Будьте всегда 120 на 70!

Содержание

через сколько можно делать манту после болезни — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Недавно нашла эту статью для себя, когда мы делали Катюше первую в ее жизни пробу Манту, а я (к своему стыду) ничего о ней не знала. Сохраняю для себя же, всё-таки не в последний раз))) Может еще кто-то не знает что это — вполне доходчиво разъяснено. Привожу статью без изменений, какая она была в источнике.

Короткий экскурс в историю

Сразу после того, как в 1882 году немецкий микробиолог Робер Кох открыл существование туберкулезной палочки (чуть позже ее стало принято называть «палочкой Коха», а в современной медицины она чаще фигурирует под именем «микобактерия туберкулеза»), многие ученые принялись за поиски лекарства от страшной болезни. Первым из них был, конечно же, сам Роберт Кох.

Он подверг бактерии туберкулеза множеству «истязаний» — варил их, проверял на них воздействие различных химических соединений, «подсаживал» к ним других бактерий и т.п. И наконец, он создал вещество, которому дал название туберкулин. Роберт Кох искренне полагал, что туберкулин спасет человечество от одной из самых древних и смертельно опасных заболеваний — от туберкулеза.

Туберкулин стали практиковать на людях, но со временем выяснилось, что в лечении болезни он почти также беспомощен, как обычная кипяченая вода. Правда, как известно, не бывает худа без добра…

В этот самый момент на сцену истории и выступил никому доселе неизвестный французский медик Шарль Манту, который впервые в 1908 году предложил применять туберкулин… как диагностический тест на наличие туберкулеза! Так как наблюдательный Шарль заметил, что при введении препарата в организм, люди с туберкулезом и люди, не болеющие им, реагируют совершенно по-разному. Со временем этот тест стал носить имя наблюдательного француза — проба Манту.

Большое заблуждение считать, будто проба Манту — это некая прививка, которую делают нашим детям из года в года. Многие родители даже практикуют письменный отказ от так называемой «прививки Манту». На самом же деле, реакция Манту — это ни что иное, как аллергопроба. Совершенно безопасная и очень полезная.

С начала XX века и по сей день проба Манту (или иначе «реакция Манту») проводится по всему миру, обычно раз в год. Особенно тщательно следят за графиком проведения пробы Манту у детей.

Проба Манту и прививка БЦЖ — какая связь?

Самая что ни на есть прямая! Итак, на 3-7 день жизни младенца, обычно еще до выписки из роддома, новорожденному малышу проводят вакцинацию против туберкулеза — делают так называемую прививку БЦЖ.

Чтобы удостовериться, что прививка «прижилась» и антитела благополучно образовались — проводят первую пробу Манту. Положительная реакция (в рамках определенной нормы — о ней мы поговорим чуть ниже) на пробу Манту — это наилучший вариант развития событий.

Если реакция на первую пробу Манту — отрицательная, то в большинстве случае это означает лишь то, что организм ребенка не отреагировал на прививку БЦЖ и не выработал антитела. Таким деткам примерно в возрасте 6 лет проводится повторная вакцинация БЦЖ. Кроме того, ребятишкам, у которых первичный тест Манту показал отрицательный результат (что говорит о том, что прививка БЦЖ не удалась), пробы Манту рекомендуют проводить дважды в год — чтобы не «прошляпить» возможное инфицирование туберкулезными палочками.

Механизм действия пробы Манту

В веществе туберкулин, который вводится подкожно при пробе Манту, присутствуют «отголоски» живых микобактерий туберкулеза. Если у организма есть опыт контакта (по сути — борьбы) с туберкулезной палочкой — он реагирует на тест. Если же такого опыта нет — он никак не реагирует на присутствие туберкулина.

Проще говоря, проба Манту — это своего рода аллергопроба. Если в организме человека присутствует туберкулезная палочка — у него проявляется своего рода аллергическая реакция на введение туберкулина. Причем организм реагирует и на ослабленные бактерии, которые присутствуют в вакцине, и на активные бактерии, которыми организм может быть заражен. Правда, реакции эти немного разнятся…

Первая проба Манту проводится ребенку примерно в 1 год — чтобы проверить действие вакцины БЦЖ. И далее она ставится ежегодно, поочередно в правую и левую руку (обычно: в четный год — в правую, в нечетный — в левую).

Как и куда ставится «прививка» Манту? На внутреннюю поверхность предплечья (если мысленно разделить предплечье на три равные части, то укол должен приходиться ровно в середину центральной части) подкожно вводится препарат, который образует небольшой пузырик.

Спустя 72 часа измеряют результат (говоря медицинским языком — проводят учет). Величина окружности получившегося в итоге уплотнения покажет, что реакция Манту либо положительная, либо резко положительная, либо отрицательная.

Как правильно измерить пробу Манту?

По прошествии 72 часов на месте укола Манту обычно возникает покраснение (гиперемия), а также образуется уплотнение (папула).

Очень важно: для правильного учета пробы Манту измерять следует не диаметр покраснения (!), а именно диаметр уплотнения (папулы). Только эти вычисления и дадут достоверный результат.

Типы реакций на пробу Манту

Реакции на пробу Манту могут быть разными. А именно:

  • Положительная. То есть на месте введения раствора спустя 72 часа образовалось уплотнение. Причем положительная реакция обычно конкретизируется, она может быть:
  • слабовыраженная: диаметр папулы около 5-9 мм;
  • средняя: диаметр уплотнения в рамках 10-14 мм;
  • интенсивная: диаметр папулы 15-16 мм;
  • Резко положительная (гиперергическая). То есть диаметр уплотнения превышает 17 мм, или же есть признаки воспаления на коже, увеличение лимфоузлов, появление отеков и т.п.
  • Отрицательная. То есть спустя 72 часа после проведения пробы на месте укола не возникло никаких изменений — ни покраснения, ни уплотнения.
  • Сомнительная. То есть наличествует покраснение, но уплотнения либо нет вовсе, либо оно в диаметре — менее 4 мм. Как правило, сомнительную реакцию приравнивают к отрицательной.

Резко положительная реакция на пробу Манту (как и интенсивная положительная) — это явный повод для дальнейшего обследования у фтизиатра на предмет наличия в организме активных бактерий туберкулеза. Положительная реакция (слабовыраженная и средняя) говорит о том, что в организме скорее всего нет активных «живых» бактерий, но есть антитела к ним (то есть присутствует иммунитет). Отрицательная (как и сомнительная) реакция говорит о том, что в организме нет активных бактерий, но и иммунитета тоже нет. Это — повод для более пристального контроля за потенциальным инфицированием и для проведения пробы Манту не один раз в год, а дважды.

Вираж туберкулиновой пробы

Это «заумное» медицинское понятие родители должны знать. По сути своей вираж туберкулиновой пробы означает резкое изменение результата по сравнению с предыдущими показателями без должных на то причин.

Вираж туберкулиновой пробы — это ситуация, при которой бывшая отрицательная реакция становится положительной без проведения вторичной вакцинации БЦЖ.

То есть сначала организм демонстрировал отсутствие болезни и отсутствие иммунитета к ней, а год спустя вдруг (без прививки!) показывает наличие бактерий туберкулеза в организме. Почти в 100% случаев эта картина означает инфицирование туберкулезом.

По каким показателям пробы Манту можно предположить инфицирование туберкулезом

Медики знают, что не только настоящая реакция на пробу Манту является показателем наличия или отсутствия туберкулеза, важно оценивать реакции на протяжении нескольких лет. Итак, какие показатели могут дать основание для предположения об инфицировании туберкулезом:

  • 1 Вираж туберкулиновой пробы;
  • 2 Наличие гиперергической положительной реакции;
  • 3 Если в течение 4 лет подряд диаметр папулы «держится» на отметке более 12 мм;

Именно эти три ситуации — верный сигнал для медиков начать более подробное обследование организма вашего ребенка на предмет туберкулеза.

«Фенольное» заблуждение по поводу пробы Манту

Любой педиатр вам подтвердит, что проба Манту — на сегодняшний день самое безопасное и эффективное «мероприятие» для обнаружения в организме ребенка активных микобактерий туберкулеза. Однако многие родители отказываются проводить своим детям ежегодные пробы Манту, ссылаясь на то, что в растворе туберкулина, применяемом при тесте Манту, присутствует фенол — токсичное вещество.

На самом деле: Фенол — это естественный продукт обмена веществ, который постоянно присутствует в организме большинства живых существ, в том числе и человека. В раствор туберкулина фенол действительно добавляется — в качестве консерванта. Но его дозы там ничтожно малы для того, чтобы вызвать хоть какое-то малейшее токсичное отравление. Для примера: в 5 мл человеческой мочи содержится такое же количество фенола, сколько вводится при пробе Манту. Грудной ребенок весом около 4 кг в сутки выделяет в среднем около 300 мл мочи — то есть вы сами видите, что опасения по поводу фенола в растворе для реакции Манту — совершенно беспочвенные.

Чтобы тот фенол, что находится в растворе для пробы Манту, действительно оказал токсическое влияние на организм, нужно за сутки поставить человеку не менее 1 000 уколов Манту.

Как подготовить малыша к пробе Манту

Многие мамы и папы в курсе, что перед любой прививкой здоровью и самочувствию ребенка уделяется удвоенное внимание. Необходимо следить, чтобы малыш не был болен простудными заболеваниями, не демонстрировал приступа аллергии (то бишь — не было сыпи и раздражения на коже). Кроме того, в качестве профилактических мер против появления негативных побочных реакций на прививку, ребенку превентивно дают жаропонижающие и антигистаминные средства.

Это все — правильная и необходимая стратегия действий перед прививкой. Но вот перед пробой Манту она должна быть другой. Ребенок по-прежнему должен быть здоров, без острых инфекционных или аллергических болезней. Однако, никакие препараты против жара и аллергии в качестве профилактики ему давать не следует ни в коем случае!

Поскольку проба Манту по сути своей является аллергопробой, то дав ребенку антигистаминный препарат (уместный в случае с прививками), вы фактически своими руками загубите результат. Реакция на Манту — это и есть та самая аллергия, по которой оценивается, болен ли ребенок туберкулезом или нет. А также — «работают» ли в его организме антитела, или же они отсутствуют.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

  • Острое инфекционное заболевание;
  • Любое хроническое заболевание в фазе обострения;
  • Кожная сыпь;
  • Аллергическая реакция на что-либо;
  • Бронхиальная астма;
  • Карантин в детском учреждении (в яслях, в саду и т.п.).

Минимум 1 месяц ребенок не должен демонстрировать ничего из вышеперечисленного, а также минимум 1 месяц должен пройти с момента последней прививки. Только тогда можно рассчитывать на объективный результат пробы Манту.

Что можно и чего нельзя после пробы Манту

Нельзя:

  • Тереть и чесать место укола;
  • Мазать папулу каким-либо лекарственными или косметическими препаратами;
  • Бинтовать или заклеивать лейкопластырем место укола.

Можно:

  • Место укола можно мочить водой, а также можно без опасений купаться в ванне или бассейне.

Почему все думают, что место укола Манту мочить нельзя, тогда как на самом деле — можно? Дело в том, что первые тесты на наличие туберкулеза с использованием вещества туберкулин проводились не подкожно, а накожно (делалась небольшая царапина и туда помещался раствор). В таких условия попадание воды, естественно, имело большие шансы исказить результат. Но в нашей стране последняя такая проба была сделана лет 15 назад — с тех пор все диагностические тесты на туберкулез ставятся только подкожно. И сколько бы вы ни мылись, купались или плавали в бассейне с пробой Манту — в место прокола не может попасть извне ничего. Однако «по старой памяти», которая активно еще подогревается нашими бабушками и дедушками, мы по-прежнему уверены (хоть и ошибочно), что мочить Манту нельзя. Так вот — можно! Сколько угодно.

Есть ли альтернатива пробе Манту?

В России в последнее время появилась альтернатива пробе Манту — так называемый Диаскинтест. Это официально зарегистрированный препарат, с помощью которого также проводится диагностика наличия или отсутствия туберкулеза. Ставится он точно также, как и проба Манту — вводится подкожно, а затем замеряется результат. Но есть и принципиальная разница — Диаскинтест реагирует только на активные «живые» бактерии туберкулеза, но не реагирует на прививку БЦЖ.

То есть положительный результат пробы Манту говорит либо о хорошей активности антител (то есть он реагирует на те бактерии, что находятся в вакцине), либо о том, что организм инфицирован туберкулезом и возможно развитие болезни. Тогда как положительный результат Диаскинтеста — это всегда 100%-ный показатель наличия возбудителей туберкулеза в организме.

Источник — woman.ru

Можно ли делать манту при насморке у ребёнка и чем опасен данный вид диагностики туберкулёза | Здоровье

Пробу манту делают с целью выявления у человека опасного заболевания — туберкулёза. Её ставят как взрослым, так и детям. При этом, несмотря на то, что такой метод диагностики считается безопасным, всё же есть некоторые рекомендации и противопоказания к нему. Например, при насморке ребёнку делать манту не стоит, ведь такая проба может быть опасна для неокрепшего организма.

Что представляет собой проба манту

БЦЖ — это особая вакцина, которую вводят новорождённым детям, с целью выработки у них иммунитета к туберкулёзу. В том случае, если родители ребёнка соглашаются на эту манипуляцию, в дальнейшем таким детям диагностируют наличие заболевания с помощью пробы манту.

Первую из них делают малышу по истечении года после БЦЖ. В дальнейшем, манту ставят примерно раз в год. Однако, такой метод диагностики считают эффективным лишь до того момента, как взрослому человеку исполнится 35 лет. Дальше, наличие туберкулёза определяют только на флюорографе.

Пробу манту обычно ставят чуть ниже локтевого сгиба правой руки. В течение трёх дней после её введения, нельзя допускать, чтобы папула контактировала с водой. После истечения этого срока, врачи замеряют её размер. В норме, диаметр папулы манту должен быть не больше 9 мм. Если же результаты оказываются выше, это может свидетельствовать о наличии туберкулёза.

Стоит ли делать манту при насморке у ребёнка

Как уже известно, проба манту никакого отношения к вакцинации не имеет, а является исключительно диагностическим методом для выявления туберкул1за. Например, введение ряда вакцин от различных опасных заболеваний, недопустимо при насморке и простуде, но данное правило не касается манту.

Больше всего вопрос, стоит ли делать манту при насморке, интересен родителям, ведь детский организм ещё недостаточно крепкий, а иммунитет ребёнка отличается от взрослого. Проба манту подразумевает введение человеку микродозы туберкулина, который, в виде кожной реакции, показывает, есть ли антитела к болезни туберкулеза, или нет. Если же в период данного вида диагностики ребёнок имеет насморк, то, обычно, врачи не советуют ставить манту, и вот почему.

Все дело в том, что иммунитет, при наличии даже лёгкой простуды, обычно находится в состоянии напряжения. Если атаковать его извне — например, поставить манту, то это негативно скажется на его работе.

При этом, в полной мере диагностировать туберкулёз будет невозможно. Такой симптом начинающегося ОРВИ у ребёнка как насморк, может негативно повлиять на результаты исследования. Таким образом медики советуют отказаться от манту, в пользу биохимического анализа крови детей, в возрасте до 14 лет. После достижения ребёнком этого возраста, уже можно вместо проб ежегодно делать флюорографию.

Чем опасна проба манту

Процедура проведения данного вида диагностики туберкулеза проходит посредством введения специального реагента — туберкулина. По факту, вреда от манту быть не должно, но на деле — это не всегда так.

Многие специалисты-медики считают, что если у человека есть первый признак начала простуды — насморк, то от пробы стоит отказаться. Особенно это касается детей. Неокрепший детский организм, который уже борется с болезнью, не стоит подвергать опасности. Все потому, что кроме туберкулина, в манту обязательно наличие консерванта, фенола. На деле, он является очень сильным клеточным ядом.

Если и здоровый ребёнок не всегда может справиться с введённым в микродозе фенолом, то об ослабленном болезнью, даже речи быть не может. Об этом свидетельствуют несколько случаев, зафиксированных после введения манту детям.

Первый из них произошёл в России, в 2006 году, когда учащихся одной из екатеринбургских школ госпитализировали после пробы на выявление туберкулёза. Всем 88 пострадавшим диагностировали ОРВИ.

Ещё один случай произошёл в Санкт-Петербурге, в 2011 году. Шесть школьников после манту попали в больницу с головокружением, слабостью, и ознобом. Врачи зафиксировали у детей аллергию на введённую пробу.

Таким образом, опасность от манту всё же существует. Ведь каждый организм сугубо индивидуален, и как именно он отреагирует на инъекцию — совершенно непонятно. Поэтому, при любых признаках начинающейся простуды, лучше всего отказаться от введения пробы, ведь это может негативно сказаться на общем состоянии организма.

Профилактика туберкулеза — ГБУЗ «ОПБ №3» Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная психиатрическая больница №3»

Туберкулёз.

«Белая чума»

Когда-то эту болезнь называли «чахоткой» (от слова «чахнуть», когда человек изо дня в день терял силы и здоровье). Туберкулез был практически неизлечим до 20 века. Эпидемия чахотки уносила тысячи-тысячи жизней. Несмотря на устоявшееся понимание, что это «болезнь нищих и бездомных», инфекция поражала и вполне благополучных людей, известных: в том числе, композитора Ф.Шопена, писателей А.П. Чехова, М.Горького; членов семьи дома Романовых.
По словам главного фтизиатра области Натальи Скороваровой, сейчас туберкулёз научились выявлять и лечить на ранних стадиях. Нашими учеными разработаны три поколения противотуберкулезных препаратов и они эффективно используются.
— В настоящее время у нас смертность от туберкулеза снижается, благодаря специально разработанным программам. Снижается и заболеваемость этой инфекцией: 62 случая на 100 тысяч населения.
Надо понимать: от микобактерии никто не может быть гарантированно застрахован, ведь бацилла передается воздушно-капельным путем, к тому же обладает невероятной выживаемостью даже в самых неблагоприятных условиях.


Однако, существуют причины, способствующие заболеванию туберкулезом – это курение, алкоголизм, наркомания, постоянные стрессы, неполноценное питание, плохая экология. В группе риска также люди с хроническими обструктивными болезнями лёгких, с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, психическими расстройствами – это все имеет значение для иммунитета и, следовательно, вероятности заболевания туберкулезом.
Прежде всего, нужно быть настороже тем, у кого был контакт с больным туберкулезом, а также у кого появились такие симптомы, как немотивированная слабость, подъемы температуры до небольших цифр, кашель с выделением кровянистой мокроты, потеря веса – все это может предположить заболевание туберкулезом. Однако, иногда болезнь может иметь и скрытые формы, протекать бессимптомно. Именно поэтому важно регулярно (ежегодно) проходить флюорографическое обследование. В настоящее время мы методом профосмотров выявляем 62% наших пациентов.
Что можно рекомендовать в качестве профилактических мер? Прежде всего, откажитесь от вредных привычек и ведите здоровый образ жизни, старайтесь избегать стрессовых ситуаций. Питание должно быть богато белком – это мясо, рыба, яйца, молочные продукты. И – главное: не забывать проходить флюорографию, тем более что сейчас используются цифровые установки, у которых, в отличие от старых, лучевая нагрузка в 10 раз меньше! И результат обследования можно получить в этот же день. То есть если человек прошел данный метод диагностики – это практически 100% гарантия, что туберкулезный процесс исключен.
Материал подготовлен Оренбургским областным центром медицинской профилактики в рамках акции «Эстафета здоровья»

ТУБЕРКУЛЕЗ: мифы и правда

МИФ: «Туберкулез – болезнь нищих и бездомных»
ПРАВДА: Туберкулезом может заболеть любой человек, никто гарантированно не защищен от этого заболевания, так как микобактерии передаются воздушно-капельным путем (как простудные заболевания). При их попадании в организм человека происходит инфицирование микобактериями. Многие известные люди болели туберкулезом: композитор Ф.Шопен, писатели А.П. Чехов и М. Горький; оперная певица Г. Вишневская, члены семьи дома Романовых и др.

МИФ: «Каждый человек при попадании палочки Коха заболевает»
ПРАВДА: Далеко не всегда попадание бациллы (инфицирование) вызывает развитие туберкулезного процесса. Этому способствуют плохое качество жизни, изнурительный труд, различные стрессы. К факторам, способствующим развитию туберкулеза, относятся са¬харный диабет, заболевания, лечение которых требует длительного применения кортикостероидов (например, бронхиальная астма), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические бо¬лезни, сопровождающиеся депрессивным состоянием.

МИФ: «Все больные заразны»
ПРАВДА: Это не так: есть бациллярные, «открытые формы» с распадом, есть «закрытые» — без бацилловыделения. В основном, сейчас в Оренбургской области выявляются закрытые формы – более 60% обнаруживаются своевременно, при флюорографии, поэтому так важно ее проходить! Болезнь очень коварна, в том числе и тем, что начало ее бессимптомно.

МИФ: «Туберкулез исключительно легочное заболевание»
ПРАВДА: Академик Перельман говорил: «Туберкулез может поражать любой орган и систему, кроме волос и ногтей». 90-95% приходится на легочные формы, так как это аэроб, микобактерии необходимо достаточное количество кислорода, оптимальная температура для ее «комфортной» жизнедеятельности 36-37 гр. Наиболее часто поражаются почки, суставы, женские половые органы, лимфатические узлы, позвоночник.
МИФ: «Туберкулез неизлечим»
ПРАВДА: Это неверно, в 1882г. Р. Кох установил этиологию (причину) заболевания. С того времени человечество придумало три поколения противотуберкулезных препаратов для проведения химиотерапии, которые успешно используются в настоящее время. В конце 20 века полностью расшифрован геном микобактерии. Сегодня успешно используются хирургические методы диагностики и лечения, в том числе и эндоскопические. Возможности для излечения очень велики, необходимо терпение и время. Есть особые ситуации при туберкулезе – сочетание с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, заражение мультирезистентной к антибиотикам палочкой, но и в этом случае возможности терапии есть.

Иммунитет с детства

Иммунитет с детства

Туберкулез и дети – казалось бы, понятия эти не совместимы.

Однако, статистика
поражает: в последнее время значительно увеличилось количество малышей до 3 лет, заразившихся этой опасной инфекцией. И в том числе, по причине беспечности родителей, отказавшихся вакцинировать своего ребенка прививкой БЦЖ в роддоме. Как защищает вакцина и для чего делают пробу Манту и диаскинтест детям и подросткам? На вопросы отвечает главный детский фтизиатр МЗ Оренбургской области Татьяна
Парфёнова.

— Татьяна Алексеевна, почему прививку БЦЖ делают новорожденным еще в роддоме?
— Чтобы знать точно, что ребенок еще не столкнулся ни с какой инфекцией. Мы вакцинируем детей для того, чтобы они не заболели распространенными и осложненными формами туберкулеза. А также от смертельных случаев их защищает прививка. И хотя вакцинированные дети тоже могут подхватить инфекцию при тесном контакте с больным, но срок выздоровления у них значительно меньше, и легче переносят саму болезнь. Иммунитет после прививки вырабатывается примерно два месяца: появление на левом плече рубчика говорит о том, что вакцинация проведена эффективно.

— А часты ли случаи заболевания туберкулезом у детей?
— Сегодня значительно повысилась заболеваемость туберкулёзом среди детей от 0 до 3-х
лет. 30% заболевших не были привиты вакциной БЦЖ вследствие отказа родителей. И у
всех невакцинированных болезнь протекала в осложненной форме.

— Значит, отказываясь от прививки БЦЖ, родители подвергают своего ребенка
опасности заболевания туберкулезом?
— В этом году более 800 новорожденных не привиты БЦЖ – отказываясь, родители не
оберегают ребенка, а напротив, подвергают его риску заражения. То есть
невакцинированный ребенок, столкнувшись с больным активной формой туберкулеза, не
просто будет инфицирован, а скорее всего, заболеет сразу.

— А для чего делают пробу Манту – это же не прививка?
— Для того, чтобы выявить туберкулез как можно раньше, у нас применяется
иммунодиагностика, которая проводится ежегодно всем детям. В возрасте 1- 7 лет мы
проводим пробу Манту, с 8 до 17 лет мы делаем Диаскинтест. Это не прививки, а
проверочные реакции на туберкулез. Диаскинтест нам показывает наличие в организме
активной бациллы. Никогда не нужно отказываться от этих проб, медотводов от них
практически нет, кроме кожных заболеваний.

— Это правда, что болезнь может внешне не выдавать себя?
— Действительно так. Туберкулез у детей проходит чаще всего бессимптомно, то есть мы
не можем выявить заболевание по каким-то жалобам. И именно изменения в месте
инъекции пробы Манту или Диаскинтеста – служат основанием для направления на
консультацию к фтизиатру.
Мы родителям всегда объясняем: если у ребенка положительная проба на Диаскинтест,
значит, выявлена активная туберкулезная палочка, которая может поразить любой орган.
Поэтому таким детям необходимо обязательно провести профилактическое лечение. Не
нужно от этого отказываться – мы должны помочь ребенку справиться с этой
туберкулезной инфекцией.

Диаскинтест — эффективная диагностика туберкулеза!

Уважаемые клиенты! Мы рады сообщить Вам о новой долгожданной для многих родителей услуге нашего Центра — «Диаскинтест» (альтернатива пробе Манту).

В повседневной жизни нас окружает множество микроорганизмов. С одними мы умеем легко и быстро справляться самостоятельно, против других разработана вакцинация, а третьи представляют реальную угрозу. Одна из них — туберкулез – болезнь, для которой характерно отсутствие ярких клинических проявлений на начальном этапе развития, либо они очень слабы. Это могут быть периоды слабости, повышенной утомляемости, плохого аппетита, раздражительности, сонливости или, наоборот возбуждения. Врачи называют эти проявления симптомами интоксикации. В этот момент особенно важно вовремя начать лечение, не  допустить, чтобы болезнетворная бактерия «захватила» организм.

Как вовремя распознать заболевание?

Многие годы для быстрого выявления туберкулеза у детей проводили диагностику при помощи кожной аллергической пробы: внутрикожно вводили крохотную дозу туберкулина. Это реакция Манту. Но наука не стоит на месте. С 2008 года для точного определения заболевания применяется Диаскинтест, По данным ученых, эта проба обладает почти 100% чувствительностью и специфичностью, резко снижает вероятность развития ложноположительных реакций, имеющих место в 40-60% случаев при использовании туберкулина.

Кому нужно проводить Диаскинтест?

1. Согласно приказу Минздрава РФ Диаскинтест нужно выполнять ежегодно всем детям от 8 до 17 лет включительно. 

2. Дети из групп высокого риска нуждаются в таком обследовании дважды в год.

3. Кроме того, врач может порекомендовать проведение пробы с диагностической целью:

— если ребенок долго кашляет без видимых причин;

— если ребенок жалуется на боли в ногах, чувствует слабость;

— если ребенок много потеет, имеет нарушения сна, аппетита, внимания, снижение успеваемости в школе;

— в случае длительного небольшого повышения у ребенка температуры тела, так называемого субфебрилитета;

— в случае необъяснимого снижения веса.

4. Эту современную диагностическую пробу проводят и взрослым для того, чтобы быстро и вовремя диагностировать причину длительного недомогания.

5. Кроме того, Диаскинтест используют в качестве дополнительной диагностики при необходимости уточнения результатов пробы Манту, причем его можно проводить одновременно (на разных руках) или последовательно с последней.

Как проводится Диаскинтест?

Пробу с препаратом Диаскинтест проводят точно так же, как и реакцию Манту: внутрикожно вводится препарат, в результате в месте введения образуется «пуговка». Через 72 часа пробу оценивает врач педиатр. До этого момента не следует допускать раздражения места пробы различными химическими веществами, такими как гель для душа, шампунь, крем и т.п. На результат пробы может повлиять реакция на избыточное потоотделение, к примеру, во время тренировки, трение одежды.

Обращаем Ваше внимание, что проведение Диаскинтеста противопоказано в период обострения любых заболеваний, в течение месяца после любой вакцинации, при эпилепсии, выраженных кожных заболеваниях. После перенесения острых заболеваний проба Диаскинтест проводится через 1 месяц после выздоровления.

Кроме того, важно знать, что Диаскинтест не применяют для определения необходимости ревакцинации БЦЖ. Для этой цели используют только пробу Манту.

В нашем Центре данная процедура проводится в клинике «Центральная» (ул. 30 лет ВЛКСМ, 48).

Получить более подробную информацию Вы можете по телефонам 37-00-45, 37-00-29, в регистратуре Центра и у онлайн-оператора на нашем сайте.

С НАМИ ВАШ РЕБЕНОК БУДЕТ ЗДОРОВ!

 

Осторожнее с «виражами» | События | ОБЩЕСТВО

Мой сын часто болеет, поэтому положенные по графику
прививки мы делаем с опозданием. И вдруг врач назначает нам Манту, хотя от
момента последней простуды и недели не прошло. Даже в детском саду ему в таких
условиях Манту не делали. Можно ли делать прививку сразу после болезни?

Екатерина Самойлова,

Нижний Новгород

Сразу отмечу, что проба Манту — это не прививка.
Это диагностический тест, выявляющий чувствительность организма к туберкулину -
специфическому антигену возбудителя туберкулёза. Проба проводится как в
плановом порядке, так и в диагностическом. В детских учреждениях чаще всего
речь идёт о плановой диагностике. Чтобы получить максимально точные результаты,
требуется, чтобы ребёнок при проведении планового тестирования был здоров. Диагностическая
проба — внеочередная. Её назначают при подозрении на инфицирование ребёнка
возбудителем туберкулёза. Часто болеющие дети входят в группу риска по этому
опасному заболеванию. Кроме того, начало туберкулёзного процесса может
протекать под маской других болезней, в том числе респираторных инфекций.

У моего внука всё время была отрицательная реакция
Манту, а сейчас стала положительная, врачи называют это «вираж». Мне
это слово непонятно. Объясните, это туберкулёз или нет?

Ирина Борисовна Каменец,  Дзержинск

Вираж (в переводе с латыни — поворот)
туберкулиновых проб нельзя назвать болезнью. Это особая иммуно-биологическая
перестройка организма, вызванная встречей с возбудителем туберкулёза. Образно
говоря, в этот момент решается вопрос кто кого. Или защитные силы справятся с
бациллой Коха, или возникнет заболевание. Период противоборства длится один
год, причём особенно опасны для ребёнка первые шесть месяцев. Нельзя
недооценивать потенциальную угрозу тяжёлой болезни, необходимо проводить
предупредительное лечение противотуберкулёзными препаратами.

В детском садике, куда ходит мой сын, едва ли не у
половины группы вираж туберкулиновых проб. Скажите, могут ли
«виражные» дети заразить здоровых? Как внешне проявляется вираж?

Елена Николаевна,

Нижний Новгород

В период виража возбудитель туберкулёза
периодически циркулирует по лимфатической и кровеносной системе. Это
сопровождается аллергизацией организма, которую и выявляет диагностическая
проба Манту. Внешние проявления аллергии могут быть со стороны разных органов и
систем. Довольно часто это протекает под маской ОРВИ, реже — как бронхит или
пневмония. Возможны кожные реакции по типу обострения нейродермита или
экссудативного диатеза. Есть и специфические проявления аллергии — узловатая и
кольцевидная эритема на коже. Редко, но бывают изменения со стороны
мочевыделительной системы (в моче появляется белок, эритроциты). Все эти
явления не постоянны, возникают без видимой причины и могут проходить без
лечения. Но внимательный родитель должен обратить на это внимание и отвести
ребёнка к врачу.

Что касается опасности «виражного»
ребёнка, то в период циркуляции возбудитель туберкулёза может попадать во
внешнюю среду. Если циркуляция сопровождается вышеуказанными симптомами, то
ребёнка, как правило, родители в детский сад не водят. Они могут не
догадываться об истинной причине недомогания, но изоляцию обеспечивают. Если же
диагноз установлен и ребёнок получает лечение по поводу виража, то никакой
эпидемиологической опасности он не представляет.

Продолжение
темы — в одном из ближайших номеров “АиФ-НН”

Смотрите также:

ГБОУ Школа № 1392 им.

Д.В. Рябинкина, Москва

В последнее время разгорелось жаркое обсуждение того, что скоро в детский сад могут перестать допускать детей, родители которых отказываются от постановки пробы Манту и не предоставят в детское учреждение справку от фтизиатра. Разбираемся, на основании какого документа ребенка могут не допустить в детский сад, если у него нет справки от фтизиатра.

Без справки фтизиатра в детский сад и школу могут не пустить!

В последнее время разгорелось жаркое обсуждение того, что скоро в детский сад могут перестать допускать детей, родители которых отказываются от постановки пробы Манту и не предоставят в детское учреждение справку от фтизиатра. Разбираемся, на основании какого документа ребенка могут не допустить в детский сад, если у него нет справки от фтизиатра.

Роспотребнадзор разъясняет

«В настоящее время требованиями санитарного законодательства (СП 3.1.2.3114-13 г. «Профилактика туберкулеза», п. 5.7) определено обязательное обследование на туберкулез детей (постановка пробы Манту), поступающих в детские учреждения. Медицинская организация по месту жительства не может выдать справку о состоянии здоровья ребенка для поступления в организованный коллектив без результатов пробы Манту, которая является обязательным видом профилактического обследования для раннего выявления у детей туберкулеза. При отказе проведения пробы в лечебном учреждении по месту жительства ребенок направляется к фтизиатру для получения справки об отсутствии заболевания (одним из условий заключения является постановка пробы Манту). Дети, при отсутствии у них результатов туберкулинодиагностики (или справки от фтизиатра) в детские учреждения не допускаются, т.к. руководитель несет ответственность за здоровье каждого ребенка и коллектива в целом».

Правозащитники объясняют

За комментариями данной ситуации мы обратились также к председателю Нижегородского отделения Общества защиты прав потребителей образовательных услуг (ОЗППОУ) Кириллу Благонравову.

«Министерством юстиции РФ 06.05.2014 г. под N 32182 было зарегистрировано Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (далее «Правила»), в тексте которого указано:

Разделом V Правил «Организация раннего выявления туберкулеза у детей» предусматривается следующее:

«5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет.

Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее — проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.

5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:

— детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;

— детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;

— детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; — ВИЧ-инфицированным детям.

5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания».

Кирилл Благонравов поясняет, что «к сожалению, ситуация с туберкулезом в обществе неблагополучна, и далеко не все больные туберкулезом, выделяющие возбудитель, знают о своей болезни и, соответственно, не получают лечения и являются переносчиками вируса. Поэтому встретиться с микобактерией туберкулеза ребенок может очень и очень рано. Давно известно, что, чем раньше ребенок инфицирован, тем больше вероятность перехода инфекции в болезнь, и тем более неблагополучным будет течение заболевания.

Сейчас, на волне модного антипрививочного поветрия, некоторые родители считают, что прививки – это вред, так как в них содержится фенол, ртуть и прочее. Дело в том, что в вакцинах, действительно, есть консерванты, но без этого живую вакцину не сделать. Однако, если родители решают, что их ребенку вакцинация не нужна – они имеют полное право от нее отказаться, этот пункт четко прописан в нашем законодательстве.

Таким родителям искренне хочется сказать только одно – это ваш ребенок, и именно вы берете на себя ответственность за отказ от прививок, в частности. В этом случае родители должны собственноручно написать в карте ребенка отказ от проведения профилактических прививок и указать, что они имели возможность задать все интересующие их вопросы, и не будут иметь никаких претензий к лечебному учреждению. Но, посещая учебное заведение, нужно удостовериться, что ребенок не болен. Справка от фтизиатра подтвердит это.

Если требование справки распространяется на всех детей данного учебного заведения, это лишний раз подчеркивает серьезность персонала, и вы можете быть спокойны за ваших детей. При поездке за границу в экзотическую страну вопрос о необходимости прививок почему-то не возникает, а банальная прививка от туберкулеза вызвала такой ажиотаж. Но, если мы массово откажемся от прививок, то к нам незамедлительно вернутся те болезни, о которых мы давно уже позабыли в период существования Советского Союза при обязательной массовой вакцинации».

Что такое туберкулез

Туберкулез — серьезное инфекционное заболевание, обычно поражающее легкие.

Путь передачи туберкулеза воздушно-капельный, особенно велика вероятность заражения при частом контакте с больным. К туберкулезу восприимчивы люди с ослабленными защитными силами организма (например, дети раннего возраста, пожилые люди, больные СПИД или ВИЧ-инфицированные). При отсутствии лечения туберкулез может привести к серьезным последствиям. У детей заболевание чаще всего протекает в виде первичного комплекса (форма заболевания с умеренной степенью тяжести). При правильном, полностью проведенном лечении ребенок может полностью выздороветь от инфекции. Однако возможен и рецидив заболевания спустя несколько лет, особенно если за это время ухудшилось общее состояние здоровья и иммунитета. Для получения более подробной информации о первичном комплексе обратитесь к педиатру.

Симптомы туберкулеза:

Сильный кашель продолжительностью более двух недель, боль в грудной клетке, кашель с кровью или с отхождением мокроты, потеря веса, повышенная температура тела, ночная потливость, снижение аппетита, слабость или усталость, коричневато-красные болезненные подкожные узелки, преимущественно в области голеней.

Осложнения:

Внелегочный туберкулез — поражение других органов органов (например костной системы, головного мозга, почек). Прогрессирующее поражение легких, выпот в плевральную полость (скопление жидкости между легкими и стенкой грудной клетки), пневмоторакс (появление воздуха между легкими и стенкой грудной клетки), массивное кровохарканье/бронхоэктазы, обструкция кишечника. В некоторых случаях — летальный исход.

Что делать?

Обратитесь к врачу, если подозреваете туберкулез. Врач может назначить обследование для подтверждения диагноза туберкулез (например, рентгенография органов грудной клетки, кожные пробы и анализ мокроты). При подтверждении диагноза врач госпитализирует больного для лечения заболевания и профилактике возможных осложнений, а также для изоляции больного на то время, пока пациент является источником инфекции.

Назначенные противотуберкулезные препараты необходимо принимать ежедневно в течение шести месяцев.

Профилактические меры

Вакцинация БЦЖ (BCG) сразу после рождения. Дополнительная доза вакцины может введена в возрасте 12 или 16 лет. Иммунизация взрослых, находящихся в тесном контакте с больным активной формой туберкулеза.

Использована информация о туберкулезе с сайта Здоровье.Мейл.ру

YAG-лазер в верхних мочевыводящих путях

Манту Гупта, доктор медицины
Доктор Манту Гупта — профессор урологии Медицинской школы Икана на горе Синай, заведующий кафедрой урологии больниц Mount Sinai West и Mount Sinai Св. Луки, а также Директор отдела эндоурологии и каменной болезни системы здравоохранения горы Синай. Доктор Гупта признан мировым лидером в исследованиях и лечении мочекаменной болезни, обструкции лоханочно-мочеточникового перехода, обструкции мочевыводящих путей и злокачественных новообразований верхних отделов мочевого тракта, он был пионером многих методов, используемых в настоящее время.Он признан одним из ведущих эндоскопических, чрескожных и малоинвазивных хирургов в мире, выполнив более 10 000 основных эндоурологических процедур. Доктор Гупта уникален тем, что использует заботливый, сострадательный и целостный подход к лечению каменной болезни, используя альтернативные медицинские, диетические и профилактические стратегии.

Келли Хили, доктор медицины
Келли А. Хили, доктор медицины, FACS, доцент кафедры урологии Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк.Она специализируется на хирургическом и лечебном лечении нефролитиаза, а также на эндоскопическом лечении опухолей верхних мочевых путей. Доктор Хили получила медицинскую степень в Медицинской школе Университета Эмори в Атланте. Она прошла интернатуру по общей хирургии и ординатуру по урологии в Эмори. Она получила стипендию по эндоурологии в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии, а затем работала доцентом. Затем доктор Хили присоединился к преподавательскому составу Колумбийского университета и занимается лечением сложной почечнокаменной болезни в многопрофильном центре почечнокаменной болезни. Ее исследовательские интересы включают диетологическую и лечебную терапию для профилактики камней в почках, исходы хирургических операций по поводу камней и уретероскопическое лечение уротелиальной карциномы верхних мочевых путей.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо. Итак, конечно, мы сначала хотим пойти дальше и поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку сегодняшней образовательной деятельности. Напоминаем, что этот веб-семинар будет записан, поэтому не стесняйтесь вернуться к этому слайду позже, поскольку он дает обзор сегодняшней программы CME.

Доктор Джаред Винокер:

Конечно, сегодня мы собираемся обсудить применение гольмиевого лазера для мягких тканей применительно к верхним мочевыводящим путям. На самом деле к нам присоединилась группа экспертов всего Нью-Йорка. Нашим хирургом будет доктор Манту Гупта. Доктор Манту Гупта, помимо того, что я был одним из моих личных наставников по обучению, является председателем организации Mount Sinai West и Mount Sinai St. Luke’s, а также директором программы по камням в почках на Mount Sinai. Модератором его предварительно записанных лекций является д-р.Келли Хили. Доктор Келли Хили — доцент кафедры урологии Колумбийского университета.

Доктор Джаред Винокер:

Прежде чем мы начнем, я был бы признателен за ваше терпение. Мы просто пролистаем пару слайдов по уборке. Прежде всего, напомним, что в это время на следующей неделе к нам присоединятся д-р Траксер и Грассо, которые обсудят использование тулия для ретроградной внутрипочечной хирургии. Вы можете зарегистрироваться на этот веб-семинар, перейдя на сайт эндоурологии.Ссылка должна быть доступна как на главной странице, так и при переходе на вкладку «Образование», а затем «Мастер-класс и эндоурология».

Доктор Джаред Винокер:

Что касается продолжения медицинского образования для сегодняшнего вебинара, вы будете получать опрос от Микеле Паоли в конце каждого месяца. Когда вы его получите, просто укажите, какие семинары вы посещали в течение этого месяца, и вам будет выслан сертификат CME по электронной почте. Важно отметить, что заполните, пожалуйста, анкету, которая появится в конце этого, и все наши вебинары, так как это важно для получения ваших кредитов CME.Конечно, мы призываем всех вас принять участие в нашем вебинаре сегодня. Если у вас есть какие-либо вопросы к нашим специалистам, мы с радостью ответим на них. Просто используйте функцию вопросов и ответов на экране, а не функцию чата.

Доктор Джаред Винокер:

Тем, кто в настоящее время не является членом Эндоурологического общества, мы рекомендуем присоединиться. Участникам предоставляется множество преимуществ, включая полнотекстовый онлайн-доступ ко всем нашим публикациям. Для получения более подробной информации посетите веб-сайт общества.

Доктор Джаред Винокер:

Наконец, никогда не рано сохранять дату на сентябрь следующего 2021 года, где мы продолжим Всемирный конгресс эндоурологии и уро-технологий. Итак, без лишних слов, я ценю ваше терпение. Я собираюсь передать это доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте.

Доктор Келли Хили:

Итак, спасибо Endo Society и моему со-ведущему, доктору Манту Гупте, за эту возможность. Сегодня мы стремимся продемонстрировать применение гольмиевого лазера в мягких тканях при доброкачественных и злокачественных заболеваниях верхних мочевыводящих путей, начиная с случая доктора Х.Манту Гупта.

Доктор Манту Гупта:

Спасибо, Келли. Мне приятно представить эту тему аудитории, и я надеюсь, что вы чему-нибудь научитесь. Хотелось бы начать с демонстрации имеющегося у нас случая 51-летней женщины с малой бета-талассемией, у которой периодически возникала боль в правом боку и один эпизод макрогематурии. У нее была КТ-урограмма, которую я покажу вам через минуту, которая показала беспрепятственный камень 5 мм на нижнем полюсе с легким гидронефрозом, возможно, совместимым с обструкцией верхнечелюстного сустава и отсутствием признаков пересечения сосуда.

Доктор Манту Гупта:

Ее сканирование почек показало 40% функцию разделения справа с [T one half 00:03:36] 20 минут по сравнению с 7 минутами слева. Она обратилась за ретроградной внутрипочечной хирургией по поводу камней и, возможно, эндопиелотомией, если мы действительно обнаружили обструкцию UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Это ее компьютерная томография. Я хочу отметить здесь несколько моментов. Итак, прежде всего, это правая почка. Вы видите, что есть гидронефроз с расширением верхнего полюса, дилатацией почечной лоханки, обычно с конфигурацией типа UPJ, но умеренной, и вы увидите камень здесь, в нижнем полюсе.Мы обсудили с пациентом варианты … это снова показывает. Вот как это выглядело на коронале. Вы снова можете увидеть гидронефроз, который протекает в легкой форме. Вы увидите сужение в области UPJ и излом там … прямо здесь, в этом месте, есть изгиб. Вы не можете сказать здесь, где именно находится вставка UPJ, но когда мы сделали ретроградную пиелограмму, вы могли видеть, что [неразборчиво 00:04:45] поднимается и присоединяется к почечной лоханке и поворачивается вокруг … фактически , он закручивался и так соединялся. Это почти поворот на 360 градусов. Вот как это выглядело после того, как мы исправили структуру этой области.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в таком случае с препятствием UPJ мы не хотим оставлять какие-либо фрагменты. Итак, когда я удаляю камни, я хочу убедиться, что мы удалили все фрагменты, иначе эндопиелотомия, если мы это сделаем, может потерпеть неудачу. Любой фрагмент, застрявший в разрезе, приведет к отказу. Итак, мы хотим удалить эти камни, не оставив осколков.Лучшие способы удалить их целыми … оказалось, что камней было два, а не один, но добраться до этого нижнего полюса было сложно из-за расширенной почечной лоханки. Вы можете видеть здесь, мы изо всех сил пытаемся попасть в нижний полюс из-за расширенной почечной лоханки, что мешает этому.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы использовали пассивное отклонение. Вы можете видеть отклонение прохода уретероскопа, позволяющее нам опуститься. Затем я использую трюк … используя корзину, чтобы удерживать этот воронок, он создает небольшую точку опоры. Пропуская эту корзину в чашечку, мы используем ее как точку опоры, чтобы попасть в чашечку нижнего полюса, а затем захватить камень. Теперь цель заключалась в том, чтобы поместить камень в корзину и попытаться удалить его нетронутым. Итак, я предварительно расширил верхнюю челюсть с помощью расширителя, который поставляется с интродьюсером доступа 1214. Он уже был предварительно расширен до 12, поэтому нам пришлось легко удалить эти камни через UPJ, прежде чем мы что-то с ним сделаем, например, разрежем.

Доктор Манту Гупта:

Итак, первый камень удаляется.Вы видите, что это красивый округлый, гладкий камень, который сложно ухватить и ухаживать за ним. Но мы можем полностью извлечь его из оболочки доступа без необходимости фрагментировать его, что является большим преимуществом. Собираюсь переехать сюда. Теперь это возвращается, и мы получаем второй камень. Его тоже можно было собрать и извлечь.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы пытаемся пройти через UPJ, и вы можете видеть, что мы боремся. Мы просто не можем пройти через этот UPJ.Даже с проволокой, проходящей через него, он такой тугой и такой изогнутый, что мы боролись, боролись и боролись, чтобы пройти. Наконец, я думаю, все ближе и ближе к ней. Как только я смог увидеть отверстие UPJ обратно в почку, я снова использовал лазерное волокно, чтобы создать точку опоры. Вы увидите здесь, это открытие UPJ. Таким образом, эти случаи могут быть сложными. Если у вас нет хорошего доступа с проводом, вы можете потерять доступ. Поэтому я предпочитаю оставлять страховочную проволоку в этих очень сложных случаях, просто чтобы убедиться, что у вас есть доступ.Всегда можно выручить и поставить стент. Итак, вы видите, как мы боролись. На самом деле, я вырезал много видео, поэтому мы боролись в течение добрых 15 минут, пытаясь вернуться, прежде чем мы, наконец, вернулись. Это показывает, насколько тугим и угловатым был UPJ.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот наконец-то можно увидеть отверстие. Итак, когда я это увидел, я проделал лазерное волокно. Лазерное волокно там прошло и помогло мне добраться до UPJ. Итак, я знаю, что в этом случае я не смогу сразу входить и выходить из этого UPJ.Каждый раз, когда я выхожу из этого, мне будет трудно вернуться. Итак, я хочу сделать свой первый удар как можно глубже. Итак, вот лазерное волокно. С таким цифровым уретероскопом иногда волокно выходит не туда, куда вы хотите. Я хочу разрезать здесь латерально, истинно латерально, но мои волокна выходят медиально в цифровом прицеле. Это FLEX-XC от Storz. Вот волокно выходит очень латерально, примерно на час или два.

Доктор Манту Гупта:

Итак, многое из этого будет слепым, вам просто нужно это осознать.Итак, я начинаю стрелять лазером здесь. Это лазерное волокно MOSES 200 мкм. Я использую один джоуль и 10 герц, чтобы надрезать. Здесь мы вслепую прорезаем этот UPJ, зная, что я иду сзади, чтобы прорезать. Там я сделал свой первоначальный удар, почти слепой, но все еще изо всех сил пытался его пройти. Видите ли, мы изо всех сил пытались здесь пройти. Опять же, здесь я использую лазерное волокно, чтобы помочь с этим. Я не хочу продолжать делать это все время, когда я изо всех сил пытаюсь вернуться через UPJ.Итак, я знаю, что этот второй разрез должен быть очень медленным, очень тщательным и очень глубоким, чтобы он широко открывался, чтобы мне не приходилось снова бороться.

Доктор Манту Гупта:

Мы видим отверстие, а потом я протянул волокно и использовал его. Вот и все. Теперь вы заметите, что у меня очень мало волокон, когда я делаю надрез. Я знаю, что всегда есть опасность, ты повредишь свой уретероскоп, но, по крайней мере, есть пятый градус, когда волокно выходит и ты не можешь видеть его кончик.Пока я вижу кончик волокна, я знаю, что со мной все будет в порядке. Так что я убираю его, пока не станет видно немного волокон. Таким образом я могу направить волокно туда, куда хочу. Иначе вы не сможете его направить. К тому времени, когда вы пройдете UPJ, вы его больше не увидите. Итак, теперь я подключил UPJ своим волокном. Видишь, волокна цепляют его, хотя я не вижу. Теперь я вслепую прорежу и прорежу тот же разрез, что и раньше. Но на этот раз я буду действовать очень медленно. Итак, здесь настоящее время.

Доктор Манту Гупта:

С цифровым прицелом вы видите этот артефакт, который вы получаете, когда стреляете из лазера. Итак, я стреляю здесь постоянно, хотя вы не можете сказать, что я что-то делаю. Я стреляю лазером и не останавливаюсь. Я остаюсь на месте, потому что знаю, что он будет продолжать делать этот разрез, пока я стреляю. Затем, когда я уверен, что он активирован на достаточное время, я очень медленно вытаскиваю уретероскоп. Я не хочу, чтобы уретероскоп внезапно выскочил из-за того, что я не могу подняться обратно.Итак, вот и делаю надрез. Вы можете увидеть разрез, который делается здесь, в позиции «час». На этот раз я рассмотрел UPJ гораздо глубже. Теперь пройти стало легче. Я думаю, что МОИСЕЙ здесь имеет преимущество в том, что он вызывает меньшее кровотечение и вызывает гладкий порез. Вы можете видеть, что я стреляю из лазера, хотя я еще не добрался до того места, к которому хочу добраться, потому что я хочу убедиться, что не пропущу его.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вы видите эти пряди, мы проходим через разрез, который мы сделали раньше, и он уже разошелся, и мы разрезаем эти пряди и очень, очень медленно проходим через эти пряди, направляя лазер туда, где мы знаю, что это должно произойти, даже если мы не видим, как делается надрез.Я думаю, что с лазером MOSES и зная, что здесь нет пересекающего корабля, мы поступаем правильно. Для этого также требуется большой опыт в течение многих лет.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот и мы, похоже, я ничего не делаю, но на самом деле все это время стреляют лазерами, пока я медленно продвигаюсь через ткани. Опять же, я буду знать, когда это будет правильно, когда я переживу, когда внезапно будет уступка. Здесь мы непрерывно стреляем. Теперь вы видите изменения, означающие, что мы приближаемся к тому, чего хотим. Вы можете видеть, что здесь уже есть отверстие от предыдущего разреза, несколько мелких сосудов, которые представляют собой крошечные сосуды слизистой оболочки, которые не имеют никакого значения. Опять же, постоянно стреляю и двигаюсь очень, очень медленно, потому что мне не придется делать это в другой раз. Затем вы видите предыдущий разрез, мы проходим тот же самый. Теперь он гораздо более открыт, и теперь пройти его не составит труда.

Доктор Манту Гупта:

Итак, что я делаю, у меня здесь стенка почечной лоханки, и я хочу продолжать рассечение стенки почечной лоханки.Итак, при эндопиелотомии вы должны быть как минимум на один сантиметр выше стриктуры и на один сантиметр ниже нее. Итак, вы можете видеть, хотя здесь есть кровеносные сосуды, с лазером MOSES он очень кровоостанавливающий. Я просто вхожу в почечную лоханку и выхожу из нее. Внутри здесь находится положение на 1 час, а снаружи — на положение на 7 часов. Я разрезаю листок почечной лоханки на один сантиметр, на два сантиметра выше области, просто для уверенности. Я даже использовал уретероскоп, чтобы рассечь некоторые ткани вне почечной лоханки.Итак, когда я это делаю, у меня есть четкое изображение вне почечной лоханки и внутри почечной лоханки.

Доктор Манту Гупта:

Опять волокно. Опять же, мы просто разрезаем стенку почечной лоханки, снаружи внутрь, изнутри наружу, перемещаясь вперед и назад и рассекая вверх. Я знаю, что там нет сосудов, потому что я вычистил снаружи и внутри. Теперь мы просто продолжаем разрез вниз на один сантиметр ниже UPJ. Вы можете увидеть, как делается разрез. Теперь мы на один сантиметр ниже UPJ-

.

Доктор.Келли Хили:

Итак, Манту, похоже, что лазер MOSER на самом деле позволил вам сохранить единственный разрез, который, похоже, важен в ваших руках для эффективности разреза. Кроме того, не могли бы вы рассказать о положении лазера в прицеле, положении обструкции верхней челюсти справа и слева, выходе в три или девять часов, чтобы, опять же, получить лучший угол разреза в зависимости от латеральности препятствия?

Доктор Манту Гупта:

Ага. Если вы попытаетесь перевернуть уретероскоп вверх дном, чтобы волокна вышли в другую сторону.Все, что мне кажется, работает. Я всегда считаю, что проще обращаться с прицелом именно так, как он был разработан, и просто нужно немного повернуть прицел, чтобы добраться туда, куда вы хотите. Я думаю, что у оптоволокна в этом есть преимущество. Итак, мой настоящий прицел — FLEX X2 от Storz. Я люблю это. Он меньше, стройнее, у вас отличный контроль. Раньше я получал красивое изображение с помощью цифрового изображения, но иногда у него нет преимущества, как в этом случае.

Доктор Келли Хили:

Так, для правосторонних UPJ, например, вы можете получить правую сторону в 9 часов [неразборчиво 00:15:30], как вы говорите, с Storz FLEX X2.Понятно. Спасибо.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я довольно агрессивно отношусь к этим эндопиелотомиям, поэтому я очень, очень рассекаю, пока вы не увидите жир. Все эти пряди я прорезаю до тех пор, пока жир не останется на всем протяжении разреза.

Доктор Келли Хили:

Итак, разрежьте периаортальный жир, минимизируйте кровотечение с помощью MOSES, действительно сделайте один хороший глубокий разрез.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы видите жир.

Доктор.Келли Хили:

Да, приятно.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я делаю слой за слоем и продолжаю, пока не пойму, что он широко открыт. Затем в конце я часто использую воздушный шарик на случай, если остались какие-то пряди, и расширяю эту область до 24 французских единиц. Затем то, что я также делаю, о чем мы скоро опубликуем, — это вводит стероид в сделанный нами разрез. Я просто беру уретру FLEX, выхожу за пределы почечной лоханки и вводю туда немного кеналога, оставляю его там, а затем я надуваю его, чтобы впитать его туда, прежде чем вставляю стент.

Доктор Келли Хили:

Итак, вы проверяете интраоперационную пост-разрез и ретроградную пиелограмму после расширения на предмет экстравазации?

Доктор Манту Гупта:

Не обязательно. Если я знаю, что у меня разрез на всю толщину, вы его четко видите, я не всегда так делаю. Это послеоперационное УЗИ после удаления стента. В этом случае вы можете увидеть полное излечение ее гидронефроза.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это еще несколько приложений для мягких тканей, о которых я хотел бы поговорить.Это случай инфундибулярного стеноза. Вы видите, это очень плотная воронка. Здесь я продеваю лазерное волокно. Итак, с инфундибулярным стенозом … и это 80-ваттный лазер Lumenis, который мы здесь используем. Раньше у меня была технология MOSES. Вы можете видеть, что он отлично справляется со своей задачей, и вам даже не нужен лазер высокой мощности. Лазеры высокой мощности предназначены в основном для лечения камней в мочевом пузыре и простате. Я думаю, вы можете сделать почти такую ​​же хорошую работу с маломощным лазером. Конечно, с некоторыми технологиями MOSES и так далее утечки меньше.Но при инфундибулярном стенозе всегда нужно разрезать его в положении «шесть часов» и «12 часов». Вот где меньше всего видны кровеносные сосуды.

Доктор Манту Гупта:

Вот еще один случай сильно расширенного гидрокаликса. Вы можете видеть, что из него торчит маленький камень. За этим крохотным камешком есть гигантская чашечка. Итак, в этом случае доступ был не очень хорошим и прямым, это был не верхний полюс, это была средняя чашечка, поэтому я пропустил через него провод, чтобы я мог пройти.Итак, во-первых, мы попытались преодолеть стеноз, либо расширив его с помощью катетеров, либо, здесь я использую уретероскоп напрямую, чтобы удалить камень. Как и раньше, вы хотите сначала избавиться от камня. Опять же, это гольмиевый лазер мощностью 80 Вт. Нет режима длинных импульсов, нет гольмиевой технологии, но мы можем открыть ее широко и с очень небольшим кровотечением.

Доктор Келли Хили:

Вы бы увидели подобное преимущество, скажем, у Calyceal Diverticulum, но часто вы не знаете, какой из двух он является заранее? Если да, могли бы вы удалить полость с помощью МОИСЕЯ?

Доктор. Манту Гупта:

Ага, я делал это много раз. MOSES хорош тем, что вы можете распылять MOSES на внутреннюю часть дивертикула, не касаясь напрямую, из-за рассеивания пузыря, которое мы вам покажем, технологии, немного о том, как это работает. Но если вы распыляете внутреннюю подкладку, вы можете фульгурить ее, не вызывая кровотечения, и вам не нужно прикасаться к тканям, чтобы не копаться и не образовывать ямы в [неразборчиво 00:19:04].

Доктор Келли Хили:

С помощью стандартного гольмиевого лазера часто бывает сложно получить нужный угол.

Доктор Манту Гупта:

Совершенно верно.

Доктор Келли Хили:

Ага.

Доктор Манту Гупта:

Вот случай стриктуры мочеточника. Итак, вы заметили, что я использую железнодорожную технику, используя два провода, чтобы пройти через стриктуру. Вот и мы, это стриктура средней части мочеточника, поэтому мы разрезаем от 1 до 2 часов, чтобы избежать перекрещивающихся подвздошных мышц, которые на самом деле находятся под мочеточником. Итак, мы не хотим идти латерально и не хотим идти кзади, мы хотим идти переднемедиально.Сделаем надрез. Это 120-ваттный лазер МОИСЕЙ … не МОИСЕЙ, это 120-ваттные люмины. Но до того, как появилась технология MOSES, это был режим длинных импульсов. Режим длинных импульсов очень полезен, как и MOSES, поскольку вызывает меньшее кровотечение и дает нам очень, очень плавный разрез с хорошим контролем. Вы можете видеть здесь, мы разрезаем стриктуру. Суть здесь в том, что … это все, что я хочу показать. Но суть здесь, опять же, в том, чтобы сделать разрез на всю толщину через все ткани и добраться до жира, что мы и сделали в этом случае.

Доктор Манту Гупта:

Келли, теперь вы хотите поговорить об опухолях. Мы перейдем к опухолям.

Доктор Келли Хили:

Право. Итак, мы знаем, что [уретероскопия 00:20:22] имеет решающее значение как для диагностики, так и для лечения уротелиального рака верхних отделов тракта. Вернуться на один слайд. Мы собираемся вернуться туда. Смотрите, вот и мы. Хорошо. Таким образом, мы знаем, что в отдельных случаях заболевания с низким риском онкологические исходы лучше, чем при радикальном НУ. Но, опять же, в очень избранной группе низкого риска, как это определено руководящими принципами ЕС как пациенты с унифокальным заболеванием, опухолями размером менее двух сантиметров, цитологией низкой степени злокачественности [неразборчиво 00:20:56] цитологии, но также на биопсии и отсутствие прогрессирующего заболевания на поперечном срезе.

Доктор Келли Хили:

Очень важно знать, что не все пациенты являются кандидатами на RNU, либо потому, что у них уже есть сопутствующие заболевания, которые исключают серьезную операцию, либо они станут зависимыми от диализа, что, как мы знаем, имеет плохие результаты для пожилых пациентов 20 и 10 лет. % в возрасте пяти лет в возрасте 65 и 75 лет соответственно. Во-вторых, мы знаем, что у пациентов с заболеванием низкого риска онкологические исходы эквивалентны пациентам, перенесшим экстирпативную операцию. Важнейшая часть — это отбор пациентов.

Доктор Келли Хили:

Итак, биопсия опухоли очень важна, потому что мы знаем, что визуальный диагноз точен только на 70%. Способы максимального увеличения выхода ткани или сведения к минимуму травмирования ткани … поэтому, когда это возможно, исходя из анатомии пациента, вам следует избегать размещения чего-либо там, где вы не видели. Итак, попробуйте использовать беспроводную технику, чтобы минимизировать повреждение тканей и травмы, которые могут затруднить визуализацию и картирование. Возьмите несколько образцов как до, так и после биопсии, а также до и после лечения.Потому что часто цитологии после лечения — это те, которые возвращаются к тому, чтобы быть высококачественными элементами, которые действительно могут принять решение для пациента о необходимости более экстирпативной операции.

Доктор Келли Хили:

Итак, мы знаем, что уретероскопия может определить степень опухоли у большинства пациентов, независимо от размера опухоли. Тогда эта рабочая лошадка лечения — гольмиевый лазер. Таким образом, у гольмиевого лазера действительно есть длина волны с хорошим профилем безопасности. В основном, глубина проникновения очень мала, что, опять же, дает преимущество в плане безопасности и снижает риск стриктуры.Он имеет два эффекта: абляцию и коагуляцию. Дополнительным устройством, часто доступным в виде двойного ножного переключателя, является неодимовый. У него другой профиль безопасности, поэтому он проникает в 10 раз глубже, что может дать онкологический эффект. Однако вы должны носить очки, потому что это может привести к необратимому повреждению роговицы. Опять же, особенно используется в сочетании с гольмиевым лазером.

Доктор Манту Гупта:

Теперь я расскажу об использовании гольмиевого лазера для лечения опухолей.Это типичный пациент с императивным показанием. На самом деле у нее была правая нефроуретерэктомия и цистэктомия, и теперь у нее был выход подвздошной кишки с левой стороны и гидронефроз, ведущий к этому каналу. Видите, канал почти полностью прошел до почки в проксимальный отдел мочеточника и присоединился к почке. Затем ее направили ко мне, потому что у нее было панэндотелиальное заболевание в оставшихся почечных отделах. Теперь у нее нет мочевого пузыря, нет правой почки, все, что у нее было, это почечный блок, и у него был TCC на всем протяжении.

Доктор Манту Гупта:

Итак, с помощью компьютерной томографии я указываю на то, что вы действительно не слишком хорошо видите болезнь, вы видите мелкие кусочки и кусочки. Что вы действительно хотите сделать, так это попробовать использовать костяные окна. Я хочу проиллюстрировать здесь ту же компьютерную томографию. Здесь, теперь мы используем костяные окна, и вы можете легче увидеть поражение. Вы можете видеть, что прямо там, где находится стрелка, вы видите, что все эти маленькие, маленькие области заполняют дефекты. Их видно намного лучше, дефекты начинки. Здесь дефект наполнения.Таким образом, костное окно очень важно для точной оценки степени заболевания почек. Вы можете увидеть здесь, а тут все время неровность.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это довольно агрессивная болезнь, но, к счастью, пока все ее болезни протекали в легкой форме. Это ретроградная пиелограмма, как она выглядела. Опять же, не слишком впечатляюще, но подвздошная кишка прямо здесь. Вы можете видеть, что нам нужно обойти всю петлю, чтобы попасть в мочеточник, а затем подняться вверх.Итак, мы идем по огромным петлям, чтобы добраться до почки. Не очень-то просто попасть туда. Очень и очень сложно. Так выглядела ее опухоль. Поражения ковров почти везде. Каждая чашечка всей собирательной системы имела эти поражения, а также почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я иллюстрирую здесь использование лазера Nd: YAG. Это комбинированный гольмиево-неодимовый YAG мощностью 80/100 Вт, который Келли показал вам с двойной педалью. Nd: YAG-лазер, здесь вы видите белый свет, цифровой эндоскоп, и он удаляет опухоль без кровотечения.Обладает хорошей глубиной проникновения. Вы можете получить хороший эффект коагуляции. Итак, я часто начинаю с этого, просто чтобы почувствовать опухоль и посмотреть, как она реагирует. Вы можете видеть, что эта опухоль очень хорошо реагирует на лазер Nd: YAG с очень небольшим кровотечением.

Доктор Манту Гупта:

Обратной стороной лазера Nd: YAG является то, что он не удаляет ткани. Он не такой абляционный, как гольмиевый YAG, поэтому ткань часто просто остается на месте, не отходит и не мешает более глубокой резекции.Поэтому я часто использую Nd: YAG для поверхностных частей, а затем переключаюсь на гольмий, чтобы фактически удалить ткань. Итак, вот видите, мы перешли на Holmium. Вы видите разницу. Теперь вы видите, что опухоль действительно удаляется, и мы производим резекцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это гольмиевый лазер. Это опять же комбинация Nd Holmium. Я использую очень мало энергии. Я всегда начинаю с 0,5 Дж и 5 Гц, пока не нащупаю опухоль. Затем, если я чувствую, что кровотечение не идет, и я могу быть более агрессивным, иногда я набираю энергию. Но я считаю, что для лечения опухолей не нужно много энергии. Я считаю, что люди слишком агрессивны. Итак, я использую 0,5 и 5 и просто распыляю на опухоль лазером. По мере продвижения здесь вы можете видеть, что это очень маленькая часть чашечки. Но вы увидите, что вся чашечка изнутри тоже заполнена опухолью.

Доктор Келли Хили:

Итак, с этим заболеванием, Манту, не могли бы вы прокомментировать, я полагаю, риск внутрипочечной стриктуры с помощью неодимового лазера и инфундибулярного стеноза?

Доктор.Манту Гупта:

Конечно, да. У этой дамы, вероятно, были довольно широкие чашечки. Но, да, я думаю, что существует риск развития стриктуры с Nd: YAG. Коагуляционный некроз может привести к образованию стриктуры. Так что я очень осторожен с этим. Гольмий гораздо реже вызывает стриктуры, чем Nd: YAG. Так что да, нужно быть очень осторожным. Так вот, у этой женщины было императивное показание. Это был 2015 год. Так что, кстати, сейчас 2020 год, а она все еще идет. Я осматриваю ее в офисе, каждые три-шесть месяцев я получаю там уретероскоп, и при любой болезни, которая там есть, я лечу электродом Bugbee в офисе.Итак, она набирает силу, нет метастазов, и она без проблем живет на том, что осталось от этого почечного блока.

Доктор Манту Гупта:

Вот, мы идем … главное не быть агрессивным и не торопиться. Вы действительно хотите быть очень медленным и дотошным и постепенно все намечать, а не прыгать с чашечки на чашечку. Вы хотите оставаться в этой чашечке, пока она полностью не будет готова. Через некоторое время вы увидите, как это выглядит в конце.Это, конечно же, отредактированное видео. Итак, получение всего этого заняло гораздо больше времени, чем то, что я показываю. Это была всего одна чашечка. У вас было 8 таких чашечек и вся ее почечная лоханка, заполненная этим материалом. Так что на это ушло добрых два-три часа. Но после этой резекции она долгое время была чистой. В конце вы увидите, что я сделал, чтобы опухоль не вернулась. Но, опять же, я обнаружил, что гольмий более полезен, поэтому я остановился на гольмиевом лазере. Но приятно иметь эту опцию Nd: YAG.Что-то начинает кровоточить, можно сразу переключиться на Nd: YAG и использовать.

Доктор Келли Хили:

Но опять же, он создает тот эффект обугливания, который затем можно легко счистить самим гольмием.

Доктор Манту Гупта:

С гольмием — да, отлично. Я узнал об этом лазере от Деметриуса Бэгли, который, как я знаю, ваш наставник, Келли. Когда я получал новый лазер, я позвонил ему, потому что я знаю, что у него было много заболеваний верхних трактов, и я сказал, какой лазер лучше всего использовать, если я много занимаюсь верхними трактами? Он сказал мне взять это.Это было, по крайней мере, 10-15 лет назад, когда я учился в Колумбии —

.

Доктор Келли Хили:

Но вы ограничиваете его использованием почек, верно? Вы не используете его в мочеточнике из-за риска стриктуры мочеточника [перекрестные помехи 00:28:54] —

Доктор Манту Гупта:

Я не использую часть неодима в мочеточнике, если только я не просто устаю коагулирую то, что кровоточит. Но приятно там находиться. Вы видите, что чашечка готова, но мы переедем, и вы увидите, что где-то есть болезнь.Вся инфундибулярная часть между чашечками также полна болезней.

Доктор Келли Хили:

Используете ли вы [неразборчиво 00:29:11] митомицин или другие агенты на основании опубликованных вами исследований на животных и текущей практики?

Доктор Манту Гупта:

Да. Итак, позвольте мне вернуться. Я не знаю, почему это прекратилось.

Доктор Келли Хили:

Я знаю, что есть опасения по поводу стриктуры [перекрестные помехи 00:29:25].

Доктор Манту Гупта:

Позвольте мне перейти к концу видео.Итак, мы сделали всю систему сбора за один раз. Вот и конец, выглядело очень красиво. Вы могли видеть, что остаточной болезни нет. Я ставлю здесь мочеточниковый катетер. Так что, если я смогу уйти, не поставив стент, я это сделаю. Я установил мочеточниковый катетер, потому что я ввожу митомицин после операции. Это подвздошный канал, через который мы проходим. Итак, я оставляю мочеточниковый катетер наверху и закапываю митомицин в течение часа в палате восстановления. Я думаю, это действительно помогает предотвратить рецидивы.Конечно, митомицин может вызывать стриктуры, поэтому я очень осторожен, если они что-то сделали с мочеточником, в отношении введения митомицина. Но если опухоль внутрипочечна, я думаю, что митомицин — очень хороший вариант из этих вариантов.

Доктор Келли Хили:

Итак, одна из разновидностей гольмиевого лазера называется импульсной модуляцией. Стандартный гольмиевый лазер имеет длину волны около 2100 нанометров, но стандартная ширина импульса составляет 350 микросекунд. Однако, в зависимости от используемой платформы, она может варьироваться от 350 до 700 или приблизительно до 1500.Он доступен в обоих вариантах с маломощным лазером … Итак, у некоторых поставщиков есть вариант на 30 Вт, который более доступен. Он также доступен в качестве опции для мощного лазера Lumenis — 120-ваттного лазера.

Доктор Келли Хили:

Преимущество этого метода — камней — более изучено, но оно сводит к минимуму риск ретропульсии камней, особенно в мочеточнике. Тем не менее, он также демонстрирует некоторую пользу ткани при опухолях, как мы скоро увидим в видео доктора Манту Гупты о его свойствах коагуляции тканей.Таким образом, по сути, она доставляет ту же энергию в течение более длительного времени, и вы можете визуально оценить эффект коагуляции этой опухоли, опять же, чтобы минимизировать кровотечение. Еще одним преимуществом такой изменчивости ширины импульса является то, что лазерное волокно, совместимое с этой опцией, имеет зеленый луч наведения, который дает преимущества для визуализации, поскольку он незаметно отличается от любой ткани, которая может кровоточить.

Доктор Келли Хили:

Наконец, он предлагает профиль безопасности гольмиевого лазера за счет небольшой глубины проникновения, что снижает риск стриктур.Лично я считаю, что это очень выгодно для лечения опухолей сетчатки, когда вы получите хорошую коагуляцию, но в то же время получите хороший онкологический эффект.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я собираюсь продемонстрировать здесь опухоль высокой степени злокачественности. Поэтому мне нравится использовать беспроводную технику без касания, как в предыдущем случае. Как видите, направляющих проводов мы не использовали. Здесь я снова поднимаюсь по мочеточнику с помощью … цифровой зонд был слишком большим, чтобы соответствовать мочеточнику, поэтому я устанавливаю FLEX X2.Это не такой хороший вид, как вы видите, но это высококлассная [неразборчиво 00:32:11] опухоль, довольно агрессивная. Здесь мы используем гольмиевый YAG. Это 80-ваттный лазер без МОИСЕРА, и у нас не было длинных импульсов на нем. Здесь я использую танцевальную технику, джеб. Например, боксерская техника или танцевальная техника. Я прикасаюсь, прикасаюсь, прикасаюсь. Затем, если есть кровотечение, я расфокусирую лазер и пытаюсь отойти от поражения, чтобы получить коагуляцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, снова здесь, слой за слоем, слой за слоем, начинайте поверхностно и очень медленно проходите через эти высокозлокачественные поражения, потому что они кровоточат сильнее.Итак, с самого начала вы должны очень тщательно подходить к гемостазу. Кровотечение начинается в начале дела, оно уже закончилось. Итак, очень медленно, слой за слоем, держась подальше от ткани, на расстоянии одного миллиметра, так что вы получите больший эффект коагуляции и меньший абляционный эффект. Это займет больше времени, но вы сделаете свою работу.

Доктор Келли Хили:

Итак, просто быстрый вопрос, для объемных опухолей мочеточника, считаете ли вы необходимым после того, как вы определили опухоль, перед биопсией и резекцией ее, установить проводной доступ? Если да, то где в последовательности других оценок верхних отделов пищеварительного тракта это вписывается?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это хорошие аргументы. Итак, первое, что я скажу, я картографирую всю систему сбора, прежде чем делать какие-либо биопсии или лазеры. Это означает прохождение опухоли вверх, как вы видели на видео. Я, конечно, не показывал все видео. Я подошел к системе сбора, убедился, что в каждой части системы сбора нет повреждений, при необходимости сделал ретроградный, посмотрел на UPJ, спустился по мочеточнику, а затем, когда у меня все получилось, Посмотри, я использую либо корзину, либо [неразборчиво 00:33:51] щипцы для биопсии. Корзина хороша, получаются хорошие, большие куски, но иногда опухоли слишком плоские или слишком сидячие, хорошие куски не достаются, и тогда у вас есть пиранья, чтобы залезть в стену и взять немного ткани. Затем я отправляю это.

Доктор Манту Гупта:

Нет, провода вообще не использую. Я не использую страховочную проволоку для этих случаев, если чувствую, что у меня есть хороший доступ. Конечно, если опухоль мешает, и я думаю, что у меня могут возникнуть проблемы, я использую страховочную проволоку. Но это мешает лазерной резекции.Вы всегда беспокоитесь, что попадете в волокно. Это также предотвращает хороший прогиб, если вы используете гибкий прицел. Поэтому я предпочитаю не делать этого, если это вообще возможно.

Доктор Келли Хили:

Затем, беря образцы, биопсию, с корзиной, предпочитаете ли вы удалить устройство целиком и заблокировать зондом для максимального сохранения тканей?

Доктор Манту Гупта:

Ага, потому что я использую беспроводную бесконтактную технику. Я удаляю весь образец через уретру, помещаю его в формалин, а затем возвращаюсь с уретероскопом, предпочтительно уретероскопом FLEX, вверх по мочеточнику и обратно к месту поражения.Я буду входить и выходить несколько раз, пока не сделаю хорошие пять-шесть биопсий, чтобы убедиться, что у нас хороший образец. Затем у Майка Грассо есть хороший трюк: всегда получать цитологию этих областей, потому что иногда даже при этом патология может быть отрицательной. Но если вы получите клетки высокого уровня при цитологии, вы можете [неразборчиво 00:35:00] быть уверенным, что это поражение высокого уровня. Вы можете не получить биопсию или получить ошибку при биопсии. Поэтому всегда старайтесь получить цитологическое исследование смыва из этой области.Они очень полезны.

Доктор Манту Гупта:

Здесь мы немного поговорим о технологии MOSES. Итак, я немного поговорил об этом, но я покажу вам это видео, показывающее, что обычный эффект МОИСЕЯ заканчивается на этой красной полосе. Но с технологией MOSES, с техникой двойного пузыря . .. Позвольте мне вернуться. У тебя есть контроль, Келли? Хотите попробовать вернуться на слайд?

Доктор Келли Хили:

Дай посмотреть. Я думаю, что у вас есть контроль.

Доктор.Манту Гупта:

Хорошо. Итак, мы идем.

Доктор Келли Хили:

Видите, поехали.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Итак, позвольте мне сыграть в это. Хорошо, здесь вы увидите, что при использовании обычной техники пузыря создается пузырек пара. В методе МОИСЕЯ второй пузырек пара проходит через первый. Итак, у вас есть второе срабатывание лазера, который проходит через начальный пузырь, и поскольку он проходит через начальный пузырь, у вас есть больше энергии, которая передается и глубже.Это идет к дальнейшему пределу энергии. Таким образом, это позволяет вам находиться подальше от области, которую вы лечите. Итак, обычно вы должны быть прямо напротив камня или опухоли, но с технологией MOSES вы можете быть еще дальше. Таким образом, вы получите более гладкий и более коагуляционный эффект на эту область. Я считаю, что это очень полезно, в частности, при опухолях.

Доктор Келли Хили:

Я думаю, также, особенно [неразборчиво 00:36:34] опухоли. Цель — онкологический контроль, но, по крайней мере, на начальном этапе нам нужно провести биопсию сложной [неразборчиво 00:36:39] опухоли.Это отличный вариант для проведения коагуляции после биопсии.

Доктор Манту Гупта:

Да. Это демонстрирует, какой должна быть стандартная передача энергии. В стандартном шаблоне вы можете видеть, что по мере того, как вы удаляетесь от области, которую хотите обработать, передача снижается почти до 0 на 4 миллиметра. Значит, у вас должно быть меньше 4 миллиметров. Но основная передача энергии происходит на коротком расстоянии 0,5 или немного выше 0,5. Это стандарт. Но он экспоненциально уменьшается с расстоянием.С технологией MOSES разница в 0,5 миллиметра не так уж велика. Вы видите почти то же самое. Но разница проявляется, в частности, в 1-2 миллиметрах. Здесь вы можете увидеть большую разницу между MOSES и Standard — от 1 до 2 миллиметров. Таким образом, если вы останетесь на 1-2 миллиметра, вы получите лучшую передачу энергии. Таким образом, это означает больший абляционный эффект, более плавный абляционный эффект, большую коагуляцию и меньшее кровотечение с технологией MOSES. Итак, ключ здесь, для опухолей, расстояние от 1 до 2 миллиметров, а также для камней, очень помогает оставаться на этом расстоянии.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я хочу показать здесь пример использования технологии MOSES. Это 86-летний мужчина, у которого был рецидивирующий поверхностный рак мочевого пузыря низкой степени Та. Отмечены множественные папиллярные опухоли по всему мочевому пузырю и опухоль, выходящая из отверстия левого мочеточника. Итак, онколог уже удалил UO … он удалил UO, но все же увидел, что опухоль выходит из UO. Вот тогда он и направил его. Это довольно больной пациент с тяжелым заболеванием сердца, почечной недостаточностью.Конечно, мы не могли повторно резектировать UO, потому что они уже были резецированы настолько глубоко, что я беспокоился о дальнейшей резекции, которая приведет к забрюшинному процессу.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот как выглядят очаги поражения. Вы видите, что есть несколько поверхностных опухолей мочевого пузыря. Вы видите здесь одного. Но это само отверстие мочеточника. Вы можете видеть, как из него выходит моча. Вы можете увидеть отток мочи из него. Кроме того, вокруг UO есть болезнь, но она также исходит из UO.Опять же, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Вот хороший взрыв. Вы знаете, что UO открыт, потому что видите хорошую струю мочи.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Это после того, как мы удалили все опухоли мочевого пузыря с помощью лазера или Bugbee. Теперь я поднимаюсь по мочеточнику. Итак, вот зонд для кормления. Мне нравится проходить через уретру с помощью зонда для кормления, чтобы обеспечить непрерывный дренаж, пока мы лечим что-либо в мочеточнике.Он также защищает уретру, если у вас есть место жительства. Я прошу их идти по зеленой кирпичной дороге, я называю ее, а не по дороге из желтого кирпича. Они следуют за зеленым цветом в питательной трубке. Это открытие. Опять же, без давления, просто орошение под действием силы тяжести для всех моих случаев … если вы не используете ножны, без давления. Мы просто находим путь сквозь опухоль.

Доктор Манту Гупта:

К счастью, эта опухоль была довольно дистальной. Вы можете видеть дальше … Я осмотрел весь мочеточник, а затем поднял гибкий эндоскоп.Это следующее: карта, карта, карта. Перед тем, как делать резекцию, убедитесь, что наверху нет болезни. Итак, теперь мы устанавливаем гибкий прицел, и, опять же, без проводов, бесконтактную технику, и мы просматриваем всю систему сбора, проверяем каждую чашечку, убеждаемся, что она полностью свободна от болезней. Мы не хотим упустить что-то здесь, пока лечим дистальную опухоль.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы снова нанесли на карту всю систему сбора, чтобы убедиться, что она свободна от рака.Я думаю, этот случай продемонстрирует преимущества лазера MOSES, в особенности. Потому что здесь вы увидите, что у нас очень мало места. У вас очень дистальная опухоль, и мы будем продолжать падать и выпадать из этого UO. Я вырезал большую часть пленки, но продолжал падать и вылетать из UO, потому что там так мало места. С лазером MOSES это отличный шаровой наконечник. Это не остро. Здесь мы снова используем очень низкую энергию. Мы начинаем с 0,5 и 5, потому что вы не хотите создавать коагуляцию или повреждение стенки мочеточника.Опять же, кое-что из этого должно быть слепым, вы это почувствуете.

Доктор Манту Гупта:

Итак, сначала мы начали с режима, отличного от MOSES, и вы можете увидеть разницу. Я собираюсь переключиться в режим МОИСЕЯ. Итак, режим без МОИСЕЯ, очень сложный, более кровоточащий. Теперь мы переключаемся на МОИСЕЙ. Мы видим гораздо больше контроля. Вы начинаете с одного раздела. Опять же, пытаюсь добиться гемостаза путем расфокусировки, держась подальше, когда это возможно. В таком случае, когда нет места, трудно держаться подальше от опухоли. Но входить и выходить из UO и просто продолжать, медленно устраняя болезнь. Опять же, я держу вибрацию очень близко к кончику уретероскопа, потому что лучше контролирую. Я точно знаю, где стреляют волокна. Когда я лечу, это не всегда расстояние и вибрация.

Доктор Манту Гупта:

Затем двигайтесь по окружности. Итак, мы начали там, около 10 часов, возвращаемся к 12, затем идем по кругу. Вы видите, что я делаю, это крутил уретероскоп.Это полужесткий уретероскоп. Сейчас скручиваю. Итак, когда я скручиваю уретероскоп, волокно тоже скручивается. Так что я не тверкаю, а скручиваю. Теперь мы дошли до позиции 7 или 8 часов.

Доктор Манту Гупта:

Наконец, самая трудная часть — это то, что вы подходите очень близко к самому концу мочеточника, прямо к проходному отверстию. Сложно увидеть. Итак, я опрыскиваю опухоль вокруг UO. Вы можете видеть, что у нас здесь довольно хорошая абляция. Пройдите немного вперед.

Доктор Манту Гупта:

Итак, теперь я обрабатываю области вокруг устья мочеточника полужестким средством. Затем мы получаем опухоль, которая выходит из устья мочеточника, да, болтается. Итак, мы снова распыляли на расстоянии. Технология MOSES позволяет нам не касаться опухоли, а распылять ее с миллиметрового расстояния, поэтому мы получаем абляционный эффект без кровотечения и с хорошей визуализацией того, что мы делаем.

Доктор Келли Хили:

Итак, с точки зрения выбора области применения, гибкая цифровая технология против оптоволоконной.Выбор волокна, скажем MOSES, по сравнению с вариантом гольмиевого YAG с Nd. Не могли бы вы подробнее рассказать о совместимости лазеров с разными прицелами?

Доктор Манту Гупта:

Да, я показал вам случай, когда мы используем цифровой прицел, пару случаев. Вы можете видеть, что получаете небольшой артефакт, и он варьируется от прицела к прицелу, от цифрового прицела к цифровому, а также зависит от того, какую лазерную систему вы используете. Итак, те, у которых меньше артефактов, я считаю, цифровой прицел дает преимущество, хороший обзор, но есть немного больше и немного громоздче. Таким образом, вы получаете лучший обзор, но это не обязательно. Я думаю, что вы можете делать эти случаи с помощью обычного оптоволоконного уретероскопа. Опять же, вы можете сделать это с помощью обычного лазера. Вам не нужен лазер высокой мощности. Для опухолей не нужна высокая энергия, вам нужна низкая энергия. Таким образом, вам не обязательно иметь лазер высокой мощности.

Доктор Манту Гупта:

Технология MOSES хороша, она вызывает меньше кровотечений, может быть дальше, она позволяет вам делать вещи немного медленнее и более тщательно, я считаю, с лучшим гемостазом.Но, если это абсолютно необходимо, нет. Итак, люди в странах третьего мира, где они не могут позволить себе некоторые из этих устройств, вы все равно можете делать такие дела. Просто не торопитесь, делая их.

Доктор Келли Хили:

Но у Nd есть одна оговорка: это несколько мешает работе цифровых осциллографов, что в значительной степени является универсальной проблемой, а не проблемой оптоволокна.

Доктор Манту Гупта:

Да, специально Nd, и вы это видели. Думаю, у нас есть вопросы из зала.Вы хотите обсудить это, у меня есть еще одно дело.

Доктор Келли Хили:

Почему бы нам не заняться дополнительным делом … я думаю, у нас есть несколько вопросов, которыми мы можем закончить.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Это случай … Я не все фильмы показывал, потому что дело довольно длинное. Я хочу показать вам случай опухоли на ножке. КТ показала довольно большое полиплоидное поражение длиной 3,7 сантиметра, которое выходило из почечной лоханки или проксимального отдела мочеточника и свисало в проксимальный мочеточник.Вы увидите, как именно это выглядит, когда я подойду к нему. Итак, снова техника без касания. Поднявшись, мы нанесли на карту систему сбора, мы взяли биопсию. Вот как это выглядело. Видите ли, от UPJ свисает опухоль. Вы можете видеть, как он попадает в мочеточник. Вы не знаете, как далеко это зайдет. В этом помогает ретроградная пиелограмма, но вы не знаете, насколько далеко она зайдет. Вы точно не знаете, где находится стебель.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот что я делаю, иду вдоль опухоли, просто чтобы почувствовать, где находится стебель.Я попробовал сначала на медиальном аспекте, вы можете видеть здесь, и я не смог пойти дальше. Я попал в стебель. Итак, я знал, что лучший способ подняться — это не тот путь, если я хочу попасть в систему сбора. Итак, теперь я перейду к другой стороне поражения на латеральной стороне, и здесь есть хороший чистый путь опухоли сюда и в почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Затем снова нанесите на карту систему сбора и посмотрите, где она отрывается. Вы можете видеть, что он на самом деле отходит в почечной лоханке, прямо в верхнечелюстной суставе, а затем спускается по мочеточнику.Итак, я знаю, что у него есть стержень, который прикрепляется к середине. Итак, это очень сложный случай из-за размера опухоли. Но, опять же, используя МОИСЕЙ, мы можем добиться хорошего гемостаза и продвигаться медленно и медленно, пока не дойдем до него. Итак, в этих случаях корзины очень хороши, но иногда вы можете схватить целый большой кусок этого висящего сайды и просто оторвать большой кусок опухоли. Иногда можно даже добиться того, что все, что осталось, — это стебель.

Доктор Манту Гупта:

В данном случае… У меня нет видео об этом, но мы использовали корзину с нитинолом. Еще я использовал захваты. Например, захват для корзины Dakota или NGage, чтобы схватить их и снять.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, я думаю, что корзина с плоской проволокой или корзина Segura … с режущей проволокой могут быть очень полезны для этого —

Доктор Манту Гупта:

Очень полезно. Я думаю, что будет лучше, если вы используете полужесткий прицел, потому что у вас ограниченное орошение, когда вы пропускаете его … и гибкость, когда вы проводите его через гибкий прицел.Итак, Nitinol хорош, если вам нужно обойти, чтобы согнуть, и он меньшего калибра, но Segura дает вам гораздо лучший образец, если вы можете его использовать.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо, снова показываю полный осмотр всех чашечек. Сейчас это опухоль. Итак, что мы сделали, это отразили большую часть опухоли. Теперь вы можете увидеть основание опухоли в том месте, где она прикреплена к стене. Итак, я кладу волокно вверх и начинаю с того уровня, который я думаю. Так что на самом деле привязанность ниже, чем вы думаете.Вы видите там аномальные сосуды, это признак того, что это опухоль. Это может выглядеть относительно нормально, но эти странно выглядящие сосуды всегда указывают на то, что там опухоль.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я думаю, здесь МОИСЕЙ действительно помогает. Вот видите, мы устанавливаем лазерное волокно. Вообще-то, я показываю корзину. Извините, я забыл об этом. Итак, это корзина, я схватил большой кусок опухоли и снимаю его для биопсии. Затем, как только я вынимаю это у пациента и передаю медсестре в формалине, я возвращаюсь обратно, и мы делаем то же самое.Я проделал это с пациентом 7 или 8 раз, чтобы убедиться, что у меня достаточно образца.

Доктор Манту Гупта:

Таким образом, мы смогли удалить и большую часть опухоли. Итак, теперь мы подходим к базе, и опять же, вы получаете эти аномальные сосуды, потому что они там прикрепляются. Итак, вот МОИСЕЙ, и мы держимся на расстоянии, мы опрыскиваем местность МОИСЕЕМ. Вы можете видеть, что прицельный луч мешал нашему обзору, потому что вы получаете яркое отражение от прицельного луча.Итак, я уберу луч прицеливания, когда увижу это. Здесь вы увидите, что мы убираем прицельный луч, а может, даже просто выключаем. Да, мы выключили.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы можете видеть основу более четко, потому что у меня нет яркого отражения с зеленым светом, а затем медленно распыляю на область. Вы видите, что можете просто свернуться. Вы видите беловатый участок от побледнения. В какой-то момент иногда вы не видите, куда идете. Итак, я думаю, в какой-то момент мы снова включили свет, но при очень слабом освещении.Поскольку мы максимально избавились от опухоли с помощью корзины, все, что нам действительно нужно было сделать, это получить базу здесь. Итак, вся эта опухоль размером 3,7 см оказалась опухолью очень и очень низкой степени злокачественности. Фактически, вероятно, более или менее PUNLMP, папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом злокачественности. Так что хорошо для нее. Мы спасли ее от нефроуретерэктомии и почки. Мы важны для нее, потому что у нее синдром Линча.

Доктор Келли Хили:

Вы упомянули, что в некоторых случаях вы используете тубус для доступа к опухолям.Не могли бы вы подробнее описать, каковы ваши решающие факторы и какой идеальный случай для интродьюсера с опухолью?

Доктор Манту Гупта:

Да, так что много опухолей и множественных чашечек, очень, очень обширное заболевание, и вы не собираетесь тратить на это пару часов, два, три часа или больше, вот когда я думаю, что кожух доступа полезен . У вас будет непрерывный поток, улучшится ирригация, вы защитите почки, не оказывая высокого давления. Я все равно не использую орошение под давлением, но если я чувствую, что мне понадобится орошение под давлением, чтобы получить хорошую визуализацию для правильного выполнения работы, я использую защитный кожух. Но это довольно редко. Я редко когда-либо использую интродьюсеры для доступа к любому из моих камней или моих больных раком. Больше никогда.

Доктор Келли Хили:

Но вы всегда сначала проверяете без прикосновения.

Доктор Манту Гупта:

Да, без касания [неразборчиво 00:51:03]. Итак, я думаю, что это конец фильмов. Не знаю, можно ли сейчас ответить на какие-то вопросы. Я думаю, там есть … Келли, ты хочешь взять несколько из них?

Доктор Келли Хили:

Ага.В частности, каков ваш протокол наблюдения после лечения? Мы знаем, что рекомендации ЕАУ сильно зависят от визуализации и у них есть протокол, но каков ваш личный протокол?

Доктор Манту Гупта:

Итак, если я не на 100% уверен, что получил все поражение, я вернусь в течение месяца … примерно через месяц, чтобы сделать второй осмотр, удалить оставшуюся опухоль и сделать больше биопсий. Если я на 100% уверен, что мы получили все, или если в конце осталось много пушистой опухоли, много некротической ткани, которую мне нужно удалить, я подожду еще немного. Потому что я хочу дать ему шанс оторваться и выйти наружу, прежде чем я посмотрю. Так что, если это невысокая оценка, и мы не слишком обеспокоены, я подожду три месяца, чтобы сделать второй осмотр. Если меня больше беспокоит, это будет один месяц. Но, думаю, самое подходящее время — от одного до трех месяцев.

Доктор Манту Гупта:

Я всегда снимаю стент. Итак, стент выходит. Если я оставляю стент, я достаю его довольно быстро. Через 7-10 дней достаю.Потому что, когда я хочу вернуться туда, я не хочу ни покраснения, ни воспаления стента. Я хочу, чтобы в следующий раз я выглядел как можно дольше, поэтому мне не нравятся стенты. Я думаю [перекрестные помехи 00:52:26].

Доктор Келли Хили:

Я думаю, что из-за той точной визуальной путаницы, которую он может создать, также для патологоанатома он может вызвать много замешательства и ненужного беспокойства при воспалении отека, связанного со стентом.

Доктор Манту Гупта:

Ага.Я думаю, здесь есть вопрос по поводу Митогеля. Думаю, там говорили о Митогеле. У меня ограниченный опыт работы с Митогелем. У меня был хороший опыт с митомицином, и с годами я все больше и больше разочаровывался в митомицине. Раньше я терял его более обильно, особенно при слабой болезни. Я думаю, что это очень полезно для мочевого пузыря и предотвращает рецидивы мочевого пузыря. Итак, я думаю, что в любом из этих случаев очень полезно поместить часть мочевого пузыря в конце корпуса, даже если вы не поднесете его к почке.Допустим, вы оставляете стент, например, для предотвращения имплантации в мочевой пузырь, но это вызывает стриктуры мочеточника, поэтому меня это всегда беспокоит.

Доктор Манту Гупта:

Я думаю, что в императивных случаях, подобных тому, что я вам показал, я думаю, что Mitogel будет хорошим вариантом для такого человека, у которого было заболевание низкой степени тяжести во многих областях, вы просто не могли удалить все это. Я думаю, что Митогель может быть хорошим вариантом. Но я не могу много говорить об этом, потому что у меня нет такого большого опыта. Келли, у тебя есть какие-нибудь мысли?

Доктор Келли Хили:

Нет, я предполагаю, что меня беспокоит, и на основании некоторых исследований, что митомицин [неразборчиво 00:53:38] действительно вызывает феномен стриктуры, и это касается. Так что это больше не стандартная часть моей практики, но я знаю, что это все еще широко распространено.

Доктор Манту Гупта:

Да, есть много вопросов по пересечению судов. Конечно, как пересекающий сосуд я не делаю эндопиелотомию. Я всегда проверяю КТ-урограмму.Подавляющее большинство UPJ, которых я вижу, 95%, я отправляю своему коллеге, чтобы сделать роботизированную пиелопластику. Я могу выбрать случаи, когда у них есть камни или очень легкая преграда и нет доказательств пересекающего сосуда или вторичного UPJ у кого-то, кто не прошел предыдущий этап роботизированной пиелопластики. Это идеальные случаи. Я очень разборчив в выборе того, кого выбираю сейчас. Раньше мы делали так много таких вещей, теперь уже не так много.

Доктор Манту Гупта:

Здесь возникает вопрос о двусторонней папиллярной гипертрофии у молодой женщины с рецидивирующей макрогематурией.Я бы проверил, нет ли у них серповидно-клеточной анемии. Итак, приготовление серповидноклеточных клеток, убедитесь, что этого там нет. Исключите туберкулез и другие заболевания. У некоторых из этих пациентов будет просто атриовентрикулярная фистула или [неразборчиво 00:54:37] образование, которое вызывает это. Это может быть очень и очень тонко. Итак, я ищу любые аномалии сосудов вдоль этих сосочков, и если я обнаруживаю их, я просто лечу их лазером Nd: YAG или гольмиевым лазером на расстоянии. Иногда это просто крошечная атриовентрикулярная мальформация, которая исчезнет, ​​как только вы начнете лазерную обработку участков, которые выглядят ненормально.

Доктор Келли Хили:

Есть несколько вопросов о Mini-Perc и о том, как это может сочетаться с лечением непроходимости UPJ?

Доктор Манту Гупта:

Я только что сделал один вчера, я сделал антеградную эндопиелотомию с кем-то, у кого были камни, и мы, кстати, нашли UPJ. На самом деле я использовал [Boolean 00:55:14] лазер для этого. Мы сделали это через Mini-Perc. Таким образом, это очень приятно в Mini-Perc, потому что лазерное волокно не так сильно вибрирует. Итак, я использую 365 микронное волокно, поэтому оно не так сильно вибрирует, 200 микрон вибрируют больше, 550 слишком сильно ограничивают поток.Итак, 365, я думаю, оптимальное волокно для эндопиелотомии.

Доктор Манту Гупта:

У меня есть своя методика, при которой я прорезаю лоханку сначала лазером. Я знаю, что в почечной лоханке нет сосудов, поэтому я прорезаю почечную лоханку и как только прохожу [неразборчиво 00:55:44] почечной лоханки, я рассекаю мочеточник снаружи, сверху и снизу. Это. Как только мочеточник полностью освободился, и я знаю, что снаружи мочеточника нет сосудов, я разрежу внешнюю стенку мочеточника, ведущую в просвет мочеточника по катетеру.Таким образом, вы действительно можете контролировать то, что делаете, и при этом вызывать очень небольшое кровотечение. Так что да, я сделаю это в отдельных случаях.

Доктор Келли Хили:

А как насчет постов управления трубками при эндопиелотомии, а также при лечении опухолей верхних отделов тракта?

Доктор Манту Гупта:

При эндопиелотомии я всегда оставляю стент, стент с шестью ветвями. Мне нравятся силиконовые стенты, они вызывают меньше раздражения, они будут в течение шести недель. Итак, я использую силиконовый стент на шесть ветвей.Я не чувствую необходимости в большем. Я не думаю, что эндопиелотомические стенты необходимы. Я не нашел никакой разницы в шансах успеха —

Доктор Келли Хили:

Или с тандемными стентами? Не совсем.

Доктор Манту Гупта:

Да, я не думаю, что это имеет значение. [перекрестные помехи 00:56:34]. Да. Нет хорошей литературы по этому поводу. Итак, я использую обычный стент. Я всегда оставляю метод Фолея на 24 часа для пациентов с эндопиелотомией, потому что могут быть экстраполяции, особенно когда вы разрезаете жир на всю толщину. Будет экстраполяция, так что вам нужен катетер Фолея, но еще и нефростомия, если я буду чрескожно. Им это не нужно, и они действительно лучше обходятся без этого. Вы не хотите, чтобы моча снова поднималась по нефростоме, вы хотите, чтобы она шла в правильном направлении, и вы хотите, чтобы их тракт закрылся, потому что их почечная лоханка и чашечки имеют тенденцию действительно расширяться. Им потребуется больше времени, чтобы запечатать этот нефростомический тракт, поэтому вы не хотите, чтобы через него проходила трубка. Вы хотите, чтобы он начал герметизировать сразу же с помощью хорошего катетера Фолея и стента для дренирования.

Доктор Келли Хили:

Еще несколько вопросов по вашему митомицину. Я вижу верхний тракт [неразборчиво 00:57:22] вне установки [неразборчиво 00:57:25]. Повышение эффективности доставки за счет ретроградных стентов с открытым концом и одиночных пигтейлов Вы просто занимаетесь этим в офисе или …

Доктор Манту Гупта:

Да, мы приводим пациентов в офис, и я вставляю французский катетер с гибким наконечником Pollack Catheter 5. Катетеры Поллака хороши тем, что их можно использовать без проводника, потому что они имеют гибкий наконечник.Я просто сделаю цистоскопию, приложу ее к почечной лоханке. Если у меня есть флюоро, это прекрасно. Вы можете сделать ретроградный, убедитесь, что он находится в нужном месте. Но, как правило, в первый раз нужно убедиться, что вы оказались в нужном месте. Возможно, вы захотите сделать флюорографию, а затем отметьте … вы знаете, как далеко вы его проведете в следующий раз. Поэтому в дальнейшем я не использую фтор. У мужчин, как правило, если вы вводите катетер Минтая через последний черный [неразборчиво 00:58:09] в анусе, то он находится в почечной лоханке. Женщины, это 17 отметок от дистального прохода уретры.17 отметок, показывающих снаружи, примерно соответствуют почечной лоханке у большинства пациентов.

Доктор Манту Гупта:

Митомицин закапывают в кабинете в течение часа, затем я вынимаю мочеточниковый катетер и оставляю его в мочевом пузыре еще на час. Затем они возвращаются на следующей неделе, чтобы сделать это снова. Я провел исследование на модели свиней ex vivo, которое показало, что это было намного эффективнее, чем использование двойной J для попытки рефлюкса или нефростомической трубки. С нефростомической трубкой происходит то, что перистальтика переносит жидкость, которую вы вводите в почечную лоханку или чашечки прямо по мочеточнику, и у вас очень мало времени для купания.Итак, вам нужно это время для контакта. У вас нет времени на контакт с нефростомической трубкой.

Доктор Манту Гупта:

С двойным J через Фоли вы получаете больше времени контакта, но вы получаете пропускаемые области. Итак, если у вас есть эти маленькие дырочки в двойной букве J, эти области будут затронуты. Итак, что мы сделали, так это использовали в нашем исследовании индигокармин или метиленовый синий в высокой концентрации, чтобы показать области, которые были затронуты. Вы можете увидеть пропущенные поражения. Мы видели области, которые соприкасались, но подавляющая часть мочеточника и собирательной системы не обрабатывалась тем, что вы вводите. Итак, я думаю, что мочеточниковый катетер, он заставляет жидкость проходить по мочеточниковому катетеру … конечно, вы должны убедиться, что у вас нет стриктуры мочеточника, иначе вы можете создать давление. Мы всегда используем низкое давление на … совсем без давления, только силу тяжести, и стараемся, чтобы столб жидкости был ниже 20 сантиметров над мочевым пузырем, чтобы у нас не создавалось давление в почках, когда мы это делаем. .

Доктор Келли Хили:

Понятно.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо, фантастика.Я думаю, мы как раз вовремя. Любые нерешенные вопросы, я призываю всех наших зрителей вернуться на веб-сайт эндоурологии позже, где мы будем загружать, как запись сегодняшнего вебинара, так и транскрипцию, и мы попросим наших двух экспертов продолжить и ответим на все эти вопросы за вас. Но, конечно же, благодарность доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте за то, что они здесь. Мы также хотим поблагодарить всю эндо-организацию, а также комитет по планированию, возглавляемый, в частности, доктором. Адриан Джойс и доктор Бен [Шу 01:00:15].

Доктор Джаред Винокер:

Обязательно зайдите в то же время на следующей неделе, мы собираемся обсудить использование тулия для ретроградной интраренальной хирургии. Конечно, мы хотим поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку этой образовательной деятельности. Спасибо большое.

Доктор Келли Хили:

Спасибо всем.

Доктор Манту Гупта:

Мы собираемся ответить на некоторые вопросы вебинара, которые были заданы слушателями.Некоторые из начальных вопросов касаются настроек лазера для эндопиелотомии. Думаю, я это обсуждал. Я обычно использую 1 Джоуль и 10 Гц с оптоволокном MOSES. Если я не использую модовое волокно, обычно я начинаю с 0,5 и 5, а затем медленно набираю номер, просто чтобы посмотреть, какой эффект оказывает ткань. Это просто моя общая политика: начинайте с низкого уровня, а затем поднимайтесь выше, когда нам это нужно. Никогда не делайте эндопиелотомию при пересечении сосуда, за исключением случаев, когда у них уже была пиелопластика, когда сосуды были переведены на другую сторону. Итак, как мы знаем, передние пересекающиеся сосуды обычно вызывают обструкцию. Но, если они уже перенесли пиелопластику, иногда сосуд может оказаться на другой стороне, сосуд, пересекающий задний проход, который был направлен на операцию UPJ, которая потерпела неудачу. В таком случае я возьму на себя его, но я просто буду держаться подальше от пересекающих судов. Итак, если теперь это задняя часть, я отрежу немного больше спереди, чем обычно, но всегда сбоку.

Доктор Манту Гупта:

«Можно ли запускать лазер вслепую?» Это не мое предпочтение.Я предпочитаю всегда стрелять из лазера под прямым углом. Однако в некоторых ситуациях, как мы показали в случае, это невозможно, потому что вы не можете поместить волокно в нужную область. В этом случае вы начинаете очень медленно и делаете поверхностный разрез, чтобы увидеть, где он находится. Как только у вас получится сделать небольшую канавку, вам станет легче делать это. Но, конечно, это не должно быть тем, чем вы должны заниматься, если у вас нет большого опыта работы с лазерами и вы не делали это много раз в прошлом. Итак, я бы сказал новичку или начинающему человеку, выполняющему такие процедуры, вы не должны стрелять вслепую.

Доктор Манту Гупта:

«Было бы проще извлечь камень с помощью Mini-Perc?» Думаю, они говорят о первом случае, когда мы сделали эндопиелотомию. Конечно, но те камни были совсем маленькими, 5 миллиметров. На самом деле, они вместе были 5 миллиметров, то есть немного меньше этого. Так что я думаю, что это, вероятно, не лучший показатель для Mini-Perc.Как видите, камни можно было удалить вообще без какой-либо фрагментации.

Доктор Манту Гупта:

Мы говорили о стентах. Я предпочитаю 6 французских стентов. Я не думаю, что тандемные стенты имеют значение. У меня недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что технология MOSES повышает эффективность эндопиелотомии. Я бы просто сказал, что при определенных обстоятельствах это делает процедуру более гладкой, возможно, меньше кровотечений. Но я бы не сказал, что в целом он работает лучше или что он повышает уровень успеха. Для этого недостаточно доказательств. Опять же, я не думаю, что вам нужен стент большего размера.

Доктор Манту Гупта:

Обычно для эндопиелотомии я оставляю стенты на шесть недель. В этом нет настоящей науки. Это просто то, что было сделано в первоначальных документах, и, похоже, это работает. У меня нет убедительных доказательств того, что четыре недели или восемь недель были бы хуже или лучше, чем шесть недель, но то, что я начал делать давным-давно, и я продолжал это делать. Я удаляю стент, УЗИ не делаю сразу, но обычно мы делаем контрольное обследование примерно через четыре недели.Если, конечно, меня не беспокоит, по какой-то причине я могу сделать это через неделю, но, как правило, примерно через месяц, когда мы делаем КТ-урограмму или УЗИ для последующей визуализации.

Динамик 4:

Извини, Манту, могу я задать тебе вопрос? Вы говорили о том, что вам действительно стоит это делать, если у вас есть опыт, а не просто так. Какие подводные камни больше всего беспокоят даже для опытного человека? Какое самое серьезное осложнение может возникнуть во время процедуры и после нее?

Доктор. Манту Гупта:

Я думаю, это кровотечение, это то, о чем мы все беспокоимся. Что вы столкнетесь с судном. Думаю, вас все равно можно обмануть, даже если у вас есть сосуд для КТ урограммы

Доктор Келли Хили:

Мм-хмм (утвердительно) —

Доктор Манту Гупта:

Я всегда смотрю на это сам, потому что часто они не сообщают об этом. Я не думаю, что достаточно просто полагаться на отчет. Вам действительно нужно взглянуть на это с разных точек зрения.Я прохожу это тщательно. Сагиттальные виды, аксиальные виды, коронарные виды. Я удостоверился, что это хорошее исследование, что в нем есть артериальная фаза, внимательно ищите сосуд, пересекающий нижний полюс. Но я все еще осторожно иду в эту спокойную ночь. Очень помогает простой слой за слоем, а затем тупое рассечение. Как только вы примете это начальное положение, вы можете вставить уретероскоп и просто осторожно разделить ткани, чтобы у вас было немного места для работы и заглядывания внутрь. Иногда вы видите сосуд и можете избежать его.

Доктор Манту Гупта:

Но да, я думаю, что кровотечение — серьезная проблема, и это может быть опасным для жизни кровотечением. Таким образом, вы должны быть готовы к тому, чтобы иметь возможность отвезти пациента в отделение IR и эмболизировать его, если это необходимо. К счастью, это было довольно редко. Но я думаю, что это должно быть доступно. Так что, я думаю, да, новичку не следует браться за это, и он хочет попробовать сделать это впервые в дороге, не имея некоторого опыта.

Динамик 4:

Что насчет долгосрочной структурной ставки… Извините.

Доктор Манту Гупта:

Частота рецидивов —

Динамик 4:

Простите, стриктура мочеточника.

Доктор Манту Гупта:

Из мочеточника, после эндопиелотомии или после … Ага.

Динамик 4:

Сказав, дело с поражением уретры.

Доктор Келли Хили:

Ну ладно.

Доктор Манту Гупта:

Для опухолей — да. Я не очень много видел после лечения опухоли, но многое видел после митомицина. Вот почему я так осторожно отношусь к митомицину, если вы что-то сделали с мочеточником. Даже если у вас плотный мочеточник, вам нужно пройти через опухоль, и тогда вы получите митомицин. Я видел стриктуры от простого расширения мочеточника. В этом месте вам пришлось его расширить. Вот почему мне тоже не нравятся интродьюсеры, потому что я считаю, что они создают больше травм в определенных областях мочеточника. Я видел некоторых пациентов, которых направили ко мне после того, как им уже сделали биопсию в другом месте с использованием интродьюсера.Затем, со стриктурой, на мой первый взгляд, она уже есть. В тех случаях причиной этого был кожух доступа. Но митомицин определенно усугубляет ситуацию.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, опухолевый признак … окружных опухолей, скажем, у пациента с более высоким риском, у которого больше императивных показаний для сохранения нефронов. Я был бы более склонен, даже если это будет периферийным, разрешить их ограничивать и удерживать от диализа, зная, что они могут стать [неразборчиво 01:06:59], но это обсуждение с пациентом перед операцией, если вы еще ничего не знаю об особенностях опухоли. Но, я думаю, в значительной степени это зависит от особенностей опухоли, будь то стебель, выщипывание и обработка основания. Затем, с выбором лазера, выборочное использование неодима только для почек и гольмия для мочеточника, опять же с длительным [неразборчиво 01:07:19], что было хорошим вариантом как для гемостаза, так и для лечения опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Многие люди спрашивали о доступной оболочке. Думаю, я говорил об этом. Я предпочитаю не делать этого, но, опять же, это полезно для длительного случая или когда вы чувствуете, что справитесь с ним лучше из-за количества заболеваний, или вы беспокоитесь о ирригации? Вы не можете получить хорошую визуализацию, потому что она кровоточит.Тогда вам нужно будет немного надавить. Если вы собираетесь использовать давление, я бы предпочел иметь там защитный кожух, чтобы минимизировать давление. Меня всегда беспокоит экстравазация опухоли в пилонидальные пазухи, распространение в собирательные протоки почки. Так что, если вам нужно всегда использовать давление, возможно, лучше в этот момент повесить лист доступа.

Динамик 4:

Вы показали действительно хороший пример удаления всей опухоли на блоке после этого с помощью корзины, но как насчет людей, которые либо используют, как вы сказали, Piranha или BIGopsy, либо даже, просто, некоторые схватки, чтобы попытаться отобрать кусочки во время там.Разве доступ к интродьюсеру не облегчит повторную биопсию?

Доктор Манту Гупта:

Да, если у вас нет опыта подъема по мочеточнику без листа доступа, то определенно лист доступа облегчит выполнение нескольких биопсий.

Доктор Келли Хили:

С BIGopsy вам это в принципе и нужно. Но вы можете [неразборчиво 01:08:37] опухоль голоса с помощью корзины, которая также дает онкологические преимущества, но дает отличный образец ткани.

Динамик 4:

[неразборчиво, 01:08:47], я знаю, особенно, с той большой папиллярной опухолью, которая довольно громоздка и, я уверен, устрашает любого утерероскопически.Есть ли какие-либо мысли по поводу использования мини-или обычного перфоратора для биопсии или [неразборчиво 01:09:01] этой опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Я этого не уловил. Какой доступ?

Динамик 4:

Чрескожный.

Доктор Манту Гупта:

О, чрескожно. Да, я делаю несколько чрескожных резекций. Я только что сделал сегодня утром один для большого … это оказался фиброэпителиальный полип, но он был в мочеточнике. Чрескожный доступ отличный.Я думаю, что он отлично справляется с большинством пациентов. Более инвазивный, чем нужно, при опухолях мочеточника. Но иногда комплексный подход — это единственный способ добраться до стебля опухоли и попытаться получить ее для начала, особенно с фиброэпителиальным полипом.

Доктор Манту Гупта:

Ага. Это отличная технология, просто нужно внимательно выбирать —

Доктор Келли Хили:

Похоже, что картирование очень важно для получения наилучшего несложного изображения ткани до того, как вы начнете биопсию и ее лечение.Так что меня всегда просто интересовал, скажем, первоначальный чрескожный доступ, потому что в каком-то смысле он совсем другой … не очень травматичный, но определенно манипуляции с проволокой, прежде чем увидеть ткань. Итак, можете ли вы просто пройти алгоритм уретероскопии с картированием до Perc, или вы бы заранее выписали кого-то Perc для лечения опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Да, я почти никогда не выписывал Перк пациенту с опухолью. Я всегда смотрел туда и не доверяю чужой оценке того, что там было.Вы всегда хотели бы сделать это самостоятельно, прежде чем я сделаю Perc. [перекрестные помехи 01:10:28] в то же время или раньше, я предпочитаю раньше, чтобы узнать, во что вы ввязываетесь. Но да, очевидно, что при тяжелой болезни и объемных опухолях у вас может возникнуть сильное кровотечение с помощью Percs. Итак, нужно быть очень рассудительным и осторожным. Всегда старайтесь получить доступ к области, где нет опухоли, чтобы не вызвать кровотечение сразу. Кнопка стала моим любимым инструментом для многих из этих опухолей в системе сбора, потому что она обладает хорошими коагулирующими свойствами, и потому что вы можете очень хорошо сбрить опухоль, даже большую опухоль, с очень небольшим кровотечением.Вы можете использовать парусный спорт для всей процедуры. Это биполярное расстройство. Итак, я использовал кнопку для многих, многих процедур. Это фантастика в почках. Если вы думаете, что опухоль собирается в паренхиму, вы можете даже сбросить паренхиму с очень небольшим кровотечением с помощью кнопки.

Доктор Келли Хили:

Это скорее паллиативные пациенты. Это верно?

Доктор Манту Гупта:

Нет, я вылечил этим многих пациентов.

Доктор Келли Хили:

Ага, [перекрестные помехи 01:11:31] —

Доктор.Манту Гупта:

Солитарные почки, опухоль высокой степени злокачественности, переходящая в паренхиму. Вы все еще можете вылечить это, вам просто нужно быть очень агрессивным, но это можно сделать. Итак, рецидивы стриктуры после лечения стриктур мочеточника, конечно же. Стриктуры длиннее сантиметра более склонны к повторению. Стриктуры, связанные с ишемией, чаще повторяются. Стриктуры, которые проникают очень глубоко в ткань, на всю толщину и приводят к фиброзу за пределами почки или связаны с камнями, вросшими в мочеточник.Эти показатели успеха снижаются.

Доктор Манту Гупта:

Итак, существует множество различных типов стриктур мочеточника, и показатели успешности лечения сильно различаются. Я думаю, что в целом вероятность успеха короткой сегментарной стриктуры без [неразборчиво 01:12:22] фиброза вокруг мочеточника очень высока. Я бы сказал, что процент успеха составляет от 70 до 80%. Это с надрезанием, надуванием и нанесением кеналога. Я думаю, это лучшее, что вы можете получить. Но да, высокая частота рецидивов.Так что я бы не стал этого делать снова. Я думаю, возникает вопрос, сможете ли вы сделать повторный разрез стриктуры, которая однажды не удалась. Думаю, если вы сделали это сами в первый раз, сделали это хорошо, я не вижу смысла повторять это. Если не удастся, разрез, я не думаю, что второй раз будет успешным. Так что я обычно рекомендую это для реконструктивной хирургии.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о катетере Фолея. Я оставляю его только на 24 часа, у меня никогда не было проблем.Очевидно, что с кем-то, у кого очень, очень сильно расширена почечная лоханка, в таких случаях вы можете оставить аппарат Фолея на более длительный срок, чтобы получить лучшую декомпрессию. Может быть, 48 часов вместо 24. Но для подавляющего большинства пациентов, я думаю, однажды все в порядке. Есть слой, который образует слой фибрина … который формируется в областях даже размера. Кроме того, во внутреннем тракте вы прошли через кожный тракт. Обычно это уплотняет, и в таких случаях не беспокоит экстравазация.

Доктор Келли Хили:

Это для мужчин и женщин или только для людей с закупоркой выходного отверстия на исходном уровне?

Доктор Манту Гупта:

Мужчины и женщины, но, очевидно, да, вы подняли хороший вопрос. У кого-то, у кого ДГПЖ при мочеиспускании под высоким давлением, может быть больше утечек из нефростомического тракта, если вы не оставите логическое значение, но вы можете дольше, чем 24 часа. Вы всегда можете вставить один обратно, так что да, я буду очень осторожен с ними. Некоторым из тех пациентов, у которых я оставил катетер Фолея дольше, у тех, у кого есть [неразборчиво 01:14:03] остатки или мочеиспускание под очень высоким давлением, они держат его немного дольше, это может помочь в герметизации нефростомического тракта.Или, если вы делаете эндопиелотомию, убедитесь, что это не экстравазитирует.

Доктор Манту Гупта:

NBI, это хороший вопрос. Итак, я использую систему Storz, как вы видели, и у нее есть CLARA + CHROMA, что не то же самое, что NBI, и это не то же самое, что синий свет. Собственная проприетарная система. С CLARA + CHROMA кровеносные сосуды лучше видны. Вы можете это увидеть. Лучшее освещение с CLARA + CHROMA и более резкое изображение. Вы можете видеть сосуды более четко, и это то, что вы видели в некоторых видео, которые я использовал.Но это не то же самое, что NBI. Я думаю, что NBI лучше видит эти опухоли, а синий свет, наверное, даже лучше. Но я не думаю, что синий свет играет слишком большую роль в верхних отделах тракта из-за сложности его управления.

Доктор Манту Гупта:

Узкий ремешок, я использовал его, когда был в Колумбии, и я думаю, что это здорово, просто у меня его нет. В офисе у меня NBI. Итак, если я провожу последующее наблюдение, у этих пациентов в офисе проводят уретероскопию, которую мы делаем регулярно.Я использую NBI, чтобы увидеть, не пропустили ли мы какие-либо поражения, чтобы увидеть, есть ли какие-либо поражения, которые нужно лечить. Но да, это предел того, что у нас есть. Келли, что-нибудь добавить к этому?

Доктор Келли Хили:

Не совсем техника, но, более или менее, как это действительно требует бдительного пациента, сговорчивого пациента и бдительного хирурга.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о BCG. Я не делаю БЦЖ сразу после резекции только из-за риска абсорбции и системных побочных эффектов синдрома БЦЖ.Таким образом, вам нужно подождать несколько недель, минимум три-четыре недели после резекции, чтобы получить БЦЖ. Опять же, БЦЖ полезна при поражениях высокой степени. Я не думаю, что это играет большую роль в поражениях низкой степени злокачественности. Раньше я употреблял гораздо больше БЦЖ, чем сейчас. Я думаю, теперь мы переходим к [неразборчиво 01:16:14], вы бы [неразборчиво 01:16:14] меня, если это высокосортное поражение для подавляющего большинства, если только это не является действительно настоятельным показанием для лечения.

Доктор Манту Гупта:

Тогда я принимал интерферон БЦЖ.Я считаю, что это работает немного лучше для верхних отделов тракта. Никакая наука не поддерживает меня в этом. Но мы опубликовали его для СНГ, и он очень хорошо работает для СНГ. Как известно, сепсис БЦЖ сопряжен с большим риском. Если вы собираетесь делать БЦЖ, лучше вводить ее через мочеточниковый катетер, а не через нефростомическую трубку. Я думаю, что при использовании нефростомической трубки риск сепсиса выше.

Доктор Келли Хили:

Вы пытались получить представление о собираемом объеме системы, с которым большинство пациентов не может справиться, но есть риск сепсиса, о котором вы говорите?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это должна быть система низкого давления, и нет хорошего способа ее измерить, но тот, у кого есть препятствия любого рода, не будет делать БЦЖ этим пациентам. Я всегда получаю это от силы тяжести. Опять же, мешок висит под действием силы тяжести. Я использую [неразборчиво 01:17:14] камеру, чтобы дать ее, которая представляет собой камеру, которую вы заполняете до определенного уровня, и она капает внутрь. [Неразборчиво 01:17:21] камера, одна капля в секунду . Итак, 60 капель равняются одной CC. Итак, одна капля в секунду эквивалентна 60 CC за час.Итак, я измеряю время с камерой [неразборчиво 01:17:35] с точностью до одной капли в секунду. Если вы это сделаете, то доставите его в течение часа. Затем, опять же, высота над пациентом не должна превышать 10-20 сантиметров, чтобы минимизировать вероятность повышения давления. Итак, давление начинает нарастать и перестает течь. Если он перестанет течь, не поднимайте его. Значит, есть препятствие. Тогда вы знаете, что что-то не так.

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или от кого-то, кто использует вашу интернет-сеть.Подождите, пока мы убедимся, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время.
Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам
чтобы сообщить нам, что у вас проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet.
Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание
apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un
электронная почта à
pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem
Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir
überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt.
Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте:
.

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.Een momentje geduld totdat, мы исследовали, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn.
Als u deze melding blijft zien, электронная почта:
om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo
este mensaje, envía un correo electrónico
a para informarnos de
que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este
mensaje, envía un correo electrónico a
para hacernos saber que
estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto
confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade.Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta
mensagem, envie um email para
пункт нет
informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet.
Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini
visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo
per informarci del
проблема.

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 628c667a6bb17b7f.

Трудные времена

МАНАШ ПРАТИМ ДУТТА пишет, как трансгендерное сообщество было заблокировано коронным вызовом.

В условиях продолжающейся пандемии COVID-19 здоровье стало серьезной проблемой для каждого человека.А правила и нормы, связанные со здоровьем, стали неотъемлемой частью нашей повседневной жизни после того, как Департамент здравоохранения принял немедленные меры по борьбе с вирусом. Теперь широкая публика кажется уверенной в его способности бороться с болезнью.

Однако ситуация с трансгендерным сообществом в Ассаме иная. Они не только остаются отчужденными от общества, но и лишены доступа к адекватным медицинским услугам. Во время короны их повседневная жизнь стала намного более критической.

Достаточно привести лишь один пример, чтобы проиллюстрировать эту вопиющую реальность. Это история Манту Рам Даса, трансгендера, проживающего в районе Бонгайгаон в Нижнем Ассаме. До начала пандемии Манту вместе со своим мужем жила в Мумбаи, где она работала в неправительственной организации, а ее муж зарабатывал себе на жизнь, работая плотником.

После введения общенациональной изоляции пара вернулась поездом в родную деревню в июне 2020 года. После плановых медицинских осмотров медицинские работники сначала отправили пару на домашний карантин.Однако жители ее деревни выразили возражения против решения органов здравоохранения. В конечном итоге их пришлось перевести в ближайший карантинный центр.

Ситуация, с которой Манту столкнулся в карантинном центре, разоблачила бездушное отношение правительства к предоставлению медицинских услуг трансгендерам во время пандемии.

По словам Манту, по прибытии в карантинный центр медицинские работники выделили ей койку в мужской палате. Она немедленно обратилась к старшим должностным лицам здравоохранения и призвала их организовать отдельные мероприятия, поскольку она не могла оставаться ни в мужской, ни в женской палате в карантинном центре.Сначала никто не ответил, но после неоднократных обращений ее перевели в женскую палату.

После того, как вопрос был поднят Манту, Департамент здравоохранения штата решил принять специальные меры для трансгендеров в специальных карантинных центрах.

Между тем, часть трансгендеров штата заявила, что из-за отсутствия надлежащих условий в центрах по уходу за COVID они избегали проходить тест на COVID-19. В результате до настоящего времени нет конкретных данных о количестве трансгендеров, заболевших COVID-19 в штате.В ходе расследования, проведенного этим писателем, было обнаружено, что до настоящего времени в штате не было зарегистрировано ни одного положительного случая COVID-19 среди трансгендеров. Это может быть потому, что они не заразились вирусом или потому, что они не прошли тест.

Между тем часть ведущих трансгендеров штата заявила, что ВИЧ-позитивным трансгендерам пришлось нелегко во время изоляции. Примечательно, что в Ассаме проживает значительное количество ВИЧ-позитивных трансгендеров, особенно тех, кто занимается секс-бизнесом.К счастью, с началом изоляции Общество по борьбе со СПИДом штата Ассам организовало для них доставку лекарств на дом через некоторые НПО.

Опять же, стоит отметить, что из-за социального отчуждения трансгендеры Ассама в большинстве случаев выбирают частные больницы, особенно небольшие клиники, а не государственные больницы, хотя это обходится дорого.

Подтверждая это, в Политике штата Ассам в отношении трансгендеров указано, что эта группа людей часто исключается из услуг общественного здравоохранения.Многие из них не могут позволить себе специализированное лечение и консультации, в которых они нуждаются, и, следовательно, становятся жертвами болезней и проблем с психическим здоровьем.

Группа старших врачей из Гувахати сказала, что не только в период изоляции, но и в другое время доступ к медицинским услугам является проблемой для общества, поскольку медицинские работники и врачи не осведомлены о них, а также в результате большинство трансгендеров даже сегодня отстают в доступе к надлежащим медицинским учреждениям.

Единственным исключением из доступа к частной медицинской помощи было отделение психиатрии Медицинского колледжа и больницы Гаухати. В этом отделении продолжалось лечение трансгендеров даже во время изоляции. Психиатры предоставили трансгендерам онлайн-консультации и другие виды лечения во время изоляции. Примечательно, что большинство трансгендеров посещают психиатрическое отделение больницы перед операцией по смене пола.

Но в случае других болезней трансгендеры Ассама дважды подумают, прежде чем посещать переполненные больницы, поскольку есть шанс столкнуться с любым нежелательным инцидентом.Пандемия и изоляция только усугубили стигму и дискриминацию, с которыми они столкнулись.

[адрес электронной почты]

Тремор и другие двигательные нарушения после хлыстовых травм

В моей общей и судебно-медицинской практике меня поразило количество пациентов, у которых были хлыстовые травмы шейного отдела позвоночника и впоследствии развились двигательные нарушения. Мой клинический опыт не отражен в литературе, поэтому я предлагаю эту серию, основанную на моей собственной практике за двухлетний период.

Истории болезни

КОРПУС 1

56-летний повар на пенсии сидел в неподвижном автомобиле, когда его сбил сзади седан. На ней был ремень безопасности, а в машине были подголовники. Она вспомнила, как ее бросали вперед, затем назад, и сразу же у нее заболела шея. Сразу после аварии у нее возникла дрожь в обеих руках. Так продолжалось до момента осмотра, через 15 месяцев после аварии. Ее шея оставалась жесткой и болезненной.Через семь месяцев после аварии у нее замерзло левое плечо. За десять и восемь лет до аварии у нее были короткие периоды боли в шее, связанной с парестезиями в руках. В семейном анамнезе нет тремора или двигательного расстройства.

При осмотре движения шеи ограничены скованностью и болью. Спазм трапеции с обеих сторон. Пассивные движения левого плеча ограничивались болью. Глубокие сухожильные рефлексы, двигательное и сенсорное обследование были нормальными. Зубчатых колес и повышенного тонуса в конечностях не было.Был выраженный двусторонний тремор, сильнее справа, чем слева. Он был наиболее заметен в запястьях и имел тип сгибания-разгибания, присутствовал в покое, но усиливался намеренно1. Тремор затронул проксимальные части рук до плеч.

КОРПУС 2

24-летняя секретарша сидела в своей неподвижной машине, когда ее ударили сзади. Ее отбросило вперед, удерживая ремнем безопасности, и она ударилась затылком о подголовник. В течение часа у нее появилась боль в шее, отдающая в обе руки, связанная с парестезиями в обеих руках, но преимущественно в правом распределении C5 и C6.Через две недели после травмы у нее появился тремор в правой руке, особенно при выполнении упражнений. Она больше не могла носить с собой полную чашку кофе, ей было трудно держать ручку или бумагу. Боль в шее утихла и стала перемежающейся, но тремор сохраняется через 12 месяцев после аварии. До травмы у нее был очень легкий тремор другого характера, который присутствовал в обеих руках при стрессе.

Обследование показало легкое ограничение движений шеи болью и спазмом в области трапеций, хуже справа.Тонус в конечностях в норме. Была небольшая слабость хватки и противников справа. Ощущение укола булавкой уменьшилось при распределении C6 в руке. Был тремор типа действия 6–8 Гц, особенно присутствующий при разгибании или сгибании правого запястья, а также при сгибании большого пальца.

Обычная рентгенография шейного отдела позвоночника показала потерю нормальной кривизны, а МРТ шейного отдела позвоночника в норме.

КОРПУС 3

42-летняя женщина-правша попала в дорожно-транспортное происшествие с травмой затылочной области и хлыстовой травмой шеи, вызванной сгибанием / разгибанием.Через шесть месяцев после травмы она заметила, что у нее развился прогрессирующий тремор левой руки, связанный с периодическими парестезиями в этой руке. В семейном анамнезе не было тремора или двигательного расстройства.

Четыре года спустя при обследовании у нее был намеренный тремор, двусторонний, но хуже слева. Не было никакого прошлого указывания или дисдиадочкинезии. Укол булавкой был уменьшен в дерматомах с С6 по С8 слева. Гипертонус обеих верхних конечностей. Ее левая нога была умеренно слабой, и в распределении от L2 до L5 наблюдалось уменьшение укола иглой.У нее была небольшая гиперрефлексия в верхних конечностях, толчок левой лодыжки был уменьшен, левая подошва была разгибающей, а правая — сгибающей.

МРТ головного мозга в норме. МРТ шейного отдела позвоночника показала выступы диска в C2–3 и C3–4, второй упирался в левый корень C4. Выступ диска C5–6 деформирует переднюю поверхность спинного мозга, а также правый корень C6. Исследования нервной проводимости были нормальными; ЭМГ выявила незначительные отклонения в морфологии двигательных единиц плечевой кости и минимального отводящего пальца.

КОРПУС 4

18-летний студент попал в аварию с другим автомобилем; ее отбросило вперед, и ремень безопасности удерживал ее от удара головой. Через два часа после аварии у нее появилась боль в шее, распространяющаяся по плечам и спине. На следующий день боль стала очень сильной. Через две недели после аварии она почувствовала дрожь в запястьях. Это усугублялось попытками делать тонкие движения, например, заправлять нить в иглу, и стрессом. Тремор усилился в течение первого года, затем стал менее выраженным, но через два года после аварии все еще присутствовал.Иногда у нее возникали парестезии в руках.

Через год после аварии не было никаких ограничений в движениях шеи и боли. При осмотре конечностей были нормальные мощность, тонус, ощущения (включая проприоцепцию) и координацию. Когда она протягивала руки, наблюдались небольшие, непроизвольные, нерегулярные, приводящие / отводящие движения обоих пальцев и сгибательные движения запястий, которые усиливались, если запястья были согнуты назад.

КОРПУС 5

25-летний шеф-повар ехал со скоростью 30–35 миль в час, когда перед ним проехала машина, вызвав столкновение.Его отбросило вперед, удерживало ремнем безопасности, и отбросило назад на сиденье, которое было оборудовано подголовником. Сразу после аварии у него появилась боль в шее, которая прошла примерно через две недели. У него были лобные головные боли, которые продолжались шесть недель после аварии. Годом ранее он попал в аварию на работе, когда поскользнулся на мокром полу, вывернул себе шею и почувствовал сильную боль в пояснице. Впоследствии эта боль распространилась на его левую ногу. В течение шести месяцев после дорожно-транспортного происшествия у него появилось чувство беспокойства в левой ноге, которое переросло в подергивания его туловища и нижних конечностей.Впоследствии были задействованы и его верхние конечности. В семейном анамнезе двигательных расстройств или тремора не было.

Обследование не выявило нарушений тонуса, силы, чувствительности или координации в конечностях. Глубокие сухожильные рефлексы в норме, подошвенные сгибатели. При обследовании примерно каждые две минуты наблюдались приступы подергивания со сгибанием туловища, приведением и сгибанием ног, отведением рук. Постукивание сухожилием по коленям и лодыжкам может вызвать подергивание верхней части тела.

МРТ шейного и грудного отделов позвоночника не выявила серьезных аномалий, но изображения были искажены артефактом движения. Электрофизиологическое обследование показало, что причиной его подергиваний был нижний шейный / верхний грудной отдел спинного мозга на основании задержек между активностью ЭМГ в приводящей мышце правой ноги, правой прямой мышце живота, левой грудной мышце, левой двуглавой мышце и правой грудинно-сосцевидной мышце.

Его проприоспинальный миоклонус не поддавался лечению вальпроатом и клоназепамом, и его состояние ухудшилось за два года с момента его развития.

КОРПУС 6

18-летняя регистратор попала в дорожно-транспортное происшествие, в результате которого ее отбросило вперед, ударившись головой о рулевое колесо, несмотря на то, что она была пристегнута ремнем безопасности. Затем ее отбросило назад и влево, и она ударилась головой о голову пассажира. Она потеряла сознание примерно на 30 секунд. По прибытии в больницу у нее появилась боль в шее, которая распространилась на правое плечо. Боль в шее и плече постепенно исчезла в течение шести месяцев.В течение двух недель после аварии у нее появились головные боли мигрени. Через четыре месяца после аварии она заметила дрожь в правой руке, когда брала чашку. Этот тремор намеренного типа усугублялся стрессом. Это была пронация / супинация, прерывистая по своей природе. Кроме того, у нее возникли судороги в правой руке при выполнении повторяющейся мелкой моторики, такой как набор текста. В семейном анамнезе двигательных расстройств не было. Общее настроение у нее было хорошее, но подробные воспоминания о происшествии у нее были.Ее мать покончила жизнь самоубийством в результате дорожно-транспортного происшествия.

Обследование через 21 месяц после аварии показало полное движение шеи с небольшой болью в правом плече при повороте головы вправо. У нее была гиперестезия в правой руке, чтобы уколоть ее. Стимул был не только резче, чем слева, но и более продолжительным.

Обсуждение

Все пациенты имели хлыстовые травмы шеи в дорожно-транспортных происшествиях (таблица). Степень инвалидности от хлыстовой травмы варьировала от тривиальной (случай 3) до тяжелой (случай 1).У этих пациентов развилось двигательное расстройство в период от первого до шести месяцев после аварии. Во всех случаях двигательное расстройство было стойким, хотя в случае 4 тремор начал ослабевать через год. Были доказательства повреждения корня в случаях 2, 3 и 6 и повреждения пуповины в случаях 3 и, вероятно, 5. Ни в одном из случаев не было семейного анамнеза двигательного расстройства.

Маловероятно, что психологические факторы сыграли основную роль в генезе их двигательных расстройств.Только в одном случае были какие-либо признаки посттравматического стрессового расстройства, а в ее случае (случай 6) они были относительно легкими. Хотя многие из них участвовали в судебных процессах, не все были урегулированы, и другие аспекты их травм были урегулированы, что делает вторичную выгоду от судебного разбирательства маловероятной причиной для любой психологической гипотезы. Ранее было показано, что симптомы хлыстовой травмы не исчезают при урегулировании требований о компенсации, как можно было бы ожидать, если бы судебный процесс был важен для поддержания симптоматики.2

Соотношения между травмой и двигательными расстройствами было расстройство controversial.3 движения, как правило, приписаны центральными механизмы; 16,4% пациентов с идеопатической торсионной дистонией сообщили в анамнезе, что их двигательное расстройство было спровоцировано травмой4. Чуть менее половины пациентов пострадали от родственников, но только в одном из 17 описанных случаев была травма шеи. В серии из 28 пациентов, у которых в течение 12 месяцев после травмы развился тремор или дистония, были выявлены признаки периферической и центральной дисфункции.5

В моей серии случаев 6 показала некоторую гиперпатию в руке, которая развила тремор и дистонию. Сообщалось о восемнадцати случаях дистонии в сочетании с каузалгией, названных «синдромом каузалгии-дистонии» .6 Хотя сенсорные нарушения в случае 6 менее серьезны чем те, о которых сообщалось в той статье, она могла вписаться в эту рубрику.

Сообщается, что у идеопатической торсионной дистонии и периферической индуцированной дистонии преобладают женщины.7 В текущем исследовании пять из шести пациентов были женщинами.Это может отражать более высокую частоту дряблости суставов у женщин8 с большей степенью сгибания-разгибания в результате этого типа травмы.

Все случаи, представленные в этой статье, соответствуют критериям, предложенным Янковичем7, а именно:

  • Травма должна была быть достаточно серьезной, чтобы вызывать местные симптомы в течение двух недель

  • Начало двигательного расстройства должно наступить в течение года после травмы

  • Расстройство движения должно иметь анатомическую связь с местом травмы.

Хотя такого рода доказательства косвенные и убедительные, более тщательное исследование может быть нереальным. Только крупное исследование пациентов с хлыстовой травмой и подобранная контрольная группа определило бы, была ли повышенная частота двигательного расстройства, и тогда природа этой связи все еще оставалась бы неопределенной. Кроме того, если двигательные нарушения в результате хлыстовой травмы возникли у 5% пациентов, но присутствуют у 1% нетравматической популяции, тогда потребуется исследование с участием около 400 человек.Если частота случаев у пациентов с хлыстовой травмой будет ниже, размер исследования будет больше и станет еще более непрактичным.

Семьдесят пять процентов пациентов полностью излечиваются от хлыстовой травмы в течение года; однако более серьезная травма шеи связана с задержкой выздоровления.9 Это удивительно, учитывая частоту хлыстовых травм и вероятность повреждения обоих корней и спинного мозга, связанные с двигательными нарушениями, которые ранее не были хорошо изучены.Различное время между травмой и началом, в течение которого большинство этих пациентов не привлекает внимания неврологов, и склонность приписывать симптомы, которые трудно объяснить психологическими механизмами, могут быть важны для недооценки этих инвалидизирующих состояний.

Журнал комплементарной и интегративной медицины перед публикацией / только что принят

Аннотация

Внимание к диете считалось важным вопросом в улучшении мужского бесплодия в персидской медицине (ПМ).Целью этого исследования было извлечение растительных пищевых продуктов, введенных Авиценной, одним из величайших врачей-терапевтов, для улучшения производства спермы и предоставления доказательств их воздействия на основе текущих исследований. «Канон медицины», самая важная книга Авечинны , был выполнен поиск по ключевым словам, эквивалентным сперме, фертильности и бесплодию, были извлечены основные растительные пищевые продукты, и был выполнен поиск по ключевым словам сперма, сперма, бесплодие и фертильность в базах данных Google Scholar, PubMed и Scopus.Были отобраны и рецензированы рукописи с 1950 г. по декабрь 2019 г. Миндаль, Лук, Нут, Чеснок, Кокос, Финик, Кунжут, Пажитник, Морковь, Инжир, Виноград, Фисташки, Фундук и Грецкий орех являются одними из основных продуктов питания, рекомендованных Авиценной, и есть также свидетельства того, что они положительно влияют на выработку тестостерона и улучшение различных параметров сперматозоидов, включая количество, подвижность и морфологию. Содержит большое количество различных макро- и микронутриентов, таких как витамины, включая витамины B, C, A и E, минералы, такие как Mg, Se, Zn, Cu и Fe, важные ненасыщенные жирные кислоты, такие как линолевая и олеиновая кислоты, аминокислоты, такие как лизин. а аргинин и фитохимические вещества, такие как полифенолы, флавоноиды, тритерпены и стероиды, можно рассматривать как главный фактор эффективности этих пищевых продуктов.Составление диеты на основе фруктов, овощей, орехов и семян, рекомендованных Авиценной, может быть эффективным в лечении мужского бесплодия, но для прояснения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования. Исследования эффективности других рекомендованных им пищевых продуктов могут также предложить новые методы лечения и добавки для этой цели.

10 лучших урологов Нью-Йорка, принимающих участие в программе Medicaid

Наши клиенты, участвующие в Программе индивидуальной помощи, ориентированной на потребителей (CDPAP), знают, что им необходимо участвовать в программе Medicaid, чтобы иметь право на участие в программе.

Чтобы помочь вам принять более обоснованное решение в отношении своего здоровья, мы составили это руководство из 10 лучших урологов Нью-Йорка, принимающих Medicaid

(Ниже приведен список врачей с разными

NYC OBGYNs, принимающие Medicaid

NYC Эндокринологи, принимающие Medicaid

NYC Кардиологи, принимающие Medicaid

NYC Психиатры, принимающие Medicaid

NYC Pain Management Drs, принимающие Medicaid

Нью-Йорк Стоматолог, принимающий Medicaid

Нью-Йорк Ортопеды, принимающие Medicaid

ЛОР Нью-Йорка, принимающие Medicaid

Нью-Йорк Гастроэнтерологи, принимающие Medicaid

врачей-специалистов диагностика заболеваний и проблем мочевыделительной системы Тем не менее как у мужчин, так и у женщин.Они также работают с любыми заболеваниями или проблемами, связанными с мужской репродуктивной системой. Мочевыделительная система включает не только собственно мочевыводящие пути, но также почки, мочевой пузырь и надпочечники. Со всеми этими органами работают урологи. Урологи могут проводить операции, диагностировать заболевания или назначать лечение, связанное с мочевыделительной системой или мужской репродуктивной системой.

Есть урологи общего профиля, а также урологи, которые работают по разным специальностям в дополнение к лечению и процедурам общей урологии.Вот некоторые из этих специальностей:

● Женская урология — Специализация по вопросам, связанным с репродуктивным здоровьем женщин и мочевыделением

● Мужское бесплодие — Специализация на лечении проблем, которые могут помешать мужчине зачать ребенка от его партнерши

● Невроурология — специализация по проблемам мочеиспускания, относящимся к нервной системе

● Детская урология — Специализация по проблемам мочеиспускания у детей

● Урологическая онкология — специализация по онкологическим заболеваниям мочевыделительной системы (включая рак мочевого пузыря, почек, простаты, и яички)

Некоторые урологи могут проводить хирургические операции, в то время как другие могут не выполнять операции регулярно в своей практике.Большинство урологов сертифицированы для выполнения определенных операций, например, вазэктомии. Тем не менее, важно выяснить, какие операции может выполнить уролог, поскольку некоторые урологи проводят больше операций, чем другие. Некоторые из наиболее распространенных операций, выполняемых урологами, включают биопсию, цистэктомию, простатэктомию, процедуры по открытию закупорки или исправлению повреждений, а также уретероскопию среди других хирургических процедур.

Все урологи должны сначала поступить в четырехлетний колледж, чтобы получить степень бакалавра, а затем четыре года проучиться в медицинском колледже, чтобы получить диплом врача.После получения медицинской степени они должны пройти ординатуру по урологии в больнице, где они могут работать и проходить обучение у опытных урологов. Срок прохождения резидентуры составляет 4-5 лет. Некоторые урологи могут пройти 1-2-летнюю стажировку после этого, чтобы специализироваться в определенной области урологии, такой как детская урология или урологическая онкология, хотя это не обязательно. После завершения обучения урологи должны сдать сертификационный экзамен Американского совета урологии.

Урологи обычно лечат следующие медицинские проблемы (у некоторых урологов с разными специальностями может быть более широкий спектр медицинских проблем, которые они лечат):

● Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

● Камни в почках

● Почки Заболевания

● Увеличение предстательной железы

● Эректильная дисфункция

● Бесплодие (у мужчин)

● Простатит

● Варикоцеле (увеличение вен в мошонке)

● Мочевой пузырь, почки, половые органы, яички, яички рак

● Выпадение мочевого пузыря (у женщин)

● Интерстициальный цистит (у женщин)

● Гиперактивный мочевой пузырь

● Недержание мочи

● Постельное недержание мочи (у детей)

● Закупорки в структуре мочевыводящих путей

яички (у детей)

90 002

Это медицинские проблемы, которые чаще всего лечат урологи.Есть еще много других проблем и ситуаций, с которыми работают урологи. Во время визита уролог может выполнить визуализацию (компьютерную томографию, УЗИ, цистограмму и т. Д.), Анализ остаточной мочи после мочеиспускания и другие анализы мочи, а также уродинамическое тестирование.

10 лучших урологов Нью-Йорка, принимающих участие в программе Medicaid

Д-р Кара Уоттс — уролог из Нью-Йорка с более чем 11-летним опытом и впечатляющим уровнем образования. В 2010 году она окончила медицинский факультет Университета Коннектикута, а вскоре после этого прошла 6-летнюю ординатуру по хирургии и урологии в Медицинском центре Монтефиоре.Она особенно заинтересована в технических достижениях, которые улучшат обнаружение, диагностику и лечение рака простаты и других заболеваний простаты.

Доктор Ваттс в настоящее время занимается общей урологией в Медицинском центре Монтефиоре, а также является доцентом кафедры урологии в том же учреждении. За сравнительно короткое время работы урологом она получила множество наград и быстро стала одним из самых рекомендуемых практикующих урологов в Нью-Йорке.В настоящее время д-р Уоттс возглавляет исследовательский проект в масштабе всего отделения, кульминацией которого станет внедрение UroNav, новой платформы, разработанной для улучшения слитной биопсии простаты при МРТ-ультразвуке.

Доктор Уоттс специализируется на лечении проблем с простатой, расстройств мочеиспускания, гематурии (кровь в моче) и заболеваний мочевого пузыря, но как уролог общего профиля она может лечить любые урологические расстройства. Она может проводить встречи с пациентами на английском или испанском языках, и пациенты часто говорят о ее таланте давать четкие и краткие объяснения даже самых сложных концепций.Она дружелюбный и внимательный врач, уважительно относящийся к постели.

С доктором Уоттсом можно связаться по следующему адресу и телефону:

Montefiore Greene Medical Arts Pavillion

3400 Bainbridge Avenue, Map 5

Bronx, NY 10467

— (718)

— (718) 9 4531

Доктор Норман Колберн — уролог с самым высоким рейтингом в Нью-Йорке. У него отличная репутация, и он не только 33 года практиковал и накопил большой опыт, но и получил высшее образование.Этот врач окончил Медицинский центр Вейля при Корнельском университете в 1984 году, а затем прошел две ординатуры по хирургии и урологии в больнице Святого Луки Рузвельта. Он также прошел стажировку в Бостонской городской больнице.

Доктор Колбурн является членом отделения урологии и сертифицирован Американским советом урологов. Он работает в области общей урологии, но проявляет особый интерес к лечению урологического рака, камней в почках и заболеваний простаты.Тем не менее, он регулярно занимается лечением и проведением процедур по широкому кругу проблем, включая следующие:

● Вазэктомия

● Процедура подвешивания уретры слингом

● Частое мочеиспускание

● Недержание (лечение и хирургия)

● Преждевременная эякуляция

● Установка протеза полового члена

● Инфекция мочевыводящих путей

● Тест на простатоспецифический антиген (PSA)

И многое другое…

Пациенты Dr.Коулберн заметил, что одно его присутствие успокаивает и обнадеживает, и, как только они вошли в его кабинет, они почувствовали, что работают с надежным, опытным врачом, который позаботится о них как можно лучше. Доктор Колеберн внимательно слушает и дает четкие и исчерпывающие ответы на вопросы, которые задают пациенты. Он беззаботен и дружелюбен, но также очень хорошо осведомлен и готов предоставить информацию пациентам, которые ее попросят.

С доктором Колбурном можно связаться по следующему телефону и адресу:

1090 Amsterdam Avenue, 7G

New York, NY 10025

(212) 523-3340

Dr.Манту Гупта — всемирно известный уролог с обширными знаниями и опытом в области лечения камней в почках и мочекаменной болезни. Проведя более 10 000 эндоурологических процедур, он является одним из ведущих хирургов в мире, использующих эндоскопические, чрескожные и малоинвазивные хирургические методы. Его методы лечения каменной болезни особенно уникальны, поскольку они используют целостный подход к исцелению, который включает не только хирургическое вмешательство, но также методы питания и стратегии профилактики.Доктор Гупта читал лекции по своим методам как на национальном, так и на международном уровне и опубликовал множество рецензируемых статей.

Доктор Гупта получил медицинскую степень в Медицинской школе Файнберга Северо-Западного университета в Чикаго. Вскоре после получения степени он получил ординатуру по урологии и вторичную ординатуру по хирургии в Медицинском центре Калифорнийского университета в Сан-Франциско. После этого доктор Гупта поехал в Нью-Йорк, чтобы пройти стажировку по эндоурологии и лапароскопической хирургии в Еврейском медицинском центре Лонг-Айленда.В настоящее время он является членом 4 известных национальных и международных ассоциаций урологов и получил множество престижных наград за свою более чем 21-летнюю практику. Доктор Гупта в настоящее время является профессором урологии в Медицинской школе Икана и руководит своей основной практикой в ​​составе группы больниц Mount Sinai.

Доктор Гупта высоко ценится своими пациентами из-за его заботливого и сострадательного поведения у постели больного. Он также известен как очень терпеливый и полезный в объяснении процедур, болезней и вариантов лечения.Доктор Гупта работает с широким кругом урологических заболеваний, расстройств и проблем, но в первую очередь он специализируется на лечении рака мочевого пузыря, рака почек, камней в почках и пиелонефрита. Он также выполняет лапароскопию и уретероскопию.

С доктором Гуптой можно связаться по следующему адресу и телефону:

1070 Park Avenue

New York, NY 10128

(212) 241-1272

Доктор Иван Колон сертифицированный уролог с более чем 23-летним опытом работы в своей области.В 1994 году доктор Колон окончил Медицинскую школу Университета Висконсина со степенью врача, после чего прошел стажировку в Медицинском центре Лойола в Иллинойсе. Затем доктор завершил свою первую ординатуру в качестве главного резидента урологии в Брукдейлском университете в Бруклине, где получил две престижные награды. Позже он прошел стажировку по лапароскопии и урологии в Медицинском центре Сидарс-Синай в Калифорнии.

В настоящее время доктор Колон входит в сеть медицинских центров New York Health.Ранее он был руководителем отдела робототехники и передовой лапароскопической урологии, а также директором программы местного резидентства в Методистской больнице Нью-Йорка. Он также был главой урологии в университетской больнице Бруклина и заместителем председателя по урологии в Медицинской школе SUNY Downstate.

Доктор Колон — добрый врач, обладающий талантом мгновенно успокаивать своих пациентов, как только они входят в его кабинет. Он стремится помочь своим пациентам полностью выздороветь, чтобы они могли чувствовать себя здоровыми и физически превосходными каждый день.Его специальности:

● Каменные и онкологические заболевания

● Минимально инвазивное лечение заболеваний простаты, надпочечников и почек

● Урологические раковые заболевания

● Доброкачественное увеличение простаты

● Эректильная дисфункция

● Имплантаты полового члена

● ● Эндоурология

● Лапароскопия

И многое другое…

С доктором Колоном можно связаться по следующему адресу и телефону.Он свободно говорит на английском и испанском языках:

175 Remsen Street, Suite 1225

Brooklyn, NY 11201

(718) 696-0186

Доктор Виталий Райхман — сертифицированный уролог, практикующий урология 23+ лет. Он сертифицирован Американским советом урологов. Доктор получил степень бакалавра и медицину в Школе медицинских и биомедицинских наук Университета Буффало. Сразу после получения степени доктора медицины докторРайкхам закончил ординатуру по общей хирургии в Университете Буффало, а вскоре после этого получил ординатуру по урологии. Он свободно говорит на английском, испанском и хинди и может проводить встречи на любом из этих трех языков.

Доктор Райхаман является членом нескольких медицинских организаций и является активным членом медицинского сообщества в Соединенных Штатах. Он опубликовал научные статьи по различным урологическим темам и выступал с докладами в Нью-Йорке и за его пределами.Доктор Райхман является общим урологом и занимается лечением расстройств, заболеваний и проблем, в том числе:

● Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

● Мужское бесплодие

● Рак предстательной железы

● Частое мочеиспускание

● Недержание

И многое другое…

Пациенты доктора Райхамана ценят его приверженность обеспечению комплексного ухода и эффективным решениям медицинских проблем.Его взгляд на болезнь «в целом» делает его подход к исцелению более целостным и ориентированным на долгосрочные результаты. Врач дружелюбен и внимателен и на каждой консультации полностью сосредотачивает свое внимание на пациенте.

С доктором Райхаманом можно связаться по следующему адресу и телефону:

2326 East 14th Street

Brooklyn, NY 11235

(718) 368-0029

Доктор Ашутош Тевари получил международное образование. уролог и урологический хирург, который в настоящее время занимается урологией в Нью-Йорке и его окрестностях.Он получил медицинскую степень в Мемориальном медицинском колледже Ганеша Шанкара Видьярти в Уттар-Прадеше, Индия. Он также прошел свою первую медицинскую ординатуру в том же учреждении. После иммиграции в США Ашутош Тевари прошел резидентуру по урологии в больнице Генри Форда, а также три резидентуры по онкологии в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. Впоследствии он также прошел стажировку по трансплантологии в Ливерпульском университете в Англии, прежде чем начать свою практику в Нью-Йорке.

Доктор Тевари был ведущим исследователем рака простаты в Соединенных Штатах и ​​за их пределами, опубликовав более 250 статей, глав книг и учебников по этой теме. Он является лидером группы исследователей, которые работают над раскрытием геномных причин рака простаты, а также над разработкой новых, более эффективных методов скрининга этого конкретного типа рака. Он также провел более 5000 операций роботизированной радикальной простатэктомии, что сделало его экспертом в роботизированной урологической хирургии.В настоящее время доктор Тевари является заведующим кафедрой урологии в группе больниц Mount Sinai и профессором урологии и онкологии в том же учреждении. Он имеет множество наград в своей области и является членом многочисленных медицинских и урологических ассоциаций по всему миру.

Доктор Тевари может вести прием к врачу на хинди или английском языке в зависимости от потребностей своих пациентов. Он высокопрофессиональный врач, который находит время, чтобы изучить историю болезни каждого пациента перед назначением.Он подробно объясняет все во время каждого приема, дает рекомендации пациентам и внимательно прислушивается к их потребностям. В своей практике доктор Тевари в основном работает со следующими объектами:

● Биопсия простаты

● Рак простаты

● Скрининг рака простаты

● Тест на антиген простаты

● Простатэктомия

● Роботизированная операция на простате

● Цистоскопия

● Лапароскопия

И многое другое…

Dr.С Твари можно связаться по следующему адресу и телефону:

625 Мэдисон Авеню, 2-й этаж

Нью-Йорк, Нью-Йорк 10022

(212) 241-9955

Доктор Кетан К. Бадани — всемирно известный уролог с обширными знаниями и опытом. Он специализируется на урологической онкологии, но уже проводил лечение и операции по различным урологическим состояниям. Доктор Бадани провел более 4000 роботизированных операций за свою карьеру и был лектором и представил свои методы не только в США, но и в Канаде, Бразилии, Японии, Индии, Малайзии, Венесуэле, Китае, Испании и Турции. .Он написал более 150 рецензируемых статей и представил более 200 тезисов. Этот врач входит в 1% лучших урологов мира.

Доктор Бадани получил медицинскую степень в Университете Кейс Вестерн Резерв в Кливленде, штат Огайо, а затем закончил резидентуру по урологии в Центре здоровья Ваттикути в системе здравоохранения Генри Форда в Детройте, штат Мичиган. После прохождения ординатуры он продолжил стипендию по роботизированной урологии в том же учреждении.В настоящее время он является профессором урологии в Медицинской школе Икана на горе Синай, а также заместителем председателя по урологии и робототехнике и директором Комплексной программы рака почки в системе здравоохранения Mount Sinai.

Сейчас доктор Бадани работает урологом в составе группы госпиталей Mount Sinai, включая отделения Mount Sinai Brooklyn, West, Morningside, Queens и Beth Israel. Рецензенты описывают его как сострадательного и внимательного врача, который находит время, чтобы подробно ответить на вопросы пациентов.Рецензенты оценили его спокойное поведение во время визитов, и он быстро стал основным урологом для многих пациентов.

С доктором Бадани можно связаться по следующему контактному адресу:

Госпиталь Маунт Синай

(212) 241-3919

425 West 59th Street

New York, NY 10025

Доктор Джей А. Мотола — сертифицированный уролог из Нью-Йорка с исключительным образованием и многолетним опытом работы в своей области.Врач окончил Бостонский университет со степенью бакалавра, а затем получил медицинскую степень с отличием в Медицинской школе Стоуни-Брук при Государственном университете Нью-Йорка (SUNY). Затем он прошел две ординатуры в Еврейском медицинском центре Лонг-Айленда по общей хирургии и урологии. Врач говорит на испанском и английском языках и уже 28 лет занимается урологом.

В настоящее время доктор Мотола работает доцентом урологии в Медицинской школе Икана на горе Синай, а также лечащим врачом в отделении урологии на горе Синай Вест.Он является активным членом Американской ассоциации урологов, где он является национальным председателем по управлению практикой, а также членом комитета ИТ. Он также является нынешним секретарем нью-йоркской секции Американской ассоциации урологов (также известной как AUA).

Доктор Мотола занимается общей урологией, но он имеет большой опыт в области женской урологии / тазовой медицины, женской реконструктивной хирургии, малоинвазивной урологической хирургии, лечения почечнокаменной болезни и хирургической онкологии.Он также проводит обследование на рак простаты. Рецензенты отметили, что доктор Мотола был высокопрофессиональным и внимательным, и что он особенно хорошо справлялся с необычными урологическими проблемами. Некоторые рецензенты отметили, что его офис не следил за результатами анализов так быстро, как им хотелось бы, но почти все рецензенты, независимо от того, оценили манеру поведения врача у постели больного во время их посещений.

С доктором Мотола можно связаться по следующему телефону и адресу:

425 West 59th Street

New York, NY 10019

(212) 523-7016

Dr.Майкл Ротман — многоязычный уролог из Нью-Йорка, который может вести прием на английском, испанском, русском или идиш в зависимости от потребностей своих пациентов. Он получил степень бакалавра в Нью-Йоркском университете искусств и наук в 1993 году, а затем получил медицинскую степень в престижной медицинской школе Икана на горе Синай. После получения степени доктора медицины доктор Ротман прошел резидентуру по урологии в Медицинском центре Бет Исраэль в Нью-Йорке в качестве главного ординатора урологии.Он сертифицирован Американским советом урологов и занимается практикой более 15 лет.

Доктор Ротман в настоящее время работает лечащим урологом и клиническим инструктором в Медицинском центре Бет Исраэль, а также ведет свою частную практику в двух офисах, один в Нью-Йорке, а другой в Лоуренсе, штат Нью-Йорк. Он является активным членом Американской ассоциации урологов в штате Нью-Йорк и опубликовал несколько статей по изучению урологии. Он также активен в других ассоциациях урологов, включая Американскую ассоциацию урологов и Американское общество репродуктивной медицины.

Доктор Ротман — профессиональный, знающий и дружелюбный уролог, который подбадривает пациентов и дает полезную информацию. Он спокоен и готов ответить на вопросы, а пациенты довольны информацией и вниманием, которые они получили, покидая его офис после приема. Врач предлагает своим пациентам широкий спектр урологических процедур и регулярно проводит хирургические операции или консультации по поводу всех видов урологических заболеваний и расстройств.Некоторые из наиболее распространенных проблем, с которыми работает доктор Ротман в своей практике, включают:

● Рак простаты

● Эректильную дисфункцию

● Камни в почках

● Процедура вазэктомии

● Заместительная гормональная терапия

● Низкий уровень тестостерона вопросы

● Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

● Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

● ЗППП и ИППП

Dr.С частной практикой Ротмана в Нью-Йорке можно связаться здесь:

Michael Rotman, MD

285 Lexington Avenue, 2nd Floor

New York, NY 10016

(212) 689-3155 (для общих запросов)

(646) 600-8250 (для записи на прием)

Доктор Юлий Чалик — уролог, который обслуживает общины Бруклина, Квинса и прилегающих районов в столичном районе Нью-Йорка. Практикует урологию более 28 лет.Доктор Чалик окончил медицинскую школу Mount Sinai в 1992 году, а вскоре после этого прошел две ординатуры в Медицинском центре Нью-Йоркского университета, сначала по общей хирургии, а затем по урологии. Он сертифицирован Американским советом урологов. Он свободно говорит на английском, испанском и хинди.

Доктор Чалик сейчас работает в составе медицинской группы Accord Physician в Бруклине. Он является общим урологом и является членом Американской ассоциации урологов, Урологического общества штата Нью-Йорк и Американской ассоциации клинических урологов.У доктора также есть связи с пресвитерианской / бруклинской методистской больницами Нью-Йорка и медицинским центром SUNY Downstate. Болезни, расстройства и проблемы, которые лечит доктор Чалик, включают:

● Простатит

● Неопущенное / ретрактильное яичко

● Рак почки и яичек

● Доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ)

● Недержание мочи

● Недержание мочи ИМП

● Вазэктомия

● Обрезание

● Вагинальное восстановление

И многое другое…

Dr.Пациенты обычно описывают Чалика как информативного, приятного человека, с которым легко работать. Некоторые рецензенты отметили, что время ожидания в его офисе было больше, чем в среднем, но многие рецензенты остались довольны полученным уходом. С доктором Чаликом можно связаться по следующему адресу и телефону:

2326 East 14th Street

Brooklyn, NY 11235

(646) 666-8534

Польский CS: GO Pro Mantuu восстанавливается после травмы, нанесенной His Thumbs

  • Мантуу будет играть за OG на предстоящем DreamHack Open Summer 2020: Europe.
  • Несколько месяцев назад ему поставили диагноз «теносиновит Де Кервена».
  • Игрок почти оправился от травмы большого пальца руки.

Польская звезда CS: GO Матеуш «mantuu» Вильчевски снова появится в действии после того, как месяц назад сообщил, что ему поставили диагноз «теносиновит Де Кервена» на обеих руках. Похоже, 22-летний игрок будет играть на предстоящем DreamHack Open Summer 2020: Europe вместе с OG, поскольку его имя уже фигурирует в составе команды на турнире.

В заявлении, предоставленном cybersport.pl, мантуу утверждает, что «Болезнь уже вылечена на 90% и будет полностью излечена в следующие несколько дополнительных посещений врача. Тем не менее, я уже чувствую себя достаточно хорошо, чтобы тренироваться и играть с нормальной интенсивностью ».

[Также читайте: Особенности Мантуу в топ-10 лучших игроков в пистолетный раунд в первой половине 2020 года ]

Примечание : Для ясности в формулировку внесена правильная грамматика.


Мантуу оправился от травмы большого пальца руки

Незадолго до перерыва между игроками Мантуу из своей истории в Instagram показал, что уже месяц он страдал от «теносиновита де Кервена» . Игрок показал, что обе его руки были затронуты болезненным состоянием, которое затрагивает сухожилия на стороне большого пальца запястья.

Из-за воспаления сухожилий на большом пальце он терял чувствительность в руках / большом пальце / пальцах во время игры, из-за чего было невозможно взять что-либо удобно или без боли.На тот момент Мантуу уже начал еженедельно посещать физиотерапевта, чтобы продолжать тренироваться и участвовать в официальных матчах без особой боли и дискомфорта. Он заявил, что,

«Мне приходилось принимать обезболивающие каждый раз, когда я играл, и мне приходилось применять терапию горячим / холодным способом, насколько это было возможно. Он сказал мне перестать играть на 6-12 недель, чтобы заживить травма ».

Хотя перерыв игрока был недостаточным для Мантуу, чтобы восстановиться, похоже, что польский теперь подходит и может снова взять мышь и вернуться к AWPing для OG.

[Также смотрите: CS: GO Team выполняет редкое усиление на 4 человека на эстакаде, чтобы сбить с толку противников]


Приверженность Мантуу продолжению игры в то время весьма похвальна, поскольку OG после того, как споткнулись в лучшую часть 2020 года, наконец, началась для стабилизации. Они пробились на cs_summit 6 Online: Europe через закрытую квалификацию, и тот факт, что этот турнир стал летним событием RMR, имел большое значение для OG.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *