Будьте всегда 120 на 70!

Содержание

Профилактика туберкулеза у детей | Приозерская межрайонная больница

Профилактика туберкулёза у детей

Заболеваемость туберкулезом – одна из важнейших социально-медицинских проблем России. В последние годы отмечается рост количества заболевших детей и подростков, регистрируются отдельные случаи смерти от туберкулеза детей.

Уменьшился процент охвата детского населения туберкулинодиагностикой, при этом существенно возросло число скрытых источников инфекции, являющихся опасными для детей раннего и дошкольного возраста. Складывающаяся тревожная тенденция требует принятия эффективных организационных решений.

Туберкулез является чрезвычайно опасным заболеванием, которое раньше считалось неизлечимым и ежегодно уносило жизни миллионов людей. В настоящее время в связи с введением обязательной вакционопрофилактики и наличием ряда эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов люди способны контролировать это заболевание. Однако и сейчас в России умирают от осложнений туберкулеза более 20 тысяч людей в год. Именно поэтому так важно соблюдать все рекомендации врачей, касающиеся профилактики туберкулеза как в детском, так и во взрослом возрасте.

Летом 2014 г. вступили в силу новые санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.2.3114-13» взамен СП 3.1.1295-03. В новых правилах четко прописано, что не только контроль, но и проведение мероприятий по профилактике туберкулеза, утверждение региональных планов осуществляется органами исполнительной власти субъектов РФ в области охраны здоровья совместно с заинтересованными органами государственной власти, органами управления здравоохранением муниципальных образований, медицинскими организациями. Ранее планирование и проведение мероприятий по профилактике осуществляли медицинские противотуберкулезные организации.

В СП 3.1.2.3114-13 предусмотрено усиление профилактических мероприятий, расширен перечень лиц группы риска для проведения более частых осмотров на туберкулез, уделено большое внимание контролю здоровья ВИЧ-инфицированных и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, иностранных граждан без регистрации.

 

Профилактика туберкулеза в детском возрасте .

Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования и предупреждение развития заболевания. Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей — вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика. В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Вакцина БЦЖ является ослабленным штаммом микобактерий, которые в достаточной мере иммуногены, но у здоровых детей не обуславливают инфицирование. К вакцинации существуют абсолютные и относительные противопоказания.

Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно, обеспечивая развитие локального туберкулезного процесса, неопасного для общего здоровья человека. В результате организм вырабатывает специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза. Прививки способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Это означает, что привитой ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме. Теоретически, родители вправе отказаться от проведения вакцинации БЦЖ своему ребенку. Однако, принимая такое решение, необходимо помнить, что от туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок. В силу возрастных особенностей дети в гораздо большей степени подвержены заболеванию туберкулезом при первичном инфицировании чем взрослые. Именно поэтому, для контроля состояния противотуберкулезного иммунитета и выявления момента первичного инфицирования детям ежегодно проводят реакцию Манту. Взрослым пробу Манту проводят только по показаниям. Проба Манту основана на внутрикожном введении малых доз туберкулина с последующей оценкой аллергической реакции, возникшей в коже в месте введения. Туберкулин является продуктом жизнедеятельности микобактерий. Следует подчеркнуть, что проба Манту является безвредной. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов и в применяемой дозировке не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом. После введения препарата в коже возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией кожи Т-лимфоцитами — специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет.

Если организм к моменту постановки пробы уже «познакомился» с  микобактерией туберкулеза, то воспалительные явления  в месте введения будут интенсивнее, и реакция Манту будет оценена врачом как положительная. Однако следует понимать, что такая положительная реакция может быть проявлением как нфекционной аллергии, так и поствакцинальной. После вакцинации БЦЖ в течение последующих 5-7 лет в норме реакция Манту может быть положительной, что отражает наличие хорошего поствакцинального иммунитета. По мере увеличения сроков после прививки отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. Существуют строгие критерии, по которым врач может отличить первичное инфицирование от поствакцинальной аллергии. При подозрении на инфицирование микобактериями ребенка направляют в туберкулезный диспансер, где проводят дополнительные обследования и в случае подтверждения инфицирования назначают профилактическое лечение. Дело в том, что инфицирование микобактериями далеко не во всех случаях означает заболевание. Практически каждый человек к зрелому возрасту инфицирован микобактерией и имеет к ней иммунитет, однако туберкулезом болели лишь немногие. Хороший иммунитет позволяет ограничить инфекцию и не допустить развитие заболевания. Напротив, в условиях ослабленного организма, тяжелых заболеваний, иммунодефицитных состояний при инфицировании микобактериями развивается туберкулез. Первичное инфицирование в детском возрасте более вероятно может привести к туберкулезу. Чтобы помочь их организму справиться с инфекцией и не допустить развитие заболевани >при обнаружении первичного инфицирования, ребенку назначают курс профилактического лечения одним или двумя химиопрепаратами. Через 1 год при отсутствии признаков туберкулеза ребенок снимается с учета фтизиатра.  Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные вакцинации (ревакцинации) проводятся в настоящее время в 7 и 14 лет.

 

Выявление больных туберкулезом

Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.

При подозрении на туберкулез оформляется направление, пациент (законный представитель) информируется о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления (прежние правила отводили на это три дня). СП 3.1.2.3114-13 обязывает противотуберкулезную организацию в течение трех рабочих дней по завершении обследования информировать медицинскую организацию, направившую больного, о постановке окончательного диагноза.

Профилактические осмотры на туберкулез

Согласно СП 3.1.2.3114-13 кратность проведения профилактических медицинских осмотров на туберкулез у взрослого населения теперь зависит от уровня заболеваемости: при показателе 60 и более случаев на 100 тыс. населения в год – осмотры проводятся не реже одного раза в год, при более низком показателе – не реже одного раза в два года.

Расширен список лиц, которые обязаны проходить профилактические медицинские осмотры два раза в год. Теперь в него входят также лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов; лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных, граждане без определенного места жительства. Увеличение контингента групп риска по туберкулезу и, соответственно, своевременная диагностика и терапия таких пациентов имеют большое значение для эпидемического процесса, предупреждения распространения инфекции.

Значительно расширен и список граждан, подлежащих обязательным ежегодным профилактическим осмотрам на туберкулез. Все медицинские работники, а также работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов теперь обязаны проходить осмотр на туберкулез каждый год. Кроме них в этот список впервые включены работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в т. ч. молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений, а также иностранные граждане и лица без гражданства, в т. ч. осуществляющие трудовую деятельность на территории РФ.

Туберкулиновая проба (реакция Манту, проба Пирке) — «Положительная реакция Манту два года подряд. При том Диаскинтест отрицательный и рентген без патологий.»

Всем здравствуйте.

 

✓Что такое реакция Манту?✓

Я думаю, что все мы знаем, что такое проба или реакция Манту.

Кожный тест или проба Манту — это важная диагностическая процедура, необходимая для раннего выявления симптомов туберкулёза. Характеризуется внутрикожным введением неактивных палочек Коха с образованием небольшого пузырька на поверхности руки. Ставится детям в определённое место и через особый промежуток времени. Делается инъекция в несколько этапов: сначала вводят вакцину, а через 2-3 дня читают результат.

 

✓Краткая предыстория✓

Я положительно отношусь к проведении данной пробы. У старшего ребёнка никогда не было проблем с реакцией Манту. А вот у младшего, которому шесть лет, два последних года плохая реакция Манту.

Первую прививку от туберкулёза делали в роддоме. Вторую ещё предстоит сделать перед школой. Первые четыре года реакция Манту, как по правилам, уменьшалась. А в последние два года она резко выросла.

 

✓Первая положительная реакция Манту✓

После первой положительной реакции Манту (10 мм) педиатр отправил нас к фтизиатру. Врач поставил под вопросом диагноз — вираж туберкулиновой пробы.

Вираж туберкулиновой пробы — это состояние, при котором после отрицательного результата пробы Манту наблюдается положительный, либо папула увеличивается на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой. Вираж считается признаком первого инфицирования микобактерией туберкулёза.

Фтизиатр назначил через два месяца сделать Диаскинтест. По результатам он был отрицательный. Диагноз фтизиатр оставил под вопросом до следующей реакции Манту.

 

✓Вторая положительная реакция Манту✓

Следующая реакция Манту также была плохая (10 мм). Я давала ребёнку противогистаминный препарат и старалась соблюдать все правила после проведения данной пробы.

  • ​Нежелательно употреблять новые продукты питания.
  • ​Важно исключить источники аллергии — клубника, цитрусовые, шоколад, мёд, яйца, орехи.
  • Руку, где была проведена инъекция, нельзя чесать и тереть.
  • Также запрещается наносить на папулу любое средство.

Педиатр отправил нас к фтизиатру. Она, в свою очередь, теперь Диаскинтест не назначила, а дала направление на рентген органов грудной клетки. Результаты рентгена были хорошие, никаких патологий не было выявлено. Диагноз так и остался под вопросом.

 

✓Вывод✓

Ожидаем следующее проведение реакции Манту. Интересно, куда нас теперь направит фтизиатр, если реакция будет плохая или будет назначено медикаментозное лечение? Посмотрим.

Не исключаю тот факт, что у нас проба Манту даёт ложноположительный результат.

 

Также у меня есть отзывы на:

Диаскинтест

Рентген органов грудной клетки

 

С моими другими отзывами вы можете ознакомиться по этой ссылке: медленная улитка.

 

Спасибо за внимание. До скорых встреч.

«Виражи» туберкулеза

С началом календарного года в некоторых семьях появляется новый повод для тревог: медработники делают детям постановку туберкулиновых проб. Тех, у кого обнаруживается положительная реакция (припухлость и покраснение), направляют для дополнительного обследования к врачу-фтизиатру, что и становится порой причиной родительских слез.

Важно, чтобы мамы и папы знали о значении пробы Манту и прививки БЦЖ для профилактики туберкулеза у ребенка, и не волновались безосновательно.

Все дети обычно рождаются стерильными от туберкулеза, а к зрелому возрасту почти все взрослое население инфицировано туберкулезной палочкой. В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди взрослого населения риск встречи с туберкулезной палочкой у ребенка возрастает. При хорошем иммунитете эта «встреча» не заканчивается заболеванием. Но оценить состояние иммунитета и соотнести эту оценку с моментом инфицирования в жизни практически невозможно, поэтому медиками продумана следующая «защита» ребенка от туберкулеза: проведение профилактических прививок (БЦЖ), оценка напряженности иммунитета с помощью проб Манту и профилактическое лечение «виражных» детей.

Первая прививка от туберкулеза (введение живой ослабленной микобактерии) проводится малышу на пятый день жизни в роддоме. Она способствует выработке иммунитета, но не может вызвать заболевание. Научно доказано, что это самый эффективный способ предупреждения туберкулеза у детей, в 80-ти процентах случаев предупреждает заболевание в детском возрасте, а в крайне редких случаях заражения с развитием заболевания, туберкулез протекает в легкой форме. В 7 и 14 лет прививку повторяют, но не всем детям, а только не инфицированным микобактерией туберкулеза.

Напряженность иммунитета и степень инфицированности позволяет оценить проводимая ежегодно проба Манту. Проба Манту представляет собой внутрикожное введение туберкулина в строгой общепринятой дозировке. Туберкулин – это продукт жизнедеятельности туберкулезных микробов, приготовленный особым способом. Он совершенно безвреден для детского организма. Оценка пробы Манту проводится через 72 часа после постановки. Результат может быть отрицательным (свидетельство того, что ребенок не инфицирован микобактериями туберкулеза), сомнительным (характерно при незначительной инфицированности или аллергической настроенности организма) и положительной разной степени выраженности.  Дети, впервые положительно прореагировавшие на введение туберкулина, нуждаются в дообследовании, которое включает общеклинические анализы крови, мочи, анализ кала на наличие гельминтов, рентгенографию органов грудной полости по показаниям, уточнение склонности к аллергическим заболеваниям или наличие последних. Дообследование уточняет причину положительной пробы Манту и определяет дальнейший ход наблюдения ребенка.

Момент инфицирования определяется по переходу отрицательной пробы Манту в положительную и называется «виражом» туберкулиновых проб. «Вираж» опасен тем, что более трети из впервые выявленных больных туберкулезом  детей заболевают им именно в этот период. Поэтому «виражные» дети должны быть проконсультированы врачом-фтизиатром и  углубленно обследованы для выявления локальных форм туберкулеза или аллергических заболеваний. Если они не обнаружены, назначается профилактическое лечение одним из противотуберкулезных препаратов (выдаются бесплатно в тубкабинете), несмотря на то, что жалоб на состояние здоровья нет. Во время лечения необходимо обогатить питание детей витаминами, разнообразить свежими овощами и фруктами. Через год проводится повторная проба Манту и в дальнейшем чаще всего таких детей снимают с диспансерного учета.

В настоящее время заболевание туберкулезом среди детей регистрируется в единичных случаях. Этот результат во многом объясняется регулярным проведением противотуберкулезных прививок, ежегодной туберкулинодиагностики всего детского населения и обязательным лечением «виражных» детей. В этой работе, призванной защитить наших детей от туберкулеза, крайне важны заинтересованность и взаимодействие родителей, педагогов и медиков.

На что указывает положительная проба Манту?

Ответил: Д-р Анудж Шарма
| Всемирная организация здравоохранения,
Страновой офис в Индии,
Нью-Дели

Q: Моя 49-летняя мать прошла тест на пробу Манту , и в отчете указано положительное значение 24 мм (более 10 мм с эритемой и уплотнением считается положительным результатом). Пожалуйста, предложите лекарство от этого, а также необходимые шаги, которые необходимо предпринять для немедленного и постоянного излечения?

A: В случае вашей матери сильно реактивная форма Манту означает, что она подверглась воздействию туберкулезных бацилл и у нее развилась гиперчувствительность к туберкулезному белку, которая измеряется диаметром уплотнения (красной припухлости) через 48-72 часа. развивается в месте введения туберкулина внутрикожно (в коже предплечья).Положительный результат пробы Манту не всегда означает, что кто-то болен туберкулезом; это просто означает, что бактерии когда-то были в организме. Кроме того, диагноз туберкулеза никогда не основывается исключительно на туберкулезном тесте Манту / PPD. Ложноположительные реакции на кожную пробу на туберкулез могут возникать по следующим причинам:

  • Инфекция нетуберкулезными или атипичными микобактериями
  • Вакцина БЦЖ
  • Бустер-феномен

Врач вашей матери должен внимательно осмотреть ее, ища любые симптомы и признаки туберкулез.Следующий шаг — сделать рентген грудной клетки, чтобы проверить наличие туберкулезной инфекции в легких, вместе с анализом мокроты на КУБ — мазок и посев. Если диагностирован туберкулез, лечение длится от шести до девяти месяцев, в зависимости от клинического состояния. Комбинация изониазида, рифампицина и этамбутола (в некоторых случаях вместе с еще одним лекарством) обычно назначается ежедневно. Врач вашей матери сделает несколько анализов крови и захочет регулярно ее посещать, чтобы контролировать любые побочные эффекты лекарств. Очень важно, чтобы она принимала все лекарства в соответствии с указаниями; в противном случае это может не сработать, и бактерии ТБ могут продолжать расти или стать устойчивыми.Если результат Манту положительный, он остается положительным даже после лечения.

Метод Манту для введения CANDIN

Метод Манту используется для тестирования кожных антигенов, таких как туберкулиновая кожная проба (TST) с очищенным производным белка (PPD) и средства контроля анергии, такие как CANDIN®. 1 Кожная проба Манту вводится с помощью иглы и шприца для введения 0,1 мл жидкого туберкулина между слоями кожи (внутрикожно), обычно на ладонной поверхности предплечья.Осмотрите флакон на предмет наличия частиц или обесцвечивания и не используйте, если он есть. Место для инъекции следует подготовить изопропиловым спиртом или другим дезинфицирующим средством. В этой области не должно быть никаких повреждений, татуировок, волос или других кожных заболеваний, препятствующих четкой интерпретации локализованных реакций. Внутрикожное введение иглы со скосом вверх должно вызывать некоторое сопротивление инъекции. Правильная инъекция приведет к побледнению кожи и появлению пузыря (волдыря) диаметром около 5-10 мм.Следует проявлять осторожность при внутрикожном введении, поскольку более глубокие подкожные инъекции не позволят правильно интерпретировать данные, а внутривенное введение может вызвать опасную аллергическую реакцию.

При использовании контроля анергии, такого как CANDIN® в сочетании с TST, каждая инъекция должна быть на расстоянии не менее 2 дюймов (5 см) друг от друга или, предпочтительно, в отдельные руки. Каждое место инъекции должно быть правильно обозначено, чтобы гарантировать правильную интерпретацию. При появлении аллергической реакции за пациентом следует наблюдать около получаса.Любой введенный антиген может вызвать серьезные аллергические реакции или анафилаксию. Персонал, оборудование и лекарства, необходимые для лечения таких реакций, должны быть немедленно доступны, включая адреналин 1: 1000 для инъекций. Это не вся информация, необходимая для дозировки и введения CANDIN®. Дополнительные сведения см. В разделе «Полная информация о назначении». Центры по контролю и профилактике заболеваний.

Места инъекции должны быть осмотрены через 48 часов после инъекции квалифицированным медицинским работником, а не пациентом.Место инъекции при положительной реакции разовьется в течение 24-48 часов, в результате чего появится покраснение, сопровождаемое меньшим пальпируемым участком припухлости или уплотнения. Реакция каждого места инъекции измеряется по наибольшему диаметру пальпируемого уплотнения, а НЕ по покраснению.

При измерении места инъекции CANDIN® сначала измерьте наибольший диаметр области уплотнения и запишите. Затем измерьте ортогональный (перпендикулярный) диаметр и запишите. Среднее значение двух измерений или среднее значение уплотнения должно быть ≥5 мм для положительного ответа на CANDIN®.

Для получения полезной ссылки см. Центры по контролю и профилактике заболеваний

Тест PPD: что вам нужно знать

Туберкулез (ТБ) — одно из наиболее потенциально инфекционных заболеваний, которые обычно возникают в легких. Mycobacterium Tuberculosis, бактерии, вызывающие туберкулез, распространяются по воздуху в результате обычных действий, таких как чихание и кашель. К сожалению, это означает, что вы более подвержены заражению им в зимний период, особенно если у вас слабая иммунная система.

Существуют тесты, которые могут помочь определить, заразились ли вы туберкулезом: анализ крови на туберкулез и кожная проба. Несмотря на то, что Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предоставили инструкции по проведению анализа крови на высвобождение интерферона гамма или IGRA, кожная проба по-прежнему является стандартным методом тестирования в большинстве медицинских учреждений. Прочтите больше, чтобы узнать о тесте PPD и о том, действительно ли он вам нужен.

Что такое тестирование на туберкулез?

Кожная туберкулиновая проба Манту или тест PPD необходимы для определения того, инфицированы ли вы туберкулезом или туберкулезом.Он не диагностирует болезнь, а скорее, если вы подверглись воздействию.

Самый быстрый способ пройти это тестирование — за 48 часов. Затем врачи проверяют ваш ответ на тест через 72 часа, после чего вам нужно подождать, прежде чем тест можно будет повторно провести на другом участке кожи.

Важная информация о кожных тестах на туберкулез

  • Убедитесь, что кабинет вашего врача будет открыт от 48 до 72 часов после теста. Если вы пропустите это второе посещение между 48-72 часами, результат станет недействительным.
  • Если вы пропустите второй визит к врачу, вам придется подождать не менее 7–10 дней для повторной кожной пробы.
  • Врач, проводивший тест, должен читать результаты теста на туберкулез.
  • Обычно результаты считаются положительными или отрицательными. В настоящее время врачу необходимо знать размер реакции в миллиметрах. Если размер ответа отсутствует, это может стать проблемой с федеральными требованиями и требованиями штата, например, для иммиграционных целей.
  • Все последующие медицинские решения относительно PPD будут основываться на масштабе реакции, а также на вашем медицинском и демографическом анамнезе.

Что происходит при прохождении теста PPD?

Врач вводит небольшое количество (0,1 мл) протеина PPD (туберкулин) в вашу кожу. Если через 2–3 дня ваше тело распознает укол PPD и отреагирует на него, это означает, что вы, должно быть, подверглись воздействию бактерий туберкулеза. Анализ не может быть прочитан ранее, чем через 2 дня с момента инъекции.

Аллергия на лейкопластырь — обычное дело, и вы должны быть уверены, что ничто не помешает вашему тесту. После этого вы идете домой и ждете 48-72 часа.

Когда читать результаты PPD и как выглядит положительный результат теста на ТБ?

Когда вы прибудете на вторую часть туберкулинового теста, ваш врач осмотрит кожу вокруг инъекции. Стандартные рекомендации — измерить область, которая выглядит красноватой или розоватой (так называемая эритема), и записать ее размер в миллиметрах.

Затем исследующий должен прощупать эту область пальцами, чтобы обнаружить любую приподнятую, утолщенную и твердую кожу внутри красной или розовой области.Эта затвердевшая кожа называется уплотнением, и ее размер также необходимо регистрировать в миллиметрах поперек предплечья, перпендикулярно длинной оси.

Требуется опытный, обученный врач для точного считывания отрицательных и положительных реакций, а также для определения ложноотрицательных реакций, чтобы определить, есть ли у вас латентная инфекция ТБ или активная инфекция ТБ. Всегда выбирайте поставщика медицинских услуг, который регулярно проводит этот тест.

Хотя розничные аптеки могут предлагать тест PPD, фармацевты не обучены считывать результаты PPD.ТБ — слишком серьезная инфекция, чтобы не выбрать самого высококвалифицированного медицинского работника, который поможет вам с тестированием и определит, нужно ли вам пройти рентген грудной клетки и пройти курс лечения от ТБ.

Итак, стоит ли вам пройти тестирование?

Если вы живете в Нью-Йорке, где факторы риска высоки, ответ прост: да, вам нужно немедленно искать «тест на туберкулез рядом со мной». В Нью-Йорке часто бывает заражение туберкулезом. Даже если вам сделали вакцину БЦЖ в молодости, защита исчезает с возрастом.Важно не путать БЦЖ с вакциной PPD.

Если вы думаете, что могли быть инфицированы, были рядом с больным туберкулезом или недавно ездили в районы повышенного риска, такие как больницы и дома престарелых, обязательно как можно скорее попросите пройти тест на ТБ PPD рядом со мной. Приходите в Statcare, чтобы получить двухэтапную PPD, а также все ответы и варианты лечения, которые вам нужны. Мы здесь, чтобы помочь.

Статья для скрининга на туберкулез

Введение

Примерно 33% населения мира страдает латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ).По этой причине скрининг на инфекцию Mycobacterium tuberculosis имеет важное значение для общественного здравоохранения. Люди с LBTI подвержены риску развития активного туберкулеза (ТБ) и заражения. Наибольший риск прогрессирования возникает в течение первых двух лет инфекции. Цель тестирования на ЛТИ — выявить людей, которые подвержены высокому риску развития активного ТБ. Решение о тестировании должно предполагать решение о лечении, если результат положительный.

Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) являются современными методами скрининга и основаны на измерении адаптивного иммунного ответа хозяина.[1] [2] [3] [4]

Процедуры

Туберкулиновый кожный тест (TST)

Этот тест измеряет иммунный ответ на очищенное производное белка (PPD), которое представляет собой раствор антигенов Mycobacterium tuberculosis complex. [5] [6] [7]

Введение должно производиться квалифицированным персоналом: 5 единиц туберкулина (0,1 мл) вводятся внутрикожно на ладонную поверхность предплечья до образования волдыря размером 6-10 мм (метод Манту).После размещения необходимо повторное посещение через 48-72 часа, чтобы результаты можно было интерпретировать. Площадь уплотнения, а не покраснения измеряется в миллиметрах.

Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA)

Два анализа одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США: тест QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) и T-SPOT.TB (T-Spot ) контрольная работа. Как упоминалось ранее, CDC одобряет использование этих методов для скрининга на ЛТБИ вместо ТКП, а в руководствах США по скринингу на ТБ указано, что они могут использоваться вместо PPD для скрининга на латентные инфекции.

Поскольку иммунная реакция проводится ex vivo в лаборатории, для одного взятия крови требуется только одно посещение, а результаты доступны в течение 24-48 часов. Также нет шансов на перекрестную реакцию с антигенами БЦЖ с этими тестами.

Методы IGRA предпочтительны для людей, которые не могут вернуться для чтения TST. Тесты IGRA также могут быть более убедительными у пациентов, ранее иммунизированных БЦЖ, из-за отсутствия перекрестной реактивности с антигенами. [8] [9]

Показания

Скрининг должен проводиться с целью лечения, если результат положительный.

Лица, подверженные риску нового заражения:

  • Тесные контакты больных активным туберкулезом.
  • Случайные контакты с пациентами с активным туберкулезом (например, медицинские учреждения, приюты для бездомных, исправительные учреждения, приюты для беженцев и работники домов престарелых).
  • Иммигранты из эндемичных по туберкулезу регионов.

Лица с состояниями или другими факторами, связанными с прогрессированием заболевания (реактивация):

  • Высокий риск: определенные иммунодефицитные состояния, такие как пациенты с ВИЧ / СПИДом, трансплантация органов, терапия ингибиторами фактора некроза опухоли (TNF) или другими биологическими препаратами , хроническая почечная недостаточность при гемодиализе, рак головы и шеи, злокачественные новообразования или силикоз.Кроме того, недавнее инфицирование туберкулезом в течение последних двух лет и рентгенологические свидетельства ранее излеченного туберкулеза, отсутствие лечения или неадекватное лечение туберкулеза в анамнезе.
  • Умеренный риск: хроническое употребление стероидов (более 15 мг / сут эквивалента преднизона), сахарный диабет и молодой возраст (менее 5 лет) при инфицировании.
  • Повышенный риск: курение сигарет, злоупотребление наркотиками, злоупотребление алкоголем, индекс массы тела менее 20 или одиночная гранулема на рентгенограмме грудной клетки.

Выбор теста

Рекомендации CDC, IDSA и ВОЗ рекомендуют использование IGRA или TST для скрининга на туберкулез.В определенных ситуациях один тест предпочтительнее другого.

TST — это тест выбора для детей младше 5 лет или когда необходимо усиление ослабленного иммунного ответа. TST может быть в некоторой степени предпочтительнее для пациентов, которым требуется повторное тестирование ежегодно, например, для медицинских работников, потому что результаты теста IGRA могут быть менее воспроизводимыми.

IGRA рекомендуются пациентам, которые могут не вернуться для чтения TST (история злоупотребления наркотиками, бездомные), тем, кто ранее был вакцинирован БЦЖ, или лицам старше 5 лет, которые могут быть инфицированы Mycobacterium tuberculosis, имеют низкий или средний риск прогрессирования заболевания, и у кого было решено, что тестирование на скрытый туберкулез является оправданным.

Менее ясно, предпочтительнее ли ТКП перед IGRA или наоборот у лиц в возрасте 5 лет и старше с высоким риском прогрессирования заболевания. В случаях, когда риск прогрессирования невелик, в скрининге нет необходимости; однако, если это необходимо по закону или полномочным органам, рекомендуется использовать IGRA вместо TST. Важно отметить, что TST можно проводить в ситуациях, когда IGRA недоступен, слишком дорог или труден для выполнения.

Одновременное или последовательное тестирование не рекомендуется, за исключением случаев, когда первоначальный тест отрицательный или неопределенный (пограничный), но если клинические подозрения высоки, то повторное тестирование с помощью TST или IGRA (в зависимости от того, какой тест был проведен изначально), может быть сделано.В рекомендациях IDSA 2017 также рекомендуется провести второй диагностический тест для подтверждения диагноза в случае положительного результата теста у лиц с низким уровнем риска.

Нормальные и критические результаты

Интерпретация TST

Согласно CDC, уплотнение не менее 5 мм является положительным результатом у лиц с высоким риском:

  • ВИЧ-инфекция, тесный контакт с больным активным туберкулезом, аномальная рентгенограмма грудной клетки с фиброзными изменениями, реципиент трансплантата и другая форма иммуносупрессии (приём в эквиваленте> 15 мг / день преднизона, антагонистов ФНО, других биопрепаратов)

Индурация 10 мм или более указывает на положительный результат у лиц с выше базовым риском реактивации:

  • Хроническая болезнь почек на диализе, силикоз, сахарный диабет, злокачественные новообразования, недостаточная масса тела, тощей шунтирование, гастрэктомия, злоупотребление инъекционными наркотиками, возраст менее 4 лет, иностранец из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, иммигрировавший в течение последних 5 лет лет, а также жителей или рабочих в тюрьмах, тюрьмах, медицинских учреждениях и приютах для бездомных или беженцев.

Наконец, уплотнение 15 мм или больше считается положительным у пациентов с низким риском:

Если TST положительный:

  • Если существует высокий риск инфекции и прогрессирования, тест не следует повторять.
  • Следует сделать рентгенограмму грудной клетки и клиническое обследование.
  • Если в анамнезе, физикальном обследовании или рентгенограмме нет признаков активного заболевания, считается, что у пациента ЛТИ, и его следует лечить.
  • Если рентгенограмма грудной клетки или клиническая оценка свидетельствуют о туберкулезе, то необходимо исключить активную инфекцию с помощью дополнительных исследований.

Если TST отрицательный:

  • Повторное тестирование с другим TST или IGRA может быть выполнено, если у пациента высокий риск прогрессирования инфекции или активного заболевания, чтобы исключить возможность ложноотрицательного теста. (См. Ниже.) Однако не все эти случаи могут быть подвергнуты повторному тестированию, и решения о повторном тестировании должны приниматься в каждом конкретном случае.

Обращаем внимание на две ситуации, в которых повторное тестирование может быть наиболее важным:

  • TST может быть отрицательным в случаях, когда тестирование проводится в течение первых 8 недель после заражения, когда иммунный ответ еще не сформировался, или в случаях удаленного заражения туберкулезом, когда туберкулиновая реакция могла ослабнуть. В последней группе, состоящей в основном из пожилых людей, у которых реакция могла уменьшиться, второй TST («бустер»), примененный через пару недель, часто будет положительным.

  • Повторный положительный второй тест увеличивает чувствительность к выявлению туберкулеза, хотя у пациентов с ослабленным иммунитетом повторный отрицательный тест может быть результатом отсутствия иммунной реакции, а не исключения диагноза туберкулеза. В этой ситуации необходимо использовать высокую степень подозрения на заболевание, чтобы решить, лечить или нет, всегда учитывая риск и преимущества терапии. Опять же, важна индивидуальная оценка.

С другой стороны, ложноположительные результаты следует подозревать у пациентов с низким риском инфицирования и прогрессирования.

В случае взрослых иностранцев, которые были вакцинированы БЦЖ и имеют положительную реакцию PPD, положительная реакция более вероятна из-за заражения туберкулезом, чем удаленная вакцинация, и историю иммунизации следует игнорировать при интерпретации результатов тестов и принятие решения о лечении.

Если сохраняются опасения по поводу уплотнения, вызванного детской иммунизацией, можно рассмотреть возможность проведения теста IGRA, поскольку он никогда не будет положительным из-за предыдущей вакцины БЦЖ.

В случае медицинских работников и профессионального риска заражения, скрининг на ЛТИ следует повторять ежегодно в целях профилактики инфекций и эпидемиологии здравоохранения.Что еще более важно, поскольку у людей с инфекцией ЛТБИ с наибольшей вероятностью развивается активная инфекция в течение первых 2 лет после инфицирования, такой скрининг оптимизирует воздействие лечения ЛТИ.

Интерпретация IGRA

Результаты сообщаются как положительные, отрицательные и неопределенные. Неопределенные тесты могут происходить в случаях анергической реакции, иммуносупрессии, высоких исходных уровней гамма-интерферона, активной инфекции, крайнего возраста и неправильного обращения с образцами.

Мешающие факторы

Туберкулиновая кожная проба

Ложноположительные реакции:

  • Может возникнуть у пациентов, ранее прошедших вакцинацию Бациллы-Кальметта-Герена (БЦЖ), или у пациентов, подвергшихся воздействию микобактерий окружающей среды, неправильного применения и / или интерпретации.

Ложноотрицательные реакции:

  • Причины ложноотрицательного результата теста включают вторичную анергию по отношению к иммуносупрессии (например,g., ВИЧ-инфекция или кортикостероиды), естественное снижение иммунитета, недавняя вакцинация живым вирусом (корь, эпидемический паротит, полиомиелит, оспа), недавняя вирусная инфекция, недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель), поздний туберкулез, возраст моложе 6 лет. -месяцы, пожилые люди, сопутствующие бактериальные инфекции и неправильная техника и / или чтение.

Безопасность пациентов и образование

Туберкулез — это инфекция, вызываемая Mycobacterium tuberculosis и передающаяся по воздуху путем кашля или чихания зараженных капель.В первую очередь это поражает легкие, но может поражать и другие органы. Туберкулез может быть фатальным, поэтому скрининг так важен. Лечение доступно и эффективно.

Люди, находящиеся в тесном контакте с больным туберкулезом, с ослабленным иммунитетом, начинающие иммуносупрессивную терапию или работающие в сфере здравоохранения, в тюрьмах, тюрьмах или центрах для бездомных / беженцев, должны пройти обследование на туберкулез.

Есть два теста для скрининга на туберкулез: (1) кожная проба, называемая туберкулиновой кожной пробой, и (2) анализ крови, называемый пробой на высвобождение гамма-интерферона.Положительный результат теста не обязательно означает, что у вас активная болезнь. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы исключить это (например, рентген грудной клетки, посев мокроты).

Положительный результат теста означает, что человек подвергся воздействию микобактерий, и иммунная система отреагировала на это следующим образом:

  • Борьба с бактериями и их удаление.

  • Контроль бактерий и поддержание их в спящем состоянии, также называемый латентным туберкулезом, поскольку он не проявляет никаких симптомов и не распространяется.В этих случаях возможно лечение и профилактика.

  • Неспособность контролировать заболевание, имеющее симптомы, называется активным туберкулезом и требует немедленного лечения.

  • Положительный тест также может быть ложноположительным. Для этого врач повторно оценит пациента и его историю болезни.

Отрицательный тест может означать отсутствие инфекции или ложноотрицательный результат.В зависимости от факторов риска пациента врач примет решение о повторном обследовании.

Клиническая значимость

Латентная инфекция ТБ широко распространена, и лечение пациентов с ЛТИ может снизить бремя активного туберкулеза, особенно если скрининг проводится среди групп населения с высоким риском прогрессирования заболевания в активную фазу. Текущие руководящие принципы США рекомендуют использование для этой цели теста TST или IGRA, хотя есть некоторые незначительные различия в их эффективности в некоторых группах населения.В общем, оба типа тестов не должны использоваться рутинно у отдельных пациентов. Решение о тестировании должно предполагать намерение вылечить ЛТИ в случае обнаружения.


Обзор доказательств

Было опубликовано множество статей о точности и использовании тестов высвобождения гамма-интерферона. Здесь мы рассматриваем клиническое применение, преимущества и ограничения туберкулиновой кожной пробы и тестов высвобождения гамма-интерферона и даем обзор самых последних систематических обзоров, проведенных для различных показаний к использованию этих тестов.Мы пришли к выводу, что оба теста точны для выявления латентного туберкулеза, хотя тесты высвобождения гамма-интерферона имеют более высокую специфичность, чем туберкулиновые кожные пробы в популяциях, вакцинированных БЦЖ, особенно если БЦЖ получена после младенчества. Однако оба теста плохо подходят для прогнозирования риска прогрессирования туберкулеза в активной форме. Анализы высвобождения гамма-интерферона имеют значительные ограничения при серийном тестировании из-за спонтанной вариабельности и отсутствия валидированного определения конверсии и реверсии, что затрудняет интерпретацию изменений в категории (конверсии и реверсии) для клиницистов.До сих пор наиболее важные клинические доказательства того, что профилактическая терапия изониазидом снижает риск прогрессирования заболевания, были получены только у лиц с положительным туберкулиновым кожным тестом.

1. Введение

Туберкулез (ТБ) — важная причина заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Усилия и инвестиции правительственных и неправительственных организаций в последние десятилетия по борьбе с эпидемией привели к устойчивому снижению заболеваемости и смертности [2].Однако треть населения мира страдает латентной туберкулезной (ЛТБИ) инфекцией, и для достижения Целей тысячелетия Организации Объединенных Наций по ликвидации этого заболевания к 2050 году необходимо сочетать диагностику и лечение активного заболевания с новыми подходами. чтобы уменьшить этот огромный резервуар ЛТИ, достаточный для генерации новых случаев ТБ на многие десятилетия, даже если передача была подавлена ​​[3]. Таким образом, помимо быстрого, точного и недорогого выявления активного ТБ, выявление и лечение ЛТИ также является важной стратегией борьбы с ТБ [1].В данной статье мы суммируем преимущества и ограничения туберкулиновой кожной пробы (ТКП) и делаем обзор доказательств использования новейших методов анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для диагностики ЛТИ (Таблица 1).

903

специфичность при вакцинации БЦЖ?


Характеристики испытаний TST QFT T-SPOT.TB

9030% общая чувствительность [

92%
ВИЧ-инфекция [9] 84% 88%
ВИЧ-инфицированный [18] 65% 68%
97% 98% 93%
ВИЧ неинфицирован NA NA
ВИЧ инфицирован [18] 5210 52%
Да, особенно если проводится после младенческого возраста или повторно [22] Нет эффекта [22]
Склонны к неспецифическим вариациям результатов тестов? Да, из-за вариабельности считывателя [10] Да, из множества факторов
[23–28]
Пороговые значения для конверсий на основе доказательств? Да [15] Нет Нет
Склонны к конверсиям? Да, в основном из-за заражения туберкулезом Да (высокий, если используется только
отрицательно-положительных определений
) [29]
Склонны к реверсиям? Да [29] Высокий у лиц со слабой положительностью
IGRA и диссонансом
с TST [29]
Повышение? Да [15] Да, возможно, если ввести через 3 дня
после проведения ТКП [24]
Преобразование, связанное с риском прогрессирования ТБ в активную форму? Да (веские доказательства) Нет прямых доказательств
Способность выявлять лиц с высоким риском развития активного ТБ Слабая [30, 31] Слабая [30, 31]
Профилактическое лечение лиц с конверсией снижает риск перехода в активный ТБ? Да [19, 20] Нет доказательств

2.Туберкулиновая кожная проба

До начала этого века ТКП была единственным диагностическим методом для выявления ЛТИ. Тест основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая возникает, когда инфицированные M. tuberculosis подвергаются воздействию определенных антигенных компонентов, присутствующих в экстрактах фильтрата культур, «туберкулинах». При этом типе реакции Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к коже, куда был введен туберкулин, и выделяют лимфокины.Результатом является местное уплотнение кожи из-за местного расширения сосудов, отека, отложения фибрина и привлечения других воспалительных клеток в эту область [4]. Индурация более 5 мм считается положительной реакцией. Могут быть рассмотрены различные размеры обрезки. Несмотря на широкое распространение, TST имеет ограничения. Чувствительность к ТКП может снижаться из-за недоедания, тяжелых заболеваний туберкулеза и иммунодефицита, например, связанных с ВИЧ [5, 6]. Снижение специфичности ТКП может иметь место в условиях, где распространены нетуберкулезные микобактерии (НТМ), и в группах населения, получивших вакцинацию БЦЖ в младенчестве, хотя влияние вакцинации БЦЖ на реакции ТКП очень незначительно после 10 лет и более, если вакцинация проводится в младенчестве [ 7].Кроме того, для выполнения ТКП требуется два посещения врача для инъекции туберкулина и измерения уплотнения, что приводит к потере чтения примерно в 10% случаев [8]. Кроме того, измерение размера реакции зависит от вариабельности между наблюдателями, хотя она значительно снижается при адекватном обучении [9–11]. Кроме того, один положительный результат ТКП не позволяет отличить недавнюю инфекцию от отдаленной, которая имеет более низкий риск прогрессирования заболевания [12, 13]. Хотя показано, что реверсия TST имеет место, они чаще встречаются у пожилых людей и оцениваются в 8% в год [14].Когда туберкулиновая реакция достигает 10 мм или больше, дополнительные тесты становятся не интерпретируемыми [15], а это означает, что серийная ТКП не имеет места в мониторинге ответа на лечение. Более того, известно, что повторные инъекции туберкулина вызывают бустерный феномен [15]. По этой причине в ситуациях, когда показано серийное тестирование, рекомендуется двухэтапный туберкулиновый тест во время первого тестирования [16]. Наконец, в странах с низким и средним уровнем доходов с высокой заболеваемостью ТБ диагностика ЛТИ затруднена из-за дополнительной нагрузки, связанной с ТКП [17].В этих странах выявление и лечение активного ТБ является приоритетом, хотя некоторые из них могли бы инвестировать в выявление и лечение ЛТИ, если бы был доступен более простой тест [18].

Тем не менее, у TST есть много преимуществ. Это испытание, имеющее вековую историю, которое широко использовалось, и его клиническое применение очень хорошо изучено. Пороговые значения были установлены для показаний к профилактической терапии изониазидом (IPT) для разных возрастов и групп риска [19]. Что еще более важно, польза IPT в группах с положительной TST была широко доказана, как и отсутствие пользы от IPT у TST-отрицательных субъектов [19, 20].Наконец, есть очень четкие определения конверсии и повышения [15]. Конверсия определяется как уплотнение более 10 мм с увеличением как минимум на 6 мм по сравнению с предыдущим результатом. Это связано с тем, что стандартное отклонение повторных показаний (вариации внутри и между наблюдателями и вариации внутри объекта) составляет 3 мм. Таким образом, ожидается, что 95% пациентов будут иметь увеличение менее 6 мм (два стандартных отклонения), не связанное с воздействием ТБ. Таким образом, основное применение ТКП — выявление ЛТИ, но только ее роль в оценке риска прогрессирования заболевания ограничена.Его следует интерпретировать в свете клинической ситуации и эпидемиологического анамнеза, чтобы можно было оценить риск заболевания.

3. Анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA)

IGRA были разработаны для выявления иммунного ответа на специфические антигены M. tuberculosis , которые не присутствуют в БЦЖ или некоторых нетуберкулезных микобактериях. Два теста коммерчески доступны; один основан на Elispot (T-SPOT.TB, Oxford Immunotec, UK), а другой — на методе иммуноферментного анализа (ELISA) (QuantiFERON-TB Gold-in-Tube, Cellestis, Австралия, QFT-GIT) .Оба теста основаны на том принципе, что Т-клетки человека, заразившегося туберкулезом, будут реагировать путем секреции цитокинового гамма-интерферона (IFN-γ ) при рестимуляции антигенами M. tuberculosis [21]. Чтобы избежать перекрестной реактивности, в этих тестах используются антигены, кодируемые в области различия 1 (RD1), части генома Mycobacterium tuberculosis , которая отсутствует в геноме БЦЖ и многих НТМ [21]. QFT-GIT использует цельную кровь пациента и основан на измерении ELISA IFN-γ , продуцируемого в ответ на три M.tuberculosis (ESAT-6, CFP-10 и TB7.7). Второй тест, T-SPOT.TB , , основан на иммуноферментном измерении количества периферических мононуклеарных клеток, которые продуцируют IFN-γ после стимуляции двумя микобактериальными антигенами: ESAT-6 и CFP-10.

С тех пор, как они стали коммерчески доступными, было опубликовано несколько публикаций о точности, предсказательной ценности, рентабельности и показаниях IGRA. Многие страны с высоким уровнем дохода включили эти тесты в свои национальные руководства [32].Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) недавно опубликовала рекомендации против их использования в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД) [33], поскольку большинство исследований IGRA проводилось в странах с высоким уровнем доходов и просто экстраполировалось на страны с низким и средним уровнем доходов. среда со средним уровнем дохода и высоким уровнем фоновой инфекции ТБ неуместна. Кроме того, систематические обзоры показали, что эффективность IGRA различается в условиях высокой и низкой заболеваемости ТБ и ВИЧ, с относительно более низкой чувствительностью в условиях высокого бремени [33].Еще один важный аспект против их использования в СНСД — это стоимость. Учитывая аналогичную производительность, но более высокие затраты, не рекомендуется использовать IGRA, заменяющие TST в качестве меры общественного здравоохранения в условиях ограниченного бюджета.

4. Точность IGRA для диагностики LTBI

Оценка точности этих тестов для диагностики LTBI была затруднена из-за отсутствия золотого стандарта. Таким образом, оценка новых методов основана на использовании косвенных показателей для ЛТИ, таких как активный ТБ, градиенты воздействия ТБ, уровни заболеваемости ТБ в нелеченых когортах и ​​результаты рандомизированных клинических испытаний, сравнивающих пользу профилактического лечения у пациентов с положительными и отрицательными результатами тестов .Здесь мы кратко рассмотрим доказательства с использованием каждого из этих подходов.

4.1. Активный ТБ

Большинство исследований чувствительности проводилось на пациентах с активным ТБ, исходя из принципа, что пациенты с активным ТБ обязательно инфицированы. Основным недостатком этого подхода является то, что у пациентов с активным туберкулезом обычно наблюдается иммуносупрессия из-за самого заболевания или недоедания, что препятствует способности реагировать как на туберкулин, так и на специфические антигены M. tuberculosis , присутствующие в тестах IGRA [22].Таким образом, в этих исследованиях, вероятно, будет недооценена чувствительность тестов TST и IGRA на ЛТИ. И наоборот, специфичность оценивалась у субъектов, которые, как считается, не подвергались воздействию антигенов ТБ, что трудно доказать. В мета-анализе Pai et al. [22] оценили точность IGRA для диагностики ЛТИ. Чувствительность определялась путем использования пациентов с впервые диагностированным активным туберкулезом в качестве суррогата латентной инфекции. Этот метаанализ включал исследования, проведенные в странах с низким и высоким бременем ТБ, и обнаружил совокупную чувствительность 78% (95% доверительный интервал (ДИ), от 73% до 82%) для QuantiFERON-TB Gold и 92% (ДИ, От 90% до 93%) для T-SPOT.Туберкулез. Чувствительность как к TST, так и к Quanti-FERON была очень неоднородной, возможно, из-за коинфекции ВИЧ, запущенного заболевания и недоедания, которые снижают иммунный ответ. Действительно, в исследовании с участием в основном пациентов с активным ТБ с отрицательным мазком мазка мокроты, то есть с вероятным ранним заболеванием, 10% были отрицательными на ТКП [34], в то время как в исследовании, проведенном в Японии, 43% пациентов с распространенным ТБ были отрицательными на ТКП [35]. . Все исследования специфичности проводились в странах с низким уровнем заболеваемости ТБ с различными политиками БЦЖ, и было обнаружено, что совокупная специфичность 98% (ДИ от 96% до 99%) для всех исследований QFT с небольшими различиями между вакцинами БЦЖ и не вакцинированными БЦЖ. населения (96% против 99%, соотв.) и 93% (ДИ от 86% до 100%) для T-SPOT.TB (только одно исследование среди субъектов, вакцинированных БЦЖ). Чувствительность TST была аналогичной, с объединенной оценкой 77% (ДИ от 71% до 82%). Однако специфичность показала более заметную разницу между участниками, не вакцинированными и не вакцинированными БЦЖ. У субъектов, не вакцинированных БЦЖ, совокупная оценка была стабильно высокой, 97% (ДИ от 95% до 99%), но в популяции, вакцинированной БЦЖ, специфичность составляла всего 59% (ДИ от 46% до 73%). Однако четыре из 6 исследований проводились в странах, где вакцинация БЦЖ проводится после младенчества или проводится несколько раз [36].Ни в одном исследовании не проводилось прямое сравнение TST и IGRA в популяциях, вакцинированных БЦЖ только при рождении, где специфичность TST намного выше.

4.2. Градиенты воздействия

Обычно воздействие туберкулеза фиксируется либо как дихотомическая переменная (подвергается и не подвергается воздействию), либо как градиент (степень воздействия оценивается в зависимости от продолжительности или близости). В исследованиях градиента воздействия контакты распределяются по 3 или более категориям от наиболее до наименее подверженных воздействию. Доля положительных результатов должна быть параллельна градиенту экспозиции.Лучший тест должен продемонстрировать самую близкую корреляцию положительной пропорции с этим градиентом. Основная проблема с этими методами — сложность количественного определения точной степени воздействия контактов. Кроме того, иногда критерии воздействия в разных исследованиях различаются, что затрудняет обобщение оценок. В общей сложности 10 исследований в педиатрической популяции использовали этот метод [37–46]. Были большие различия в определении групп воздействия. Для TST в большинстве исследований использовалась точка отсечения 10 мм, в то время как 2 исследования использовали 5 мм и одно исследование 15 мм.Общее объединенное отношение шансов (OR) составляло 1,34 (ДИ, 0,66–2,72), 1,93 (ДИ, 0,98–3,77) и 1,83 (ДИ, 0,67–5,02) для TST при использовании 5 мм, 10 мм или 15 мм. соответственно, как пороговое значение [47]. Для QuantiFERON объединенный OR составил 3,51 (ДИ, 1,85–6,66), а для T-SPOT — 1,31 (ДИ, 0,76–2,27) [47]. Все доверительные интервалы перекрываются, что указывает на одинаковую производительность для всех тестов [47].

4.3. Заболеваемость туберкулезом в когортах

Более важным, чем выявление лиц с ЛТИ, является признание тех, у кого заболевание прогрессирует до активной формы, потому что именно они получат пользу от профилактической терапии изониазидом (ПТИ).До сих пор было показано, что IGRA имеют низкую прогностическую способность к прогрессированию от LTBI к активному заболеванию, хотя люди с положительным IGRA имеют немного более высокий риск, чем пациенты с положительными результатами TST [30, 48–51].

Два недавних метаанализа рассмотрели прогностическую ценность TST и QFT [30, 31]. Один обзор включал пятнадцать исследований, сравнивающих заболеваемость активным туберкулезом у IGRA-положительных и TST-положительных субъектов [31], включая исследования у детей, медицинских работников и ЛЖВС [47, 52, 53].Среди этих исследований 5 изучали риск прогрессирования ТБ у ЛЖВС [54–58]. Три показали более высокий риск у IGRA-положительных субъектов по сравнению с IGRA-отрицательными субъектами [54–56], а у 2 — нет [57, 58]. Напротив, риск развития активного ТБ у ЛЖВС с положительной реакцией на пробу ТКП хорошо документирован. Более того, польза IPT у TST-положительных ЛЖВС подтверждена во многих исследованиях [20, 59]. В целом, уровень заболеваемости ТБ в среднем за 4 года был очень низким как у TST-, так и у IGRA-положительных испытуемых (3.От 7 до 4,8 и от 1,0 до 4,5 на 1000 человек в год соответственно). Эти низкие показатели заболеваемости показывают, что оба теста имеют низкую прогностическую ценность для активного заболевания.

Второй обзор прогностической ценности IGRA [30] включал больше исследований, поскольку не исключал те, в которых результаты IGRA не были скрыты от лечащего врача, игнорируя риск «ошибки включения» этих исследований. Хотя авторы обнаружили, что частота прогрессирования коммерческих IGRA была значительно выше, чем у TST (2.7% против 1,5%), они также пришли к выводу, что оба показателя являются низкими в абсолютном выражении [30].

4.4. Доказательства пользы от профилактической терапии изониазидом

Более важным, чем установление точности и прогностической ценности этих тестов, является оценка пользы от IPT в снижении риска прогрессирования заболевания в активной фазе у субъектов с положительным результатом. Хотя есть очень веские доказательства защиты от IPT у TST-положительных субъектов [19, 20], до сих пор нет исследований, показывающих прямые доказательства эффективности IPT на основе результатов IGRA.Косвенные доказательства этого преимущества основаны на защите изониазидом от ТБ у пациентов с положительным результатом ТКП. Недавнее исследование в Ботсване показало, что длительная ПТИ у TST-положительных людей, живущих с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС), оказывает сильное влияние на выживаемость. Исследование также показало, что изониазид малоэффективен у ЛЖВС с отрицательным результатом на ТКП [20, 59].

Преобразование TST обычно отражает недавнее заражение. Риск развития заболевания у недавно перешедших еще выше, поэтому ПТИ рекомендуется независимо от ВИЧ-статуса или фона заболеваемости туберкулезом.Однако для ЛЖВС, у которых после начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) наблюдается ТКП, конверсию следует интерпретировать с осторожностью, поскольку это может быть связано с восстановлением иммунитета, а не с недавней инфекцией.

Учитывая сходство TST и IGRA в когортных исследованиях, разумно полагать, что IPT у IGRA-положительных лиц должна обеспечивать, по крайней мере, ту же пользу, что и у TST-позитивных людей [60], но отсутствие пользы в IGRA- отрицательные лица еще предстоит оценить.

5. IGRA как маркер излечения после лечения LTBI

Как отмечалось ранее, реверсия TST не связана с успешным лечением LTBI. Чтобы проверить полезность IGRA для мониторинга лечения ТБ и ЛТИ, тесты IGRA применялись последовательно во время и после лечения пациентов с активным ТБ и здоровых субъектов, проходящих лечение ЛТИ [61–76]. В целом результаты были весьма противоречивыми: увеличение или уменьшение уровней гамма-интерферона наблюдалось случайным образом, независимо от клинического ответа на лечение [77].Chee et al. [63] сравнивали QFT-GIT и T-SPOT.TB на исходном уровне, после завершения лечения и через 6 месяцев у иммунокомпетентных пациентов с положительной мокротой. Хотя наблюдалась значительная частота реверсий (13,9% для T-SPOT.TB против 39,2% для QFT-IT), значительная часть пациентов оставалась положительной через 6 месяцев после лечения ТБ (79% и 46% с T-SPOT. TB и QFT-GIT, соответственно). Долгосрочных исследований IGRA при наблюдении за пациентами, лечившимися от LTBI, нет, но несколько краткосрочных исследований показали, что снижение количественных результатов может происходить после IPT, независимо от реверсии.Dyrhol-Riise et al. [71] тестировали эффективность QFT-GIT для мониторинга лечения ЛТИ у пациентов до и через три и 15 месяцев после начала лечения изониазидом и рифампицином. Ответы на IFN- & gamma; были сопоставимы в трех временных точках без статистически значимых изменений во время курса лечения. Недавний метаанализ подтверждает эти выводы [77]. Таким образом, в настоящее время IGRA не место для мониторинга реакции на лечение ТБ или ЛТИ.

6.ЛТБИ в особых группах населения

Точность тестов IGRA была проверена на различных подгруппах, таких как дети [38, 47, 48, 56, 78–84], ЛЖВС [23, 29, 39, 40, 47, 54, 55, 85–103], другие пациенты с ослабленным иммунитетом (пациенты с почечной недостаточностью или принимающие ингибиторы фактора некроза опухоли альфа) [104–106] и медицинские работники [53].

6.1. Пациенты с ослабленным иммунитетом

Как и в случае иммунокомпетентных популяций, чувствительность тестов IGRA у ЛЖВС также анализировалась у пациентов с активным ТБ.В 18 исследованиях, 16 из них в СНСД [52], чувствительность тестов TST и IGRA была ниже у ЛЖВС, поскольку оба требовали адекватного иммунного ответа. Суммарная чувствительность QFT-GIT составила 60% (ДИ от 34 до 82%). T-SPOT.TB, по-видимому, немного меньше подвержен влиянию иммуносупрессии, с совокупной чувствительностью 76% (ДИ, от 45% до 92%) [18], но только пять исследований сравнивали их чувствительность напрямую [93, 107–110], только одно исследование показало, что QFT-GIT с большей чувствительностью, чем T-SPOT.TB, у ЛЖВС [110]. Аналогичным образом, 14 исследований проанализировали роль IGRA у пациентов с аутоиммунным заболеванием [111–124], 10 из них — в странах, где вакцинация БЦЖ обычно не проводится [111–113, 116–118, 120, 121, 123, 124] .Большинство исследований включали небольшое количество пациентов, иммуносупрессивная терапия была вариативной или еще не начата, и очень немногие из них были проведены в странах с высокой распространенностью ТБ. Прежде всего, в этой популяции не проводилось продольного исследования для оценки риска прогрессирования заболевания [106]. Наконец, нет исследований о роли тестов IGRA среди пациентов с трансплантацией при иммуносупрессивной терапии.

Как упоминалось выше, следует проявлять особую осторожность при интерпретации конверсии и реверсии у ЛЖВС.Реверсия может быть следствием снижения иммунитета и должна насторожить врача. Напротив, лечение ЛТИ / ТБ у наивных TST-отрицательных лиц с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (количество CD4 + клеток <200/ мкл л), начатое на ВААРТ, должно быть повторно проверено на ЛТБИ, как только они достигнут уровня CD4 + клеток> 200/ мк л [125].

6.2. Дети

Что касается ЛТИ у самых маленьких, хотя несколько исследований показали более низкую чувствительность тестов IGRA у очень маленьких детей [39, 40, 47, 87, 126–128], чувствительность и специфичность IGRA у детей старшего возраста, подвергшихся воздействию индексные случаи такие же, как и у взрослых, если они не инфицированы ВИЧ [47].Хотя не ожидается, что БЦЖ повлияет на IGRA, более низкая чувствительность, обнаруженная как в TST, так и в IGRA среди очень маленьких детей, может быть объяснена иммунной незрелостью или охватом населения с основными состояниями, которые могут влиять на иммунитет, такими как коинфекции с гельминтами и недоедание. [129]. В целом, чувствительность и специфичность среди всех детей с активным туберкулезом были одинаковыми для TST, QFT-G / QFT-GIT (QFT) и T-SPOT.TB с совокупной чувствительностью 80% (ДИ, от 70% до 90%). ), 83% (ДИ от 75% до 92%) и 84% (от 63% до 100%) соответственно.Суммарная специфичность для TST, QFT и T-SPOT.TB составила 85% (ДИ, от 63% до 100%), 91% (ДИ, от 78% до 100%) и 94% (от 87% до 100%), соответственно. [47].

6.3. Группы с высоким риском заболевания и серийное тестирование

Группы с высоким уровнем облучения, такие как медицинские работники и заключенные, а также пациенты с высоким риском заболевания, такие как ЛЖВС, проходят скрининг на ЛТИ каждые 6–12 месяцев. Хотя было описано, что инъекция туберкулина также может приводить к усилению ответов IGRA, этот эффект не наблюдается при QFT-GIT или T-SPOT.ТБ проводится в течение 3 дней после проведения ТКП [24, 130].

В отличие от TST, который следует повторять только в том случае, если ранее он был отрицательным, тесты IGRA можно повторить независимо от их предыдущих результатов. Тем не менее, серийные испытуемые, не проходящие лечение, показывают, что существует высокая частота спонтанных реверсий и конверсий, хотя всегда труднее узнать, является ли конверсия спонтанной или следствием реальных инфекций ТБ [23, 131–135]. Другими возможными объяснениями конверсии могут быть неспецифические инфекции и вакцины, вариативность лабораторных методов, таких как подготовка крови к взятию крови, задержка и время инкубации, а также партия набора.Биологические переменные также могут вмешиваться. Хотя есть некоторые свидетельства того, что преобразование QFT-GIT связано с повышенным риском развития туберкулеза [136], прогностическая ценность преобразования IGRA (QFT) для развития туберкулеза остается спорной, а колебания в IFN- γ ответа среди лиц, прошедших серийное тестирование, о которых сообщалось в продольных исследованиях, остаются необъясненными и неспецифическими.

Кроме того, спонтанные реверсии более вероятны у субъектов с пограничными результатами, близкими к пороговому значению, не связаны с лечением и более вероятны при отрицательном результате ТКП [24, 137–140].В таких случаях это интерпретируется как самоликвидация инфекции, но для такого вывода недостаточно доказательств [71, 125, 141]. По этим причинам последовательное тестирование с помощью QFT-GIT и T.SPOT-TB следует считать ненадежным и не рекомендуется, по крайней мере, до тех пор, пока явления преобразования и реверсии не будут лучше изучены.

7. Выводы и рекомендации

Еще многое предстоит узнать об IGRA. До тех пор IGRA можно интерпретировать так же, как TST для диагностики LTBI; за исключением популяций, вакцинированных БЦЖ после младенчества, IGRA имеют лучшую прогностическую ценность положительного результата из-за их более высокой специфичности.

Что еще более важно, хотя и TST, и IGRA полезны для выявления LTBI, ни один из тестов не является достаточно точным для прогнозирования риска заболевания, и положительные тесты должны интерпретироваться в свете других клинических факторов риска. Скрининг на ЛТБИ рекомендуется только тем, у кого есть известный фактор риска прогрессирования заболевания, такой как недавняя инфекция, молодой возраст и подавление иммунитета. Клиницисты могут столкнуться с противоречивыми результатами TST и IGRA и не знать, как вести себя с такими пациентами.Поскольку защита от IPT хорошо установлена ​​только среди субъектов TST + и поскольку спонтанная реверсия положительного IGRA очень распространена, если TST отрицательный, авторы рекомендуют не лечить людей с TST- / IGRA +, если только они не имеют очень высокого риска заболевания, как в ВИЧ-позитивные люди и явно подвержены ТБ, и в этом случае следует рассмотреть возможность лечения ЛТИ [142].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *