовместимо с намерениями Конгресса. Таким образом, истец в конечном итоге не предъявил иск в соответствии с законодательством Техаса. Как указано в сноске к заключению, суд признал, что другие суды признали возможность того, что поведение, предположительно нарушающее эти федеральные законы, может служить основанием для ответственности в соответствии с основанием для иска в соответствии с законодательством штата.Однако, поскольку истец в деле Reliable Ambulance не предъявил никаких претензий, помимо «общего деликта незаконной конкуренции», основанного исключительно на предполагаемом нарушении AKS, суд не в полной мере рассмотрел, когда истец мог использовать предполагаемые AKS и Закон Старка. нарушения в качестве основания для иска по закону штата, когда истец изложил все элементы основания иска, предусмотренного законом штата.

Синтез (США)

Федеральный суд пришел к аналогичному выводу в деле Synthesis (U.S.A.) против Global Medical, Inc., № CIV.A. 04-CV-1235 (штат Пенсильвания, 14 сентября 2005 г.). В Synthesis истец также ссылался на доказательства нарушений AKS, пытаясь обосновать свое требование закона штата Пенсильвания. Суд прямо отметил, что поведение, запрещенное AKS, тем не менее может служить основанием для гражданской ответственности в соответствии с законом другого штата или федеральным законом. Вопрос только в том, нарушает ли поведение закон штата Пенсильвания. Synthesis Суд постановил, что иск истца должен быть отклонен, поскольку в нем не было заявлено иска в соответствии с законодательством штата Пенсильвания, поскольку истец не смог разобрать каждый элемент основания иска, предусмотренного законодательством штата.Суд не отказал в удовлетворении иска истца, поскольку посчитал неправильным подавать иск в соответствии с законодательством штата; дело было прекращено, поскольку истец не представил иск и в достаточной мере не обосновал все элементы иска, предусмотренного законом штата.

Возможные аргументы защиты в отношении нарушения законодательного намерения

Несмотря на то, что в этих трех случаях суды, по-видимому, были готовы рассмотреть AKS и Закон Старка, использованные для поддержки требований закона штата, все же могут быть веские аргументы в пользу того, что эта тактика идет вразрез с намерениями законодательства.Этот аргумент был подчеркнут в Reliable Ambulance , как отметил там суд, при определении того, противоречит ли использование федерального уголовного закона в качестве доказательства нарушений закона штата законодательному замыслу в рамках этого увольнения. Конгресс активно регулирует эту область, обеспечивая явное действие частного права через FCA (с законами о публичном раскрытии информации) и предусматривая как гражданские, так и уголовные наказания в зависимости от обстоятельств. Точно так же многие штаты имеют свои собственные сопоставимые государственные статуты со своими собственными решениями в отношении соответствующих средств правовой защиты и частных исков.

В настоящее время не было большого количества таких дел, возбужденных в соответствии с требованиями закона штата, будь то по врачебной халатности или иным образом. Однако, если это изменение и мы начнем видеть больше истцов, предъявляющих иски по законам штата в связи с поведением, которое предположительно нарушает AKS или Закон Старка, это добавит еще один элемент наказания в дополнение к FCA, который должен быть оценен поставщиками медицинских услуг в их мошенничестве. и злоупотреблять соблюдением. Такая тенденция также может изменить расчет риска при рассмотрении утвержденных правительством протоколов самораскрытия, если такое представление может быть использовано истцом для утверждения о врачебной халатности или других требований закона штата (и, возможно, оспаривания признания вины), несмотря на мировое соглашение.

Гель Пикато работает в считанные дни для АК

Результаты нового исследования показывают, что гель Пикато (ингенола мебутат, LEO Pharma) эффективен при лечении актинического кератоза (АК).

Нью-Йорк — Результаты нового исследования показывают, что гель Пикато (ингенола мебутат, LEO Pharma) эффективен при лечении актинического кератоза (АК).

Исследователи во главе с Марком Лебволом, доктором медицины, председателем дерматологии Медицинской школы Маунт-Синай в Нью-Йорке, изучили более 900 человек с АК, которым случайным образом назначили лечение либо пикато, либо неактивным плацебо.Исследователи обнаружили, что при нанесении на лицо или кожу головы гель улучшал состояние почти в 43 процентах случаев по сравнению с примерно 4 процентами для плацебо. При использовании на туловище или конечностях гель был эффективен в 34 процентах случаев по сравнению с примерно 5 процентами для плацебо.

Покраснение и корочка на коже появились в течение нескольких дней, но быстро прошли. Другие побочные эффекты были от слабых до умеренных и исчезли без проблем. Согласно аннотации исследования, исследователи обнаружили, что «гель ингенола мебутата, применяемый местно в течение двух-трех дней, эффективен для полевого лечения актинического кератоза.

HealthDay News цитирует доктора Лебволя: «Существует ряд средств для лечения предраковых поражений кожи. Большинство… применяются в течение периода от нескольких недель до месяцев и имеют долгую реакцию, поэтому они влияют на вашу жизнь в течение длительного периода времени. Этот уникален тем, что применяется только в течение одного-трех дней ».

Дорис Дэй, доктор медицины, дерматолог из больницы Ленокс Хилл в Нью-Йорке, сказала HealthDay News, что она, вероятно, будет использовать гель в сочетании с другими методами лечения, поскольку она не думает, что гель проникает глубоко в кожу.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило Picato для использования при актиническом кератозе в январе. Исследование, опубликованное в выпуске журнала New England Journal of Medicine от 15 марта, финансировалось LEO Pharma.

Вернуться к информационному бюллетеню Dermatology Times eNews .

Актинический кератоз Статья

Непрерывное образование

Актинический кератоз (АК) — это предраковые кожные поражения, которые могут прогрессировать до плоскоклеточного рака.Они являются обычным заболеванием кожи и развиваются на коже, подвергающейся воздействию солнечных лучей, у людей с кумулятивным воздействием солнца. Чтобы избежать риска злокачественной трансформации, связанной с этим состоянием, АК следует диагностировать, лечить и применять профилактические стратегии. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение АК и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите факторы риска, связанные с развитием актинического кератоза.
  • Опишите общие результаты физикального обследования, связанные с актиническим кератозом.
  • Обобщите доступные варианты лечения актинического кератоза, направленные на очаги поражения и поля.
  • Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для оптимизации точного диагноза и организации быстрого лечения пациентов, страдающих актиническим кератозом.

Введение

Актинические кератозы (АК), также называемые старческими кератозами или солнечными кератозами, являются доброкачественными внутриэпителиальными новообразованиями и представляют собой одно из наиболее распространенных кожных заболеваний, оцениваемых дерматологами. Часто связанные с хроническим пребыванием на солнце, люди с АК могут иметь нерегулярные, красные, чешуйчатые папулы или бляшки на открытых участках тела. Если не лечить АК, они могут перерасти в инвазивную плоскоклеточную карциному, что подчеркивает важность раннего выявления и разработки плана лечения.Есть множество вариантов управления, доступных для AK, которые будут рассмотрены в этом обзоре.

Этиология

Актинические кератозы обычно возникают в результате повреждающего воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения на кожу, накопленного за время пребывания на солнце.

Эпидемиология

Актинические кератозы преимущественно локализуются на постоянно подвергающихся воздействию солнечного света участках тела, таких как лицо, кожа головы (лысая или истонченная), тыльная сторона рук и тыльная сторона кистей, особенно у пожилых людей, которые накопили несколько десятилетий пребывания на солнце. .[1] Существует множество независимых факторов риска, связанных с развитием АК, в том числе:

АК все в большей степени влияют на пожилое население из-за высокой совокупной продолжительности пребывания на солнце и неадекватной защиты от солнца.

Распространенность АК у мужчин выше, чем у женщин.

  • Светлокожие (фототипы кожи по Фитцпатрику I и II)

Бледные или светлокожие люди имеют меньше пигмента меланина в коже и склонны легко обгорать на солнце.Другие характеристики этих фототипов кожи могут включать рыжие или светлые волосы и голубые или светлые глаза.

Страны, расположенные ближе к экватору, демонстрируют более высокие показатели АК. Например, показатели распространенности АК в Австралии близки к 60% из-за близости к экватору (в дополнение к значительному количеству белого населения). Напротив, распространенность АК в неэкваториальных регионах, таких как США, составляет около 20% [1].

Лица с ослабленной иммунной системой имеют повышенную предрасположенность к развитию АК, например, наблюдаемую при химиотерапии, синдроме приобретенного иммунодефицита, иммунодепрессантах (препараты для трансплантации) и лейкемии.

  • История актинического кератоза и / или предшествующего злокачественного новообразования кожи

Этот важный компонент истории болезни может указывать на генетические факторы, связанные с повышенной восприимчивостью к УФ-излучению, а также с хроническим воздействием УФ-излучения, которому подвергался человек. [2]

  • Чрезмерное и хроническое пребывание на солнце

Люди с более высоким совокупным воздействием ультрафиолетового излучения в течение жизни более склонны к развитию АК.В группу риска входят люди, занимающиеся активным отдыхом (например, строительство, сельское хозяйство) и активным отдыхом на свежем воздухе (например, теннис, гольф, бейсболисты).

Патофизиология

Патофизиология развития актинических кератозов сложна. Чрезмерное и кумулятивное воздействие УФ-излучения от солнца может вызвать ряд патологических изменений в кератиноцитах эпидермиса за счет нарушения регуляторных путей, участвующих в росте и дифференцировке клеток.Возникающее в результате воспаление и иммуносупрессия приводят к интраэпидермальной пролиферации диспластических кератиноцитов, которые приводят к развитию АК. [3] [4]

Гистопатология

Основным гистопатологическим признаком актинических кератозов является наличие атипичных кератиноцитов в поврежденной солнцем коже, которая ограничена нижней третью эпидермиса. [3]

История и физика

Важными элементами истории болезни пациента являются: описание симптомов (кожный зуд, боль, кровотечение при незначительной травме) поражения (-ий), тщательный анализ медицинских проблем и лекарств, предыдущих процедур / хирургических вмешательств при раке кожи и тщательная оценка всего факторы риска, указанные выше, включая продолжительность / историю пребывания на солнце, солнечные ожоги в анамнезе, использование солнцезащитного крема, привычки защиты от солнца и род занятий.

Физический осмотр включает в себя подробный осмотр кожи всего тела с особым вниманием к количеству, размеру, распределению и описанию любых подозрительных кожных поражений или кожных патологий, особенно на участках тела, подверженных воздействию солнечных лучей (голова, кожа головы, шея, тыльные части предплечий, кисти рук). Следует отметить наличие язв и кровотечений. АК могут проявляться в виде чешуйчатых, эритематозных пятен, папул, бляшек или кожных рогов. Изменения окружающей кожи могут указывать на солнечное повреждение. АК часто лучше распознаются по их грубой текстуре при пальпации, поскольку они могут демонстрировать разную степень гиперкератоза.

Оценка

Оценка актинического кератоза проводится, прежде всего, путем клинического наблюдения во время физического обследования. В некоторых случаях полезные диагностические дополнения к клиническому обследованию могут включать дерматоскопию или биопсию. При дерматоскопии непигментированные АК на лице характеризуются «клубничным рисунком» и включают псевдосеть эритематозных сосудов, выступающие фолликулярные отверстия и окружающий белый ореол [2].

Биопсия с помощью бритья или перфорации может быть рекомендована в случаях диагностической неопределенности, отсутствия реакции на лечение или в ситуациях, когда нужно определить, прогрессировал ли АК до плоскоклеточного рака.

Лечение / менеджмент

Дерматологи часто рекомендуют лечение, долгосрочное наблюдение и профилактические стратегии для уменьшения симптоматического актинического кератоза, а также развития и прогрессирования плоскоклеточного рака. Средний риск злокачественной трансформации составляет 8% у иммунокомпетентных пациентов с диапазоном от 0,025% до 16%. [3] [5] [3] [6]

Несмотря на то, что существует множество вариантов лечения АК, мантра лечения одна и та же: «Нет боли — нет улучшения.Терапия, направленная на поражение (например, криотерапия, выскабливание, хирургия), нацелена на отдельные АК, тогда как терапия, направленная на поле (например, местные лекарства, световая терапия, лазерная шлифовка) имеет преимущество в лечении множественных, широко распространенных и субклинических АК, которые может находиться в зоне хронического солнечного поражения.

Стратегии лечения должны быть индивидуализированы с учетом нескольких факторов: характеристик и симптомов АК, желаний / ожиданий пациентов, доступности лечения, способности пациента соблюдать режим лечения, переносимости побочных эффектов лечения и стоимости.Срочность требуется, когда поражения многочисленны, кровоточат, болезненны и / или быстро увеличиваются в размерах. Необходимо пересмотреть график ожидаемых побочных эффектов в виде волдырей, эрозии, образования корок, жжения, дискомфорта, боли, зуда, эритемы и отека, а также узнать, как ухаживать за кожей по мере ее заживления, регенерации и восстановления после лечения. [5] [7]

Ни одно лечение не обходится без риска. Все виды лечения АК могут вызвать следующие потенциальные побочные эффекты: боль, воспаление, проблемы с заживлением, изменения пигментации и рубцы.Рецидивы и необходимость в более чем одном лечении не редкость. Заживление может занять от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от местоположения и количества пролеченных поражений. АК, которые не реагируют на агрессивное лечение, должны побуждать к рассмотрению несоблюдения режима лечения, неправильного диагноза и возможной злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак.

АК — кожное проявление многократного пребывания на солнце. Пациенты с диагнозом АК должны пройти обследование на рак кожи. С этими людьми следует обсудить стратегии фотозащиты и наблюдение за самим раком кожи.Было показано, что витамин B3 в дозе 500 мг два раза в день снижает количество АК после нескольких месяцев использования. [8]

Лечение, направленное на поражение: Целевые отдельные АК

Криотерапия — это широко используемый метод лечения АК, направленный на поражение. Он включает замораживание поражений кожи путем местного нанесения жидкого азота с помощью спрея или аппликатора с ватным наконечником. Обладая отличной скоростью ответа, это жизнеспособный вариант лечения для пациентов с небольшим количеством АК или изолированными поражениями.Заживление будет зависеть от продолжительности применения жидкого азота и количества циклов замораживания-оттаивания.

Удаление очагов с помощью кюретки или лезвия может использоваться для гиперкератотических АК, которые могут не поддаваться альтернативному лечению. Кюретаж или бритье позволяют собирать образцы для гистопатологической оценки. Электродесикация может быть добавлена ​​после выскабливания для облегчения гемостаза.

Хирургическое иссечение может быть рассмотрено, если диагноз неясен или имеется большое подозрение на плоскоклеточный рак.[9] Хирургическое иссечение позволит получить ткань для гистопатологической диагностики и поможет направить дальнейшее лечение.

Лечение в полевых условиях: Лечение множественными, широко распространенными и субклиническими АК, которые могут находиться в зоне хронического солнечного повреждения

При дермабразии для удаления поверхностных слоев кожи на участках используется моторизованное ручное устройство с прикрепленным абразивным материалом. актинического повреждения.

Лазеры для абляционной шлифовки (например, CO2 и эрбиевый-YAG-лазеры) могут использоваться для лечения АК путем абляции эпидермиса и поверхностной дермы.[7]

Химический пилинг использовался для лечения пациентов с множественными или широко распространенными АК на лице. Химический пилинг включает местное нанесение едкого агента, такого как трихлоруксусная кислота (TCA), для удаления внешних слоев кожи на разную глубину. Глубина пилинга зависит от используемого средства, его концентрации и продолжительности применения. Пилинг для АК эффективен примерно на 75%. [7]

  • Фотодинамическая терапия (ФДТ)

PDT включает местное нанесение фотосенсибилизатора на обрабатываемую область и воздействие источника света определенной длины волны, в зависимости от желаемой глубины проникновения через кожу.Генерация активных форм кислорода приводит к разрушению атипичных кератиноцитов. [3] ФДТ-терапия — это лечение в офисе. К недостаткам традиционной ФДТ относятся жалобы пациентов на боль, продолжительное время, проведенное в офисе во время сеансов лечения, а также частые посещения офиса

для лечения. Эти недостатки побудили к развитию альтернативных применений ФДТ, включая фотодинамическую терапию дневным светом, когда естественный дневной свет используется для активации фотосенсибилизатора вместо искусственного источника света.Сообщается, что дневная ФДТ имеет схожую скорость реакции поражения по сравнению с обычной ФДТ с преимуществами меньшего дискомфорта пациента и дополнительного удобства лечения вне офиса. [2] [4] [10]

Существует несколько одобренных FDA препаратов местного действия для лечения АК. Поскольку пациент может применять эти лекарства дома, необходимо просвещение пациента для получения благоприятного результата и соблюдения рекомендованного лечения. Необходимо пересмотреть график ожидаемых побочных эффектов в виде волдырей, эрозии, образования корок, жжения, дискомфорта, боли, зуда, эритемы и отека, а также то, как ухаживать за кожей в домашних условиях, когда она заживает и восстанавливается после полевой обработки.Сообщалось о многочисленных схемах лечения для каждого из препаратов. [5] [7]

5-фторурацил (5-FU)

5-FU — это одобренное FDA лекарство для местного применения, которое применяется один-два раза в день в течение нескольких недель. 5-ФУ, аналог пиримидина, действует, блокируя синтез ДНК и нарушая деление клеток, обеспечивая одно из наиболее эффективных средств лечения АК.

Имиквимод (IMQ)

IMQ — это одобренный FDA препарат для лечения АК. IMQ функционирует для усиления иммунного ответа пациента на месте применения лекарства.[5] Обычно он показан на ограниченных участках лица и волосистой части головы в течение нескольких недель.

Диклофенак натрия (DFS)

Гель DFS — это местное нестероидное противовоспалительное средство, одобренное FDA для лечения АК. Схема лечения предполагает применение два раза в день курсом от двух до трех месяцев. Лечение DFS, по-видимому, лучше переносится пациентами по сравнению с 5-FU из-за более легких побочных эффектов на коже. [3] [5]

Ingenol Mebutate (IM)

IM получают из растения Euphorbia peplus и одобрен FDA для лечения AK.Механизм действия включает быструю индукцию гибели клеток кератиноцитов в течение нескольких часов и воспалительный ответ в последующие дни, который является иммуностимулирующим. Преимущество внутримышечного лечения заключается в том, что продолжительность лечения составляет всего пару дней, что значительно короче, чем при применении других лекарственных препаратов местного действия. [3] [5]

Дифференциальная диагностика

Клинические варианты актинических кератозов включают: гиперкератотический АК, атрофический АК, актинический хейлит, пигментный АК, лихеноид АК и кожный рог.[2]

Диагноз АК — это в первую очередь клинический диагноз. Другие поражения кожи, рассматриваемые в дифференциале, включают солнечное лентиго, себорейный кератоз, обыкновенную бородавку, плоскую бородавку, дискоидную красную волчанку и плоскоклеточный рак [1].

Прогноз

Актинические кератозы могут спонтанно регрессировать по каким-то плохо изученным механизмам. Другие АК могут оставаться стабильными или развиваться до инвазивной плоскоклеточной карциномы.[3] Большинство плоскоклеточных карцином развиваются в уже существующих АК или в поле, содержащем АК. [1]

Осложнения

Хотя существует множество вариантов лечения АК, не существует варианта лечения без определенного риска. Лечение актинического кератоза может привести к следующим потенциальным побочным эффектам: боль, воспаление, проблемы с заживлением, изменения пигмента и рубцы. Возможные осложнения также включают рецидив АК или трансформацию в плоскоклеточный рак.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть надлежащим образом осведомлены о важности профилактических стратегий для снижения риска развития и прогрессирования актинического кератоза, включая минимизацию / избегание пребывания на солнце (особенно в часы пик), использование солнцезащитной одежды, шляп с широкими полями и разумное использование солнцезащитного крема для покрытия открытых солнцу участков тела и лица.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Межпрофессиональная команда, обеспечивающая целостный и комплексный подход к лечению актинического кератоза, может помочь достичь наилучших возможных результатов.На сегодняшний день не существует более совершенного или наилучшего подхода к лечению АК. Выбор лечения зависит от симптомов, количества поражений, комплаентности и желаемых результатов. Если количество АК невелико, терапевт может рассмотреть вопрос о лечении, направленном на поражение. Если поражения не поддаются лечению терапевтом, можно рассмотреть возможность консультации дерматолога. Если АК многочисленны или быстро развиваются, а злокачественная трансформация является диагностической возможностью, следует направить к специалистам по раку кожи для оценки и рекомендаций по лечению.

Если несоблюдение режима самостоятельного приема местных лекарств вызывает озабоченность, необходимо пересмотреть сеть социальной поддержки пациента. Консультации с социальным работником и местными медсестрами, которые могут наблюдать за пациентом и при необходимости направлять его к специалистам, могут быть необходимы для оптимизации результатов лечения пациентов. Сотрудничество, совместное принятие решений и общение — ключевые элементы для хорошего результата. Благодаря межпрофессиональному уходу прогноз и исход АК могут быть лучше, если АК выявляются и ведется лечение до того, как они претерпят злокачественную трансформацию в плоскоклеточный рак.[11]

Архитектура микросервисов

в службе Azure Kubernetes (AKS) — Центр архитектуры Azure

В этой эталонной архитектуре показано приложение микросервисов, развернутое в службе Azure Kubernetes (AKS). В нем описана базовая конфигурация AKS, которая может быть отправной точкой для большинства развертываний. Эта статья предполагает базовые знания Kubernetes. В статье основное внимание уделяется инфраструктуре и аспектам DevOps при запуске архитектуры микросервисов на AKS.Инструкции по разработке микросервисов см. В разделе Создание микросервисов в Azure.

Эталонная реализация этой архитектуры доступна на GitHub.

Загрузите файл Visio с этой архитектурой.

Архитектура

Архитектура состоит из следующих компонентов.

Служба Azure Kubernetes (AKS). AKS — это служба Azure, которая развертывает управляемый кластер Kubernetes.

Кластер Kubernetes .AKS отвечает за развертывание кластера Kubernetes и за управление сервером Kubernetes API. Вы управляете только узлами агента.

Виртуальная сеть . По умолчанию AKS создает виртуальную сеть для развертывания узлов агента. Для более сложных сценариев вы можете сначала создать виртуальную сеть, которая позволяет вам контролировать такие вещи, как настройка подсетей, локальное подключение и IP-адресация. Дополнительные сведения см. В разделе Настройка расширенной сети в службе Azure Kubernetes (AKS).

Вход . Входящий трафик раскрывает маршруты HTTP (S) службам внутри кластера. Для получения дополнительной информации см. Раздел API Gateway ниже.

Балансировщик нагрузки Azure . Балансировщик нагрузки Azure создается при развертывании контроллера входящего трафика NGINX. Балансировщик нагрузки направляет интернет-трафик на вход.

Внешние хранилища данных . Микрослужбы обычно не имеют состояния и записывают состояние во внешние хранилища данных, такие как База данных SQL Azure или Cosmos DB.

Azure Active Directory . AKS использует удостоверение Azure Active Directory (Azure AD) для создания и управления другими ресурсами Azure, такими как балансировщики нагрузки Azure. Azure AD также рекомендуется для проверки подлинности пользователей в клиентских приложениях.

Реестр контейнеров Azure . Используйте реестр контейнеров для хранения частных образов Docker, которые развертываются в кластере. AKS может проходить проверку подлинности с помощью реестра контейнеров, используя свое удостоверение Azure AD. Обратите внимание, что AKS не требует реестра контейнеров Azure.Вы можете использовать другие реестры контейнеров, например Docker Hub.

Трубопроводы Azure . Pipelines является частью Azure DevOps Services и выполняет автоматические сборки, тесты и развертывания. Вы также можете использовать сторонние решения CI / CD, такие как Jenkins.

Шлем . Helm — это диспетчер пакетов для Kubernetes — способ объединить объекты Kubernetes в единый блок, который вы можете публиковать, развертывать, версии и обновлять.

Монитор Azure . Azure Monitor собирает и хранит метрики и журналы, включая метрики платформы для служб Azure в решении и телеметрию приложений.Используйте эти данные для мониторинга приложения, настройки предупреждений и информационных панелей, а также для анализа первопричин сбоев. Azure Monitor интегрируется с AKS для сбора метрик с контроллеров, узлов и контейнеров, а также журналов контейнеров и узлов.

Рекомендации по проектированию

Эта эталонная архитектура ориентирована на архитектуры микросервисов, хотя многие из рекомендуемых практик применимы к другим рабочим нагрузкам, работающим на AKS.

Микросервисы

Микросервис — это слабо связанный, независимо развертываемый блок кода.Микросервисы обычно обмениваются данными через четко определенные API и могут быть обнаружены с помощью некоторой формы обнаружения сервисов. Служба всегда должна быть доступна, даже если капсулы перемещаются. Объект Kubernetes Service — это естественный способ моделирования микросервисов в Kubernetes.

API-шлюз

Шлюзы

API — это общий шаблон проектирования микросервисов. Шлюз API находится между внешними клиентами и микросервисами. Он действует как обратный прокси-сервер, перенаправляя запросы от клиентов к микросервисам.Он также может выполнять различные сквозные задачи, такие как аутентификация, завершение SSL и ограничение скорости. Для получения дополнительной информации см.

.

В Kubernetes функциональность шлюза API в основном обрабатывается ресурсом Ingress и контроллером Ingress . Рекомендации описаны в разделе Ingress.

Хранение данных

В архитектуре микросервисов службы не должны совместно использовать хранилище данных. Каждой службе должны принадлежать свои личные данные в отдельном логическом хранилище, чтобы избежать скрытых зависимостей между службами.Причина в том, чтобы избежать непреднамеренного связывания между сервисами, которое может произойти, когда сервисы используют одни и те же базовые схемы данных. Кроме того, когда службы управляют своими собственными хранилищами данных, они могут использовать правильное хранилище данных для своих конкретных требований. Дополнительные сведения см. В разделе «Проектирование микросервисов: сведения о данных».

Избегайте хранения постоянных данных в локальном хранилище кластера, потому что это связывает данные с узлом. Вместо

  • Используйте внешнюю службу, такую ​​как База данных SQL Azure или Cosmos DB, или

  • Подключите постоянный том с помощью дисков Azure или файлов Azure.Используйте файлы Azure, если один и тот же том должен использоваться несколькими модулями.

Сервисный объект

Объект Kubernetes Service предоставляет набор возможностей, которые соответствуют требованиям микросервисов для обнаружения сервисов:

  • IP-адрес. Объект Service предоставляет статический внутренний IP-адрес для группы модулей (ReplicaSet). По мере создания или перемещения модулей служба всегда доступна по этому внутреннему IP-адресу.

  • Балансировка нагрузки. Трафик, отправляемый на IP-адрес службы, балансируется по нагрузке на модули.

  • Обнаружение службы. Службы назначают внутренние записи DNS службой Kubernetes DNS. Это означает, что шлюз API может вызывать серверную службу, используя DNS-имя. Тот же механизм может использоваться для связи между сервисами. Записи DNS организованы по пространству имен, поэтому, если ваши пространства имен соответствуют ограниченным контекстам, тогда имя DNS для службы будет естественно отображаться на домен приложения.

На следующей диаграмме показана концептуальная связь между службами и модулями. Фактическое сопоставление с IP-адресами и портами конечных точек выполняется kube-proxy, сетевым прокси Kubernetes.

Вход

В Kubernetes контроллер Ingress может реализовывать шаблон шлюза API. В этом случае Ingress и Ingress-контроллер работают вместе, чтобы обеспечить следующие функции:

  • Маршрутизация клиентских запросов к нужным серверным службам.Это обеспечивает единую конечную точку для клиентов и помогает отделить клиентов от служб.

  • Объедините несколько запросов в один запрос, чтобы уменьшить болтовню между клиентом и серверной частью.

  • Функции разгрузки из внутренних служб, такие как завершение SSL, проверка подлинности, ограничения IP или ограничение скорости клиента (регулирование).

Ingress извлекает параметры конфигурации для прокси-сервера. Вам также понадобится контроллер Ingress, который обеспечивает базовую реализацию Ingress.Среди прочего существуют контроллеры Ingress для Nginx, HAProxy, Traefik и Azure Application Gateway.

Ресурс Ingress может выполняться разными технологиями. Для совместной работы их необходимо развернуть в качестве контроллера Ingress внутри кластера. Он работает как граничный маршрутизатор или обратный прокси. Обратный прокси-сервер является потенциальным узким местом или единой точкой отказа, поэтому всегда развертывайте как минимум две реплики для обеспечения высокой доступности.

Часто для настройки прокси-сервера требуются сложные файлы, которые может быть сложно настроить, если вы не являетесь экспертом.Итак, контроллер Ingress представляет собой красивую абстракцию. Контроллер Ingress также имеет доступ к Kubernetes API, поэтому он может принимать разумные решения о маршрутизации и балансировке нагрузки. Например, контроллер входящего трафика Nginx обходит сетевой прокси-сервер kube-proxy.

С другой стороны, если вам нужен полный контроль над настройками, вы можете обойти эту абстракцию и настроить прокси-сервер вручную. Дополнительные сведения см. В разделе Развертывание Nginx или HAProxy в Kubernetes.

Для AKS также можно использовать шлюз приложений Azure с помощью контроллера входящего трафика шлюза приложений.Этот параметр требует, чтобы при настройке кластера AKS была включена сеть CNI, поскольку шлюз приложений развертывается в подсети виртуальной сети AKS.
Шлюз приложений Azure может выполнять маршрутизацию уровня 7 и завершение SSL. Он также имеет встроенную поддержку брандмауэра веб-приложений (WAF).

Для получения информации о службах балансировки нагрузки в Azure см. Обзор вариантов балансировки нагрузки в Azure.

TLS / SSL шифрование

В обычных реализациях контроллер Ingress используется для завершения SSL.Итак, в рамках развертывания контроллера Ingress необходимо создать сертификат TLS. Используйте самозаверяющие сертификаты только для целей разработки / тестирования. Для получения дополнительной информации см.
Создайте контроллер входящего трафика HTTPS и используйте свои собственные сертификаты TLS в службе Azure Kubernetes (AKS).

Для производственных рабочих нагрузок получите подписанные сертификаты от доверенных центров сертификации (CA). Дополнительные сведения о создании и настройке сертификатов Let’s Encrypt см. В разделе Создание контроллера входящего трафика со статическим общедоступным IP-адресом в службе Azure Kubernetes (AKS).

Вам также может потребоваться ротация сертификатов в соответствии с политиками организации. Дополнительные сведения см. В разделе «Ротация сертификатов в службе Azure Kubernetes» (AKS).

Пространства имен

Используйте пространства имен для организации служб в кластере. Каждый объект в кластере Kubernetes принадлежит пространству имен. По умолчанию, когда вы создаете новый объект, он попадает в пространство имен по умолчанию . Но рекомендуется создавать более описательные пространства имен, чтобы помочь организовать ресурсы в кластере.

Во-первых, пространства имен помогают предотвратить конфликты имен. Когда несколько команд развертывают микросервисы в одном кластере, возможно, с сотнями микросервисов, становится трудно управлять, если все они входят в одно пространство имен. Кроме того, пространства имен позволяют:

  • Примените ограничения ресурсов к пространству имен, чтобы общий набор модулей, назначенных этому пространству имен, не мог превышать квоту ресурсов пространства имен.

  • Применяйте политики на уровне пространства имен, включая RBAC и политики безопасности.

Для архитектуры микросервисов, учитывая организацию микросервисов в ограниченных контекстах и ​​создание пространств имен для каждого ограниченного контекста. Например, все микросервисы, связанные с ограниченным контекстом «Выполнение заказа», могут входить в одно и то же пространство имен. В качестве альтернативы создайте пространство имен для каждой группы разработчиков.

Поместите служебные службы в отдельное пространство имен. Например, вы можете развернуть Elasticsearch или Prometheus для мониторинга кластера или Tiller для Helm.

Автомасштабирование

Kubernetes поддерживает горизонтальное масштабирование на двух уровнях:

  • Масштабируйте количество модулей, выделенных для развертывания.
  • Масштабируйте узлы в кластере, чтобы увеличить общие вычислительные ресурсы, доступные кластеру.

Хотя модули и узлы можно масштабировать вручную, мы рекомендуем использовать автоматическое масштабирование, чтобы свести к минимуму вероятность нехватки ресурсов для служб при высокой нагрузке. Стратегия автомасштабирования должна учитывать как модули, так и узлы.Если вы просто масштабируете поды, в конечном итоге вы достигнете пределов ресурсов узлов.

Автомасштабирование пода

Horizontal Pod Autoscaler (HPA) масштабирует модули на основе наблюдаемых показателей ЦП, памяти или настраиваемых показателей. Чтобы настроить горизонтальное масштабирование модуля, вы указываете целевую метрику (например, 70% ЦП), а также минимальное и максимальное количество реплик. Вам следует провести нагрузочное тестирование своих сервисов, чтобы получить эти числа.

Побочным эффектом автомасштабирования является то, что поды могут создаваться или удаляться чаще, поскольку происходят события масштабирования и масштабирования.Чтобы смягчить последствия этого:

  • Используйте зонды готовности, чтобы Kubernetes знал, когда новый модуль готов принять трафик.
  • Используйте бюджеты отключения модулей, чтобы ограничить количество модулей, которые могут быть исключены из службы за раз.

Автомасштабирование кластера

Автомасштабирование кластера масштабирует количество узлов. Если поды не могут быть запланированы из-за ограничений ресурсов, автоматическое масштабирование кластера предоставит больше узлов.

В то время как HPA проверяет фактические потребляемые ресурсы или другие показатели запущенных модулей, автоматическое масштабирование кластера подготавливает узлы для модулей, которые еще не запланированы.Поэтому он проверяет запрошенные ресурсы, как указано в спецификации модуля Kubernetes для развертывания. Используйте нагрузочное тестирование для точной настройки этих значений.

Вы не можете изменить размер виртуальной машины после создания кластера, поэтому вам следует выполнить некоторое начальное планирование емкости, чтобы выбрать подходящий размер виртуальной машины для узлов агента при создании кластера.

Датчики здоровья

Kubernetes определяет два типа проверки работоспособности, которую может предоставить модуль:

Размышляя о пробах, полезно вспомнить, как работает сервис в Kubernetes.У службы есть селектор меток, который соответствует набору (от нуля или более) модулей. Kubernetes распределяет трафик между модулями, соответствующими селектору. Только успешно запущенные и работоспособные поды получают трафик. В случае сбоя контейнера Kubernetes завершает работу модуля и планирует замену.

Иногда модуль может быть не готов к приему трафика, даже если модуль запущен успешно. Например, могут быть задачи инициализации, когда приложение, работающее в контейнере, загружает вещи в память или считывает данные конфигурации.Чтобы указать, что модуль исправен, но не готов к приему трафика, определите проверку готовности.

Зонды

Liveness предназначены для случаев, когда модуль все еще работает, но является неисправным и должен быть переработан. Например, предположим, что контейнер обслуживает HTTP-запросы, но по какой-то причине зависает. Контейнер не аварийно завершает работу, но он перестал обслуживать запросы. Если вы определите проверку доступности HTTP, она перестанет отвечать и сообщит Kubernetes о перезапуске модуля.

Вот некоторые соображения при разработке зондов:

  • Если ваш код имеет длительное время запуска, существует опасность, что зонд живучести сообщит об ошибке до завершения запуска.Чтобы предотвратить это, используйте настройку initialDelaySeconds, которая задерживает запуск зонда.

  • Зонд живучести не помогает, если перезапуск модуля не вернет его в работоспособное состояние. Вы можете использовать зонд живучести для смягчения последствий утечек памяти или неожиданных взаимоблокировок, но нет смысла перезапускать модуль, который немедленно снова выйдет из строя.

  • Иногда зонды готовности используются для проверки зависимых служб. Например, если модуль зависит от базы данных, зонд может проверить соединение с базой данных.Однако такой подход может создать неожиданные проблемы. По какой-то причине внешняя служба может быть временно недоступна. Это приведет к сбою проверки готовности для всех модулей в вашей службе, в результате чего все они будут удалены из балансировки нагрузки и, таким образом, создадут каскадные сбои в восходящем направлении. Лучшим подходом является реализация обработки повторов в вашей службе, чтобы ваша служба могла правильно восстанавливаться после временных сбоев.

Ограничения ресурсов

Конфликт за ресурсы может повлиять на доступность службы.Определите ограничения ресурсов для контейнеров, чтобы один контейнер не мог перегружать ресурсы кластера (память и ЦП). Для неконтейнерных ресурсов, таких как потоки или сетевые соединения, рассмотрите возможность использования шаблона Bulkhead для изоляции ресурсов.

Используйте квоты ресурсов, чтобы ограничить общий объем ресурсов, разрешенных для пространства имен. Таким образом, клиентская часть не может лишить серверные службы ресурсов и наоборот.

Управление доступом на основе ролей (RBAC)

Kubernetes и Azure имеют механизмы для управления доступом на основе ролей (RBAC):

  • Azure RBAC контролирует доступ к ресурсам в Azure, включая возможность создания новых ресурсов Azure.Разрешения могут быть назначены пользователям, группам или участникам службы. (Субъект-служба — это идентификатор безопасности, используемый приложениями.)

  • Kubernetes RBAC контролирует разрешения для Kubernetes API. Например, создание модулей и их список — это действия, которые могут быть авторизованы (или запрещены) пользователю через Kubernetes RBAC. Чтобы назначить разрешения Kubernetes пользователям, вы создаете ролей и привязок ролей :

    • Роль — это набор разрешений, которые применяются в пространстве имен.Разрешения определяются как команды (получить, обновить, создать, удалить) для ресурсов (подов, развертываний и т. Д.).

    • RoleBinding назначает роль пользователей или групп.

    • Существует также объект ClusterRole, который похож на роль, но применяется ко всему кластеру во всех пространствах имен. Чтобы назначить пользователей или группы для ClusterRole, создайте ClusterRoleBinding.

AKS объединяет эти два механизма RBAC. Когда вы создаете кластер AKS, вы можете настроить его для использования Azure AD для аутентификации пользователей.Дополнительные сведения о том, как это настроить, см. В разделе «Интеграция Azure Active Directory со службой Azure Kubernetes».

После настройки пользователь, который хочет получить доступ к Kubernetes API (например, через kubectl), должен войти в систему, используя свои учетные данные Azure AD.

По умолчанию пользователь Azure AD не имеет доступа к кластеру. Чтобы предоставить доступ, администратор кластера создает привязки ролей, которые относятся к пользователям или группам Azure AD. Если у пользователя нет разрешений на определенную операцию, она завершится ошибкой.

Если у пользователей нет доступа по умолчанию, как администратор кластера имеет право создавать привязки ролей в первую очередь? Кластер AKS фактически имеет два типа учетных данных для вызова сервера API Kubernetes: пользователь кластера и администратор кластера. Учетные данные администратора кластера предоставляют полный доступ к кластеру. Команда Azure CLI az aks get-credentials --admin загружает учетные данные администратора кластера и сохраняет их в файле kubeconfig. Администратор кластера может использовать этот kubeconfig для создания ролей и привязок ролей.

Поскольку учетные данные администратора кластера очень мощные, используйте Azure RBAC для ограничения доступа к ним:

  • «Роль администратора кластера службы Azure Kubernetes» имеет разрешение на загрузку учетных данных администратора кластера. Эту роль следует назначать только администраторам кластера.

  • «Роль пользователя кластера службы Azure Kubernetes» имеет разрешение на загрузку учетных данных пользователя кластера. Эта роль может быть назначена пользователям без прав администратора. Эта роль не дает никаких конкретных разрешений на ресурсы Kubernetes внутри кластера — она ​​просто позволяет пользователю подключаться к серверу API.

При определении политик RBAC (как Kubernetes, так и Azure) подумайте о ролях в вашей организации:

  • Кто может создать или удалить кластер AKS и загрузить учетные данные администратора?
  • Кто может администрировать кластер?
  • Кто может создавать или обновлять ресурсы в пространстве имен?

Рекомендуется ограничивать права Kubernetes RBAC пространством имен, используя роли и привязки ролей, а не привязки ClusterRoles и ClusterRoleBindings.

Наконец, возникает вопрос, какие разрешения должен иметь кластер AKS для создания ресурсов Azure и управления ими, таких как балансировщики нагрузки, сеть или хранилище. Для аутентификации с помощью API-интерфейсов Azure кластер использует субъект-службу Azure AD. Если вы не укажете субъект-службу при создании кластера, он будет создан автоматически. Однако рекомендуется сначала создать субъект-службу и назначить ему минимальные разрешения RBAC. Дополнительные сведения см. В разделе Субъекты служб со службой Azure Kubernetes.

Управление секретами и учетные данные приложений

Приложениям и службам часто требуются учетные данные, которые позволяют им подключаться к внешним службам, таким как хранилище Azure или база данных SQL. Задача состоит в том, чтобы сохранить эти учетные данные в безопасности и не допустить их утечки.

Для ресурсов Azure одним из вариантов является использование управляемых удостоверений. Идея управляемого удостоверения заключается в том, что приложение или служба имеет удостоверение, хранящееся в Azure AD, и использует это удостоверение для проверки подлинности в службе Azure.Для приложения или службы в Azure AD создан субъект-служба, который выполняет проверку подлинности с помощью токенов OAuth 2.0. Выполняющийся процесс вызывает адрес localhost, чтобы получить токен. Таким образом, вам не нужно хранить какие-либо пароли или строки подключения. Вы можете использовать управляемые удостоверения в AKS, назначая удостоверения отдельным модулям с помощью проекта aad-pod-identity.

В настоящее время не все службы Azure поддерживают аутентификацию с использованием управляемых удостоверений. Список см. В разделе Службы Azure, поддерживающие проверку подлинности Azure AD.

Даже с управляемыми удостоверениями вам, вероятно, потребуется хранить некоторые учетные данные или другие секреты приложений, будь то для служб Azure, которые не поддерживают управляемые удостоверения, сторонних служб, ключей API и т. Д. Вот несколько вариантов безопасного хранения секретов:

  • Хранилище ключей Azure. В AKS вы можете подключить один или несколько секретов из Key Vault как том. Том читает секреты из Key Vault. Затем модуль может читать секреты, как обычный том.Дополнительные сведения см. В проекте secret-store-csi-driver-provider-azure на GitHub.

    Модуль аутентифицируется либо с помощью идентификатора модуля (описанного выше), либо с помощью субъекта-службы Azure AD вместе с секретом клиента. Рекомендуется использовать идентификаторы модуля, поскольку в этом случае секрет клиента не требуется.

  • HashiCorp Vault. Приложения Kubernetes могут проходить аутентификацию в HashiCorp Vault с использованием управляемых удостоверений Azure AD. Посмотрите, как HashiCorp Vault говорит с Azure Active Directory.Вы можете развернуть Vault в Kubernetes, рассмотрите возможность запуска его в отдельном выделенном кластере из кластера приложений.

  • Секреты Kubernetes. Другой вариант — просто использовать секреты Kubernetes. Этот вариант проще всего настроить, но он имеет некоторые проблемы. Секреты хранятся в etcd, который представляет собой распределенное хранилище значений ключей. AKS шифрует etcd в состоянии покоя. Microsoft управляет ключами шифрования.

Использование такой системы, как HashiCorp Vault или Azure Key Vault, дает несколько преимуществ, например:

  • Централизованное управление секретами.
  • Обеспечение шифрования всех секретов при хранении.
  • Централизованное управление ключами.
  • Контроль доступа к секретам.
  • Аудит

Безопасность контейнера и оркестратора

Это рекомендуемые методы защиты ваших капсул и контейнеров:

  • Мониторинг угроз — Мониторинг угроз с помощью Защитника Azure для реестров контейнеров и Защитника Azure для Kubernetes (или сторонних возможностей).Если вы размещаете контейнеры на виртуальной машине, используйте Защитник Azure для серверов или сторонние возможности.
    Кроме того, вы можете интегрировать журналы из решения мониторинга контейнеров в Azure Monitor в Azure Sentinel или существующий SIEM

    .

  • Мониторинг уязвимостей — Непрерывный мониторинг образов и запущенных контейнеров на предмет известных уязвимостей с помощью Центра безопасности Azure или стороннего решения, доступного через Azure Marketplace.

  • Автоматизация исправления образа с помощью задач ACR, функции реестра контейнеров Azure.Образ контейнера состоит из слоев. Базовые уровни включают образ ОС и образы инфраструктуры приложения, такие как ASP.NET Core или Node.js. Базовые образы обычно создаются разработчиками приложений на начальном этапе разработки и поддерживаются другими разработчиками проекта. Когда эти образы исправляются в апстриме, важно обновлять, тестировать и повторно развертывать свои собственные образы, чтобы не оставить никаких известных уязвимостей безопасности. Задачи ACR могут помочь автоматизировать этот процесс.

  • Храните образы в доверенном частном реестре , таком как реестр контейнеров Azure или доверенный реестр Docker.Используйте веб-перехватчик проверки допуска в Kubernetes, чтобы модули могли извлекать изображения только из надежного реестра.

  • Применить принцип наименьших привилегий

    • Не запускать контейнеры в привилегированном режиме. Привилегированный режим предоставляет контейнерный доступ ко всем устройствам на хосте.
    • По возможности избегайте запуска процессов с правами root внутри контейнеров. Контейнеры не обеспечивают полной изоляции с точки зрения безопасности, поэтому лучше запускать процесс контейнера от имени непривилегированного пользователя.

Рекомендации по DevOps

Эта эталонная архитектура предоставляет шаблон Azure Resource Manager для подготовки облачных ресурсов и их зависимостей. С помощью шаблонов Azure Resource Manager вы можете использовать Azure DevOps Services для подготовки различных сред за считанные минуты, например, для репликации производственных сценариев. Это позволяет сэкономить средства и предоставлять среду нагрузочного тестирования только при необходимости.

Рассмотрите возможность соблюдения критериев изоляции рабочей нагрузки для структурирования шаблона ARM, рабочая нагрузка обычно определяется как произвольная единица функциональности; Например, у вас может быть отдельный шаблон для кластера, а затем другой для зависимых сервисов.Изоляция рабочей нагрузки позволяет DevOps выполнять непрерывную интеграцию и непрерывную доставку (CI / CD), поскольку каждая рабочая нагрузка связана и управляется соответствующей группой DevOps.

Рекомендации по развертыванию (CI / CD)

Вот некоторые цели надежного процесса CI / CD для архитектуры микросервисов:

  • Каждая команда может создавать и развертывать принадлежащие ей службы независимо, не затрагивая и не нарушая работу других команд.
  • Перед развертыванием новой версии службы в производственной среде она развертывается в средах разработки, тестирования и контроля качества для проверки.Контроль качества обеспечивается на каждом этапе.
  • Новая версия службы может быть развернута одновременно с предыдущей версией.
  • Имеются достаточные политики контроля доступа.
  • Для контейнерных рабочих нагрузок вы можете доверять образам контейнеров, развернутым в производственной среде.

Чтобы узнать больше о проблемах, см. CI / CD для микросервисных архитектур.

Конкретные рекомендации и передовой опыт см. В разделе CI / CD для микросервисов в Kubernetes.

Оценка стоимости

Используйте калькулятор цен Azure для оценки затрат. Другие соображения описаны в разделе «Стоимость» в Microsoft Azure Well-Architected Framework.

Вот некоторые моменты, которые следует учитывать для некоторых служб, используемых в этой архитектуре.

Служба Azure Kubernetes (AKS)

Нет никаких затрат, связанных с AKS при развертывании, управлении и эксплуатации кластера Kubernetes. Вы платите только за экземпляры виртуальных машин, хранилище и сетевые ресурсы, потребляемые вашим кластером Kubernetes.

Чтобы оценить стоимость необходимых ресурсов, воспользуйтесь калькулятором контейнерных услуг.

Балансировщик нагрузки Azure

Плата взимается только за количество настроенных правил балансировки нагрузки и исходящего трафика. Правила NAT для входящего трафика бесплатны. Если правила не настроены, почасовая оплата за Standard Load Balancer не взимается.

Дополнительные сведения см. В разделе «Цены на балансировщик нагрузки Azure».

Службы Azure DevOps

В этой эталонной архитектуре используется только Azure Pipelines.Azure предлагает Azure Pipeline как отдельную службу. Вам разрешено бесплатное задание, размещенное на сервере Microsoft, с 1800 минутами в месяц для CI / CD и 1 самостоятельное задание с неограниченным количеством минут в месяц, за дополнительные задания взимается дополнительная плата. Дополнительные сведения см. В разделе Цены на службы Azure DevOps.

Лазурный монитор

Для Azure Monitor Log Analytics с вас взимается плата за прием и хранение данных. Дополнительные сведения см. В разделе Цены на Azure Monitor.

Разверните решение

Чтобы развернуть эталонную реализацию для этой архитектуры, выполните действия, описанные в репозитории GitHub.

Следующие шаги

Манхэттенский прокурор США объявляет о судебном разбирательстве по делу о гражданском мошенничестве в размере 370 миллионов долларов против Novartis Pharmaceuticals по схеме отката, включающей дорогостоящие рецептурные лекарства, а также о конфискации доходов по этой схеме на сумму 20 миллионов долларов | USAO-SDNY

Прит Бхарара, прокурор США в Южном округе Нью-Йорка, Диего Родригес, заместитель начальника Нью-Йоркского офиса Федерального бюро расследований («ФБР») Грегори Э.Демске, главный советник генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США («HHS-OIG»), и Скотт Дж. Лэмперт, специальный агент, отвечающий за региональное отделение HHS-OIG в Нью-Йорке, объявили о выплате компенсации в размере 390 миллионов долларов США. NOVARTIS Pharmaceuticals Corp. («NOVARTIS») в гражданском иске о мошенничестве, основанном на утверждениях о том, что NOVARTIS давала откаты специализированным аптекам в обмен на рекомендацию двух своих препаратов, Exjade и Myfortic. Мировое соглашение разрешает претензии в соответствии с Федеральным законом о ложных исках, 31 U.S.C. § 3729 et seq. , а также многочисленные государственные ложные претензии. Мировое соглашение также предусматривает урегулирование претензий к NOVARTIS в соответствии с федеральным законом о конфискации имущества, 18 U.S.C. § 981 и последующие . Это третье мировое соглашение в этом судебном процессе: в январе 2014 г. и апреле 2015 г. две специализированные аптеки, Bioscrip, Inc. («Bioscrip») и Accredo Health Group («Accredo»), согласились выплатить в общей сложности 75 миллионов долларов США для урегулирования федерального и предъявляют к ним претензии на основании тех же обвинений.Вместе с сегодняшним урегулированием федеральное правительство и правительства штатов взыскивают в общей сложности 465 миллионов долларов на основании обвинений в откатах в этом судебном иске.

В апреле 2013 года правительство впервые вмешалось в отношении NOVARTIS в этом иске, который первоначально был подан осведомителем, и заявило, что NOVARTIS нарушила Закон о ложных исках и Закон о запрете отдачи, 42 U.S.C. § 1370a-7b, давая откаты специализированным аптекам в обмен на рекомендацию Exjade, препарата для хелатирования железа, и Myfortic, препарата против отторжения для реципиентов трансплантата почки.Что касается Exjade, правительство утверждало, что NOVARTIS давала «откаты» в виде направлений пациентов и скидок компаниям Bioscrip и Accredo, чтобы побудить эти аптеки рекомендовать запасные части Exjade. В частности, правительство заявило, что для увеличения продаж Exjade компания Novartis стимулировала и оказывала давление на аптеки, чтобы они подчеркивали преимущества Exjade для пациентов, при этом недооценивая серьезные, потенциально опасные для жизни побочные эффекты препарата. Что касается Myfortic, правительство утверждало, что NOVARTIS давала скидки специализированным аптекам, чтобы побудить аптеки рекомендовать врачам переводить пациентов на Myfortic с препаратов конкурентов.

Сегодня окружной судья США Коллин МакМахон утвердила соглашение о разрешении претензий правительства к NOVARTIS. В соответствии с этим соглашением NOVARTIS соглашается выплатить (i ) 37000000 долларов США для урегулирования претензий по закону о ложных претензиях на федеральном уровне и уровне штата ( ii ) и утратить 20 млн долларов США в качестве поступлений от схемы согласно федеральному закону о конфискации имущества, ( iii ) сделать подробные признания относительно своих отношений со специализированными аптеками и ( iv ) внести поправки в свое соглашение о корпоративной этике с HHS-OIG, чтобы подвергнуть отношения NOVARTIS со специализированными аптеками независимую проверку и продлить срок действия этого соглашения на пять лет.Из 370 миллионов долларов 286 870 245,98 долларов будут выплачены правительству, а 83 129 754,02 доллара будут выплачены штатам-поселениям.

Манхэттен, прокурор США Прит Бхарара сказал: «Это третье существенное соглашение в связи со схемой Novartis, использующей откаты для мобилизации независимости поставщиков медицинских услуг. Закон о борьбе с откатами был принят, чтобы гарантировать, что медицинское лечение и консультации, которые получают пациенты, а также оплачиваются федеральными программами, не связаны с налетом корпоративных откатов.Но в случае с Novartis дело обстояло иначе. Novartis дал откат, чтобы повлиять на специализированные аптеки, чтобы они давали пациентам односторонний совет по поводу Exjade, не раскрывая серьезных побочных эффектов препарата, и рекомендовали переключить пациентов, которые принимали другие лекарства, на Myfortic. Novartis превратила аптеки, которые должны были быть незаинтересованными поставщиками медицинских услуг, в предвзятых продавцов для производителя лекарств. Производители лекарств и их отношения с поставщиками медицинских услуг — будь то врачи, фармацевты или медсестры — должны соответствовать Закону о борьбе с отдачей.Если они этого не сделают, мы задействуем все соответствующие инструменты правоохранительных органов, чтобы гарантировать, что они это сделают ».

Заместитель исполняющего обязанности директора ФБР Диего Родригес сказал: «В ходе нашего расследования с Управлением здравоохранения и социальных служб было установлено, что Novartis стимулирует аптеки продавать определенные лекарства пациентам. Сегодняшнее соглашение с Novartis должно послужить предупреждением для компаний, которые предпочитают вести свой бизнес, используя откаты, а не честность — эти компании будут платить больше в долгосрочной перспективе.Врачи должны консультировать пациентов на основании медицинских фактов, а не на основании знаков доллара в аптеках. ФБР стремится работать с нашими федеральными партнерами, чтобы защитить наших граждан от мошенничества и гарантировать, что каждый получит качественную медицинскую помощь, в которой он нуждается ».

Главный юрисконсульт HHS-OIG Грегори Э. Демске сказал: «Для пациентов, принимающих лекарства на долгосрочной основе, очень важна достоверная информация, и деньги не должны искажать советы, которые пациенты получают по поводу лекарств с серьезными побочными эффектами.OIG продолжит расследование договоренностей об откатах между производителями фармацевтической продукции и специализированными аптеками ».

Ответственный специальный агент HHS-OIG Скотт Дж. Лэмперт сказал: «Откаты Novartis и другие агрессивные методы продаж, о которых говорилось в данном случае, угрожали беспристрастности принятия медицинских решений и финансовой безупречности Medicare и Medicaid. Наше агентство продолжит расследование компаний, которые переступают черту, чтобы максимизировать свою долю рынка за счет федеральных программ здравоохранения.”

Как утверждали власти Российской Федерации, доказательства, обнаруженные в судебном процессе, показывают, что направления пациентов Exjade были очень ценными для аптек и что, когда в 2005 году компания запустила Exjade, NOVARTIS создала «закрытую дистрибьюторскую сеть», в которую вошли всего три специализированных аптеки: BioScrip, Accredo и США. Биосервисы. Это дало NOVARTIS возможность контролировать, сколько пациентов Exjade будут размещены в аптеках.

Правительство также заявило, что данные показывают, что начиная с начала 2007 года продажи NOVARTIS были намного ниже внутренних целевых показателей из-за низкого уровня пополнения, в значительной степени из-за побочных эффектов, которые были более частыми и более серьезными, чем ожидалось изначально.Чтобы увеличить количество заправок Exjade и достичь своих целей по продажам, NOVARTIS усилила свой контроль над направлениями пациентов, чтобы оказать давление на BioScrip, Accredo и US Bioservices, чтобы нанять или назначить медсестер для вызова пациентов Exjade и, под предлогом обучения или клинического консультирования, побуждать пациентов делать заказы больше заправок.

Более конкретно, как утверждали власти Российской Федерации, NOVARTIS знала, что, когда аптеки звонили пациентам, они подчеркивали преимущества приема Exjade — например, говоря пациентам, что отказ от Exjade может вызвать повреждение их органов или привести к бесплодию — при этом занижая серьезные, потенциально опасные для жизни риски, связанные с приемом Exjade, например, если не упомянуть о потенциальных побочных эффектах, таких как почечная и печеночная недостаточность.Более того, NOVARTIS поощрял аптеки продвигать заправки Exjade таким образом, даже несмотря на то, что FDA охарактеризовало утверждения о Exjade, предотвращающем повреждение органов, как «необоснованные».

Кроме того, Правительство утверждало, что для стимулирования аптек к активизации их усилий по продвижению заправок Exjade, NOVARTIS разработала схему, в соответствии с которой она распределяла больше направлений пациентов и предоставляла более высокие скидки аптекам, которые получали более высокие ставки пополнения. Действительно, NOVARTIS продолжила эту схему, которая действовала с 2008 по 2012 год, даже несмотря на то, что она знала, что эта схема связана с риском нарушения Закона о борьбе с отдачей.

Наконец, в отношении Myfortic, представленные правительством доказательства показывают, что NOVARTIS предлагала выгодные скидки пяти специализированным аптекам в обмен на обещание аптек рекомендовать врачам переводить пациентов на Myfortic с препаратов конкурентов. Например, в июле 2011 года NOVARTIS предложила скидки специализированной аптеке в Миссисипи после того, как владелец аптеки согласился «написать письмо» врачам »с рекомендацией о переводе [] пациентов в Myfortic.”

В рамках мирового соглашения NOVARTIS сделала подробные фактические признания о своих отношениях и взаимодействии со специализированными аптеками в связи с распространением Exjade и Myfortic и взяла на себя ответственность за эти допущения (те допущения, которые являются частью условий урегулирования, утвержденных Судом, прилагаются в качестве дополнения).

* * *

Обвинения в мошенничестве, изложенные в жалобе, впервые были доведены до сведения федеральных правоохранительных органов Дэвидом Кестером, информатором, который подал иск в соответствии с Законом о ложных исках.Закон о ложных исках разрешает правительству взыскать до трех раз большую сумму ущерба, понесенного Соединенными Штатами, плюс гражданские штрафы в размере от 5 500 до 11 000 долларов за нарушение. Частные лица, которым известно о мошенничестве, совершенном против правительства, могут подать иск от имени правительства и участвовать в любом возмещении. Затем Соединенные Штаты могут вмешаться и подать собственный иск о тройном ущербе и штрафах, как они это сделали в этом случае.

Г-н Бхарара похвалил следственную работу ФБР, HHS-OIG и подразделений по борьбе с мошенничеством Medicaid в Нью-Йорке, Вашингтоне, Калифорнии и Огайо.Он также поблагодарил Отдел судебных разбирательств гражданского отдела Министерства юстиции США в Вашингтоне, округ Колумбия, включая Лори Оберембт, и Офис советника генерального инспектора HHS, включая Мэри Риордан и Гиту Кавети, за их критическую помощь в этом деле. .

Дело находится в ведении отдела гражданского мошенничества Управления. Г-н Бхарара основал Отдел по борьбе с гражданским мошенничеством в марте 2010 года, чтобы привлечь больше внимания и привлечь дополнительные ресурсы к борьбе со здравоохранением и другими видами мошенничества.Помощники прокурора США Ли Ю, Ребекка К. Мартин, Дэвид Дж. Кеннеди, Джеффри К. Пауэлл и Питер Аронофф ведут дело, а помощник прокурора США Александр Дж. Уилсон из отдела по борьбе с отмыванием денег и конфискации активов отвечает за аспекты конфискации дела.

Область Залива для лечения астигматизма | Д-р Марк Мандель, MD

Также обслуживает Сан-Хосе, Хейворд, Кастро-Вэлли и Конкорд

Процедура

Астигматизм присутствует, когда роговица круче в одном меридиане, чем в противоположном меридиане 90 °, таким образом, она больше похожа на футбольный мяч, чем на баскетбольный мяч.Обычно это происходит «естественным образом», но может быть результатом предшествующей операции, такой как LASIK, EPI-LASEK, PRK, LASIK, RK или хирургии катаракты.

Астигматическая кератотомия (АК) — это хирургическая коррекция астигматизма с использованием прецизионного алмазного скальпеля или лазера для выполнения крошечных, тонких и глубоких разрезов роговицы. Эти разрезы расслабляют роговицу в более крутом меридиане, что приводит к уменьшению астигматизма.

Астигматическая кератотомия проводится с конца 1970-х годов, и ее эффекты хорошо изучены.С 1983 года доктор Мандель провел тысячи операций по АКБ. Успешность операции довольно высока, а серьезные осложнения редки. Побочные эффекты также незначительны.

Чем меньше степень астигматизма, тем точнее процедура (это также относится к коррекции астигматизма с помощью лазера). При диоптрии ниже 1,50 вероятность успеха (острота зрения без коррекции 20/40 или выше) составляет более 95%, а более сложные процедуры требуются менее чем в 10% случаев. При диоптрии более 2,50 вероятность успеха начинает снижаться, она составляет около 50%, а потребность в улучшении увеличивается примерно до 50%.

Процедура занимает менее пяти минут, безболезненна (местные обезболивающие очень эффективны), а послеоперационный дискомфорт обычно минимален. Большинство пациентов описывают ощущение «инородного тела» в течение одного-двух дней. Очень немногие люди испытывают значительную боль. Восстановление зрения происходит в течение недели и обычно остается довольно стабильным с незначительным регрессом или без него.

Побочные эффекты астигматической кератотомии (АК)

Побочные эффекты встречаются нечасто и могут включать легкие колебания зрения; некоторая яркость и светочувствительность, легкое помутнение или «призрачные изображения» и повторяющиеся эрозии (когда на роговице появляются крошечные повторяющиеся поверхностные разрывы, вызывающие дискомфорт в течение одного-двух дней).

Микроперфорация роговицы внутрь глаза происходит примерно в 2% случаев и редко вызывает какие-либо проблемы. Обычно единственное необходимое лечение — это капли с антибиотиком в течение четырех-пяти дней и отсутствие втирания глаз в течение двух недель. Иногда, если происходит перфорация, для лечения перфорации требуются контактные линзы или швы.

Инфекции, значительная чрезмерная коррекция или недостаточная коррекция, потеря корректируемого зрения, нерегулярный астигматизм, значительные рубцы роговицы и макроперфорация роговицы, требующая наложения шва для закрытия разреза, — все это довольно редко.Чрезвычайно редко встречается перфорация, в результате которой в глаз попадают бактерии, вызывающие серьезную, потенциально слепящую внутреннюю инфекцию глаза.

Запишитесь на консультацию сегодня

Если вы страдаете астигматизмом, важно знать, что существуют современные методы лечения, которые помогут исправить ваше зрение. Доктор Марк Р. Мандель и команда Ophthalmic Medical Associates, Inc. являются опытными поставщиками астигматической кератотомии. Чтобы запланировать консультацию или узнать, можете ли вы быть кандидатом, свяжитесь с практикой в ​​одном из наших четырех удобных мест в Хейворде, Сан-Хосе, Кастро-Вэлли и Конкорде, Калифорния.

фармацевтических компаний могут оплатить дорожные расходы некоторых пациентов, согласно мнению

блог

25 февраля 2020 г.

В ограниченных случаях производители лекарств могут быть в состоянии помочь оплатить «проезд, проживание и другие расходы … определенным пациентам, прописанным производителем лекарств» без нарушения Федерального закона о запрете откатов («AKS») или других санкций. согласно консультативному заключению , опубликованному в прошлом месяце U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб, Офис генерального инспектора («OIG»).

Положительное заключение, вынесенное 15 января 2020 г., было получено после того, как производитель («Податель запроса») спросил, может ли он предоставить финансовую помощь, не нарушая AKS или не подвергаясь санкциям в соответствии с положением о гражданских денежных штрафах, запрещающим стимулы для бенефициаров (« Поощрение бенефициаров CMP »).

Ограничив консультативное заключение конкретными фактами запрашивающей стороны, OIG пришла к выводу, что договоренность запрашивающей стороны не нарушает AKS, но может «при наличии необходимого намерения побуждать или вознаграждать направления.. . были представлены.»

Факты

Заявитель производит одобренный FDA препарат, который потенциально может вылечить два рефрактерных или рецидивирующих заболевания, поражающих как детей, так и взрослых, многие из которых являются участниками программ Medicare или Medicaid. Лекарство создается из собственных клеток пациента и вводится только один раз. Однако известно, что лекарство имеет определенные опасные для жизни побочные эффекты, и согласно утвержденной FDA информации о назначении врачи должны контролировать пациентов «два-три раза в течение первой недели после введения лекарства и [] инструктировать пациентов оставаться в непосредственной близости. управляющего объекта… в течение как минимум четырех недель после инфузии ».

Из-за необходимости близости к административному учреждению, Запрашивающая сторона обеспечивает пациентов и лиц, осуществляющих уход, «путевыми расходами, проживанием, питанием и некоторыми личными расходами [которые] они несут во время и после вливания лекарства пациенту». Однако Заказчик не предоставляет финансовую помощь пациентам во время их «первоначальных консультаций, лейкафереза ​​или последующих посещений, помимо постинфузионного мониторинга, требуемого в соответствии с информацией о назначении препарата.«Пациенты также должны соответствовать финансовым требованиям и требованиям для проезда, прежде чем получать финансовую помощь. Если административное учреждение предоставит жилье, Заказчик не будет оказывать помощь в размещении пациентов.

Анализ и заключение

Применяя факты к Федеральному закону о борьбе с откатами, OIG заявила, что существуют некоторые проблемы, связанные с откатами, такие как финансовая помощь, потенциально побуждающая людей покупать наркотики и побуждающая людей к их употреблению. определенные объекты.Несмотря на опасения, OIG в конечном итоге решила, что не будет налагать гражданские денежные штрафы на Подателя запроса. OIG отметила, что цель финансовой помощи — помочь нуждающимся в финансовом отношении пациентам и тем пациентам, которые живут в сельской местности, предоставляемое жилье помогает врачам соблюдать предписания и предотвращать нанесение вреда пациенту, количество врачей, которые могут вводить лекарство, составляет Ограничено FDA, препарат вводится только один раз, и существуют требования к участникам, пытающимся получить финансовую помощь.Таким образом, OIG пришла к выводу, что не будет вводить санкции в соответствии с Федеральным законом о запрете откатов.

OIG также пришло к выводу, что, хотя договоренность подразумевает CMP стимулов для бенефициаров, OIG не будет налагать гражданские денежные штрафы в отношении стимулирования бенефициаров, поскольку программа финансовой помощи соответствует исключению «Содействие доступу к медицинской помощи» для CMP стимулов для бенефициаров и «представляет собой низкий риск. вреда для пациентов и федеральных программ здравоохранения ».

OIG также пришло к выводу, что договоренность затрагивает CMP по стимулированию бенефициаров, поскольку финансовая помощь Запрашивающей стороны отдельным лицам будет представлять собой вознаграждение, которое могло бы разумно повлиять на решение пациента выбрать «врача или центр в сети запрашивающей стороны, которого пациент не мог бы иным образом выбрать для получения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *