Будьте всегда 120 на 70!

Содержание

о чём это может говорить

Билирубин у новорожденных детей бывает значительно выше, чем у взрослых. Объясняется это особенным периодом, который переживает ребёнок. Ведь сразу после рождения в организме происходит различные изменения. В частности меняется состав крови, органы начинают по-новому функционировать. В частности встречается билирубин, повышенный у новорожденного. Из-за этого могут сильно переживать родители, потому как думают, что причиной этому служит опасное заболевание. При этом не во всех случаях дело именно в патологии, достаточно часто желтуха считается физиологическим и нормальным состоянием. Стоит разобраться, чем это может быть спровоцировано.

Что это такое билирубин?

Билирубин является особым пигментом, при высокой концентрации которого происходит отравляющее действие на центральную нервную систему. Данное вещество возникает при распаде эритроцитов.

После рождения у малышей высвобождается гемоглобин, который становится не нужным и даже опасным для здоровья. Иммунная система начинает атаку на него и постепенно разрушает, во время чего происходит высвобождение гемы (соединения, в котором содержится железо). При этом после воздействия ферментов на гему происходит возникновения билирубина.

При этом следует отличать прямой и непрямой билирубин. Первый вид способен выходить из организма вместе с испражнениями и уриной. При этом непрямой объединяется с альбумином и попадает в печень, где уже становится прямым билирубином и быстро выходит из тела.

У новорожденного билирубин всегда будет выше, чем у взрослых граждан. Это объясняется тем, что до момента появления на свет кислород переносится в эритроцитах, которые содержать фетальный гемоглобин. Он значительно лучше воспринимается плодом. При этом после рождения он больше не нужен, именно поэтому происходит его разрушение. Как итог, тело насыщается билирубином, с которым не может сразу справится организм ребёнка.

Сразу после рождения у малыша в роддоме будут брать из пятки кровь на анализ. В частности будут смотреть уровень билирубина, потому как крайне важно проанализировать его показатель. Если он выше допустимых норм, тогда это говорит о физиологической желтухе. Она является нормальным явлением, которое проходит в течение нескольких дней или недель. При этом врачам в любом случае потребуется вести контроль над значением билирубина, чтобы не допустить развития патологической желтухи.

Болезнь с высоким билирубином у новорожденных является опасной для здоровья. При этом она может указывать на то, что у грудничка начало в организме развиваться опасное патологическое состояние.

Разновидности

Молодым родителям будет полезно узнать о том, что собой представляет билирубин. Стоит отметить, что он бывает разным по своим свойствам. Именно по этой причине люди могут путаться в терминах и не понимать, в каких ситуациях нужно беспокоиться о здоровье малыша.

Всего врачи выделяют следующие виды:

  • Прямой.
  • Непрямой.
  • Общий.

Прямой вариант является нерастворимым и не способен выводиться из тела человека. Непрямой хорошо перерабатывается печеночными ферментами и уходит из организма вместе с мочой и калом.

При этом считается естественным явлением то, что стандартный показатель билирубина завешен у новорожденного. Причём он может не соответствовать нормам до 4 недель, а потом проблема сама собой исчезает.

Проблема заключается в том, что не каждую желтуху можно считать физиологической. Если показатель билирубина не контролируется, при этом он завышен, тогда есть вероятность возникновения патологии. Она будет продолжаться дольше физиологической и нуждается в незамедлительном лечении. Её не следует пускать на самотёк, обязательно должен быть врачебный контроль.

Какие анализы потребуется сдать?

Как только ребёнок появляется на свет, ему предстоит пройти диагностику. Она нужна для того, чтобы можно было понять, всё ли в порядке со здоровьем. Если что-то не так, то это будет заметно по анализам. При этом не всегда сразу билирубин повышен у новорожденного. Показатель может измениться в течение первых нескольких недель жизни.

Какие исследования ожидают малыша:

  1. Как только малыш закричит, ему измерят показатели крови в пуповине. При этом спустя двое суток будет снова браться кровь для анализа при условии, что малыш доношен.
  2. Если ребёнок появился на свет раньше времени, тогда билирубин анализируется только через сутки после рождения. Далее контроль проводится каждые 24 часа.
  3. Когда малыш находится в группе риска, к примеру, роды оказались сложными, беременность была проблемной, имеется явная желтизна кожи и склер, кровь берётся из вены в области головы.

Не стоит бояться диагностических процедур, он не являются болезненными и не несут опасности для жизни малыша. Кровь берётся с помощью тонкой иглы, при этом медсестра будет тщательно контролировать данный процесс. Анализ позволяет вовремя заметить опасные патологии и предотвратить их осложнения.

Если у ребёнка нет явных желтушных признаков, тогда малышу делается билитест. Прибор для анализа является фотоэлементом, фиксирующим оттенок дермы на лбе малыша. Благодаря ему можно определить количество жёлтого пигмента. Результат предоставляется в ту же секунду, как выполнен тест. Минус данного исследования в том, что нельзя увидеть прямой и непрямой билирубин, при этом данные цифры крайне важны для диагностики.

Во время желтухи ребёнку обязательно придётся пройти контрольные анализы, которые покажут, снижается ли показатель до нормального уровня. Когда малыш в возрасте одного месяца будет проходить диспансеризацию, у него ещё раз возьмут билирубин на анализ. Кровь у новорожденных будет браться либо на ручке, либо из вены на голове.

Нормативы для малышей

Как уже можно было понять, у малышей всегда завышен показатель билирубина. У зрелых пациентов он составляет до 20 мкмоль/л. При этом у новорожденного концентрация вещества встречается в среднем 250 мкмоль/л. Причём подобное явление считается естественным.

Показатель билирубина у малыша будет меняться чуть ли не каждый день, и он постепенно будет уменьшаться. Когда малышу будет неделя от роду, тогда показатель будет примерно 200 мкмоль/л. У детей, которые были недоношенными, уровень станет 170 мкмоль/л.

У новорожденных билирубин способен увеличиться примерно на вторые сутки после рождения. Если не будет проблем со здоровьем, тогда за месяц показатель нормализуется. Уже через 30 дней уровень будет приближен к показателю, который отмечается у взрослых.

Причины завышенного билирубина

Родителей нередко интересует, почему у некоторых детей легко нормализуется билирубин, а у других он вызывает массу проблем. Связано это с тем, что у некоторых малышей присутствует физиологическая желтуха, а у других он является патологической. При тяжёлой форме болезнь наблюдается быстрый прирост билирубина – примерно 85 мкмоль/л за сутки. Для патологической желтухи свойственно то, что меняется цвет кала, точнее, он обесцвечивается. Темнеет моча, а также ребёнок является вялым или наоборот чрезмерно активным. Желтизна достаточно часто распространяется по ладоням, а также по стопам.

Причинами патологической желтухи выступают следующие факторы:

  1. Проблемная беременность или осложнённые роды.
  2. У матери имеются патологии хронического вида, допустим, сахарный диабет или порок сердца.
  3. Будущая мать принимала лекарственные препараты.
  4. Были преждевременные роды.
  5. Имелась гипоксия плода.

Помимо этого, последствия патологической желтухи у ребенка могут быть следующими:

  • инфицирование печени;
  • несовместимость по крови матери и ребенка;
  • механическая желтуха;
  • обструкция кишечника;
  • различные гормональные расстройства;
  • синдром Жильбера и другие нарушения в работе печени ребенка;
  • деформация эритроцитов по генетическим причинам.

Критическое состояние можно не допустить, если вовремя заметить пожелтение ребенка.

Возможные последствия

На здоровье ребенка негативно сказывается большое количество билирубина. Ненормальная концентрация, в первую очередь, поражает нервную систему и мозг.

Опасность в том, что вещество накапливается и провоцирует серьезную интоксикацию, в результате чего гибнут нервные окончания, мозговые клетки и могут возникать другие серьезные последствия.

Это может выразиться в будущем следующими нарушениями:

  • психическими расстройствами;
  • потерей слуха;
  • умственной недоразвитостью;
  • потерей зрения;
  • другими отклонениями.

Поэтому уровень билирубина у ребенка должен контролировать врач. Если в процессе осмотра у педиатра возникнет подозрение в развитии желтухи у ребенка, то он его сразу же направит на исследование билирубина и его фракции.

Способы понижения

Лечения требует только патологическая желтуха. Физиологическая разновидность желтухи проходит самостоятельно и не опасна для человека.

Наиболее эффективный способ лечения билирубинемии – лечение световыми лучами. Но способ применяется все реже, и детей лечат токсическими лекарственными средствами. Поэтому, если ребенку не назначена светотерапия, возможно, имеет смысл узнать, почему.

Фототерапия или кварцевание дает результат только в первые дни после рождения ребенка. Если желтушка в запущенной форме, то без медикаментозного лечения нельзя обойтись.

Крайне важно всегда внимательно изучать все инструкции к медицинским препаратам, назначаемым врачом. Многие из них не так безобидны, и имеют серьезные побочные эффекты и противопоказания. Стоит найти врача для своего ребенка, которому можно довериться в этих важных вопросах.

В лечении билирубинемии большую помощь оказывает грудное вскармливание, особенно, молозивом. Необходимо кормить младенца грудью, это способствует быстрому выведению токсинов из его организма, и защищает от потенциальных болезней.

Матери врачи рекомендуют употреблять много жидкости, в частности отвар из плодов шиповника. Ребенку необходимо устраивать длительные солнечные ванны.

Как снизить билирубин у новорожденного: выведение из крови ребенка

Для оценки состояния здоровья у появившихся на свет младенцев берут кровь на анализ. Первое, что исследуют – это уровень билирубина.

Примерно у 60% доношенных новорожденных и 80% грудных детей возникает желтушка. В этом случае кожные покровы, слизистые оболочки и склеры глаз ребенка приобретают желтый оттенок. У родителей возникает вопрос, как быстро понизить билирубин в крови.

Как выводится билирубин из организма?

Билирубин – это компонент желчи, который возникает вследствие распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома. Часто данное вещество повышается у новорожденных.

Выделяют физиологическую и патологическую желтушку. Спустя пару суток после рождения у детей желтеет кожа и глазные яблоки. Самочувствие при этом не ухудшается. Это признаки физиологической желтушки.

В лечении такое состояние не нуждается. Оно возникает из-за распада плодного гемоглобина. Организм постепенно очищается от токсических соединений. Выводится избыточное количество билирубина с калом и уриной. Процесс этот достаточно долгий. Как правило, кожа и склеры глаз приобретают здоровый цвет спустя 4-5 суток.

Но бывает, что на очистку уходит около 2-3 недель. Это означает, что организм не может справиться с нагрузкой. Патологическая желтушка обусловлена нарушениями в работе печени и желчного пузыря. Она сопровождается плохим самочувствием: тошнотой, отсутствием аппетита, болью в правом подреберье, сонливостью. Такую желтушку нужно лечить.

Патологическая желтушка негативно отражается на работе головного мозга, нервной системы, пищеварительного тракта.

Как снизить у новорожденного ребенка в домашних условиях?

У родителей, у чьих детей диагностировали патологическую желтушку, возникает вопрос, как быстро понизить билирубин в крови у новорожденного. В теплое время года, рекомендуется ежедневно устраивать ребенку солнечные ванны, ультрафиолет способствует эффективному расщеплению билирубина.

Для ускорения процесса выведения этого вещества из организма, используют и различные медикаментозные средства. Их необходимо применять по назначению педиатра.

Если состояние ребенка нетяжелое, то лечение разрешается проводить в условиях дома. Некоторые родители прибегают к использованию народных средств. Нетрадиционные методы терапии оказывают более легкое и мягкое воздействие на организм, обычно не провоцируют появление побочных реакций. Также существуют аппаратные методы снижения высокого уровня билирубина.

Разрешенные лекарственные препараты

Для снижения билирубина применяют разные медикаментозные средства. Выбор фармакологической группы препарата зависит от того, чем спровоцирована желтушка.

Перед назначением лечения врач проводит обследование. Если причина высокого билирубина заключается в снижении функции печени, тогда назначаются гепатопротекторные, желчегонные лекарства, витамины и сорбенты.

Если желтушка вызвана инфекционно-воспалительным процессом, тогда применяются противовирусные и антибактериальные медикаменты. Независимо от того, какое будет выбрано средство, принимать его следует строго по инструкции и рекомендации педиатра.

Новорожденным разрешается давать такие медикаменты для поддержания печени, желчного пузыря и пищеварительной функции:

  • Карсил. Содержит экстракт расторопши. Восстанавливает клетки печени;
  • Хофитол. Главным действующим веществом лекарственного средства является экстракт артишока. Для маленьких детей используется пероральный раствор;
  • Урсофальк. Содержит в составе урсодезоксихолевую кислоту. Активизирует работу печени, снижает нагрузку на головной мозг, обладает иммуномодулирующим действием. Новорожденным дается в виде суспензии;
  • Урсосан. Основным компонентом является урсодезоксихолевая кислота. Благотворно влияет на печень, помогает преобразовывать свободный билирубин в прямой.

Для очистки организма от вредного вещества младенцам следует давать такие сорбенты:

  • Энтеросгель;
  • Активированный уголь.

При патологической желтушке врач может порекомендовать младенцу Хепель. Это гомеопатическое средство. Оно содержит только натуральные компоненты, безопасные для новорожденного. Препарат абсорбирует токсины, улучшает функционирование печени.

Препарат Хепель

В тяжелых случаях внутривенно вводится раствор глюкозы. Он вступает в реакцию с билирубином и расщепляет его, снижая тем самым концентрацию в крови. Также инфузионно ребенку могут вводиться другие лекарства для очистки крови.

Народные средства

Преимущество использования народных средств заключается в их безопасности и доступности. Как правило, для нормализации уровня билирубина применяют отвары целебных трав. К ним относятся кукурузные рыльца, пустырник, зверобой, березовые листья, ромашка.

Эффективные рецепты для лечения желтушки у новорожденных и грудничков:

  • смешать в равных частях кукурузные рыльца, пустырник, листья березы и ромашку. Две столовые ложки заварить стаканом крутого кипятка. Настоять и давать малышу перед едой дважды в сутки;
  • пару столовых ложек календулы залить 400 мл кипятка и проварить полчаса. Добавить в детскую ванночку для купания. Погрузить младенца в отвар на 10-15 минут. Потом ополоснуть его тело чистой водой.

Лекарственные растения благотворно влияют на печень, желчные пути, пищеварительную функцию, стимулируя тем самым очистку организма.

Другие методы лечения

Одним из эффективных методов лечения желтушки является фототерапия. Ее суть заключается в том, что малыша кладут под ультрафиолетовую лампу. Излучения этого прибора проникают через кожу в кровь и разрушают вредный билирубин.

Остатки вещества выводятся вместе с каловыми массами и мочой. Облучение проводится под строгим наблюдением медперсонала. Ультрафиолетовые лампы могут провоцировать обезвоживание и пересушивание кожи.

Поэтому при прохождении фототерапии необходимо давать ребенку больше жидкости. Это может быть обычная вода, отвар шиповника, грудное молоко. Кормящей матери рекомендуется отказаться от употребления жирного, соленого и жареного.

Видео по теме

О причинах и лечении желтухи у новорожденных в видео:

Таким образом, существуют разные способы снижения билирубина в крови у новорожденных и грудных детей. При незначительном повышении данного вещества применяют народные методы.

Если отвары трав не помогают, тогда проводится медикаментозное лечение. Доктор может назначить гепатопротекторные, желчегонные, адсорбирующие препараты. Хорошо помогает справиться с желтушкой фотолечение.

Билирубин повышен у новорожденного — причины и последствия

Организм только что родившегося человека особо подвержен негативному влиянию внешней среды. Если в первые три дня кожа ребенка желтеет, то это означает, что в его организме повышен билирубин.

Если патология протекает более двух недель, то стоит забеспокоиться, так как это может указывать на развитие некоторых заболеваний. Но чаще всего желтуха развивается из-за распада плодового гемоглобина, который отличается от того, что образуется после рождения. Это провоцирует увеличение уровня желчного пигмента. Обычно такое явление проходит самостоятельно.

Что такое билирубин и какова его норма в организме

Билирубин является желчным пигментом (красителем) желтого цвета. Он продуцируется в печени, когда происходит процесс расщепления белков и гемоглобина. Также в некотором количестве это вещество содержится в крови.

У взрослых людей и детей до двух месяцев разные показатели пигмента в крови. У мужчин и женщин – до 20,5 мкмоль/л, у новорожденных – до 205 мкмоль/л. В тяжелых случаях она значительно больше.

Такое явление обуславливается следующим. Так как билирубин образуется их гемоглобина, то во внутриутробном периоде его формирование зависит от фетального гемоглобина, который находится в эритроцитах, что обеспечивают плод кислородом.

После появления на свет у ребенка начинает вырабатываться обычный гемоглобин, а фетальный разрушается, выделяя большое количество пигмента. Поскольку почки еще недостаточно развиты, они не могут справиться с функцией нейтрализации этого пигмента и его выведения.

Билирубин у новорожденного по дням:

  1. Несколько часов после рождения – 60 мкмоль/л.;
  2. Первый и второй день – до 150 мкмоль/л.;
  3. С третьего по седьмой день – 200-256 мкмоль/л.;
  4. Три недели – 20,5 мкмоль/л.

Желтуха у новорожденного

При повышении билирубина у новорожденного желтеет кожа и склеры глаз. В данном случае педиатры диагностируют желтуху. Она может быть двух форм:

Физиологическая, что присуща многим детям после рождения. Ее основные причины описаны выше. Она не представляет опасности. Спровоцировать такое явление также может течение беременности женщины, наличие у нее некоторых инфекционных заболеваний, ТОРЧ-инфекций, сахарного диабета.

Патологическая, при которой наблюдается высокий билирубин у новорожденного, причины и последствия такого синдрома могут быть серьезными, они связаны с развитием некоторых патологий.

К патологической желтухе приводят обычно такие состояния и патологии:

  • Попадание инфекции в печень, ее воспаление;
  • Обструкция кишечника;
  • Наследственное заболевание, связанное с разрушением эритроцитов;
  • Несовместимость групп крови у ребенка и матери;
  • Механическое поражение желчных протоков;
  • Нарушение гормональной системы;
  • Расстройство функциональности печени;
  • Синдром Жильбера.

Диагноз ставится врачом после исследования крови ребенка и использования иных методов диагностики.

Провоцирующие факторы

На самом деле причин, по которым билирубин повышен у ребенка, много. К ним также относят:

  1. Врожденные пороки развития;
  2. Печень развита не в полной мере;
  3. Стремительная гибель эритроцитов;
  4. Нарушение оттока желчи;
  5. Недоношенность;
  6. Гипоксия плода;
  7. Применение лекарств;
  8. Синдром Ариеса;
  9. Преждевременные роды;
  10. Кровоизлияния в организме маленького человека;
  11. Поражение организма инфекциями;
  12. Патологии органов Пищеварения;
  13. Расстройство эндокринной системы;
  14. Применение лекарств для стимуляции родов.

Все причины строго индивидуальны в каждом конкретном случае. Узнать их можно только у врача.

Паренхиматозная и обтурационная желтуха

Такая патология появляется из-за попадания в печень токсинов или инфекции, поэтому гепатоциты не могут связывать билирубин. Обычно такое явление наблюдается при наличии у будущей матери ТОРЧ-инфекций, например, цитомегаловируса, токсоплазмы и т.д.

В данном случае желтуха будет сопровождаться следующей симптоматикой:

  • Увеличение лимфатических узлов;
  • Изменение цвета урины и каловых масс;
  • Анемия;
  • Увеличение размера селезенки, печени.

Для выявления возбудителя применяют метод ПЦР.

Обтурационная желтуха возникает, если высокий билирубин у ребенка 1-2 месяца, связано это с расстройством оттока желчи, закупоркой протоков.

Причинами такой патологии могут быть:

  1. Печеночная гипоплазия;
  2. Желчнокаменная болезнь;
  3. Новообразование;
  4. Сгущение желчи;
  5. Атрезия или аплазия.

Кожа при этом будет приобретать зеленоватый оттенок. Диагностика проводится с использованием биопсии, рентгенографии. Применяется хирургический метод терапии.

Осложнения и последствия

Повышенный билирубин у новорожденных выступает ядом. Так как типичные альбумины крови не имеют способности полностью его нейтрализовать, то он начинает проникать в ЦНС, в том числе и головной мозг. При попадании в мозг развивается энцефалопатия.

У ребенка будет проявляться следующая симптоматика:

  • Нарушение сосательного рефлекса;
  • Снижение кровяного давления;
  • Развитие судорог;
  • Длительный плач;
  • Увеличение размера селезенки и печени.

Если терапия будет начата несвоевременно или полностью отсутствовать, через шесть месяцев у малыша снизится слух, замедлится умственное развитие, возможно появление паралича. Поэтомунужно пройти с ним обследование для установления причин такого явления и прохождения соответствующей терапии.

При физиологической желтухе обычно проводят фототерапию, когда на кожные покровы воздействуют ультрафиолетом, он способен нейтрализовать и вывести из организма билирубин в течение полусуток.

Но возможно появление диареи после такого лечения, а также вылущивание кожи.

Как снизить билирубин у новорожденного

Так как желтуха не выступает самостоятельным заболеванием, то снижение билирубина будет носить симптоматический характер, важно устранить основное заболевание, тогда в организме нормализуется его содержание. А для этого врач должен поставить точный диагноз, а только потом проводить устранение причины повышенного билирубина. Это самый простой и эффективный способ снижения концентрации пигмента в крови.

В дополнение к основным методам терапии используются такие меры:

  • Фитотерапия;
  • Переливание крови;
  • Прием медикаментозных препаратов;
  • Применение капельниц.

Нередко, при повышении билирубина в крови у ребенка, используется фитотерапия. В данном случае малыша кладут в кроватку, над ней устанавливают ультрафиолетовую лампу. При этом необходимо прикрыть глаза ребенка повязкой, чтобы лучи света не попадали в них.

При применении такого метода организм ребенка может терять жидкость. Поэтому потом проводится инфузионная терапия, целью которой выступает нормализация водно-солевого баланса. В этом случае ребенку вводят посредством капельницы раствор глюкозы, соду и стабилизаторы мембран, а также препараты, что способны улучшить микроциркуляцию. Дома этого делать нельзя, заниматься лечением должен только врач.

Дальше врач назначает ребенку энтеросорбент, например, «Смекту». Это необходимо для того, чтобы пигмент не поступал обратно в кровь через двенадцатиперстную кишку. Если все эти методы неэффективны, назначается переливание крови.

Молоко матери помогает выводить билирубин из детского организма. Когда концентрация пигмента придет в норму, его увеличение в будущем будет говорить о развитии патологии в организме.

Но иногда материнское молоко может, наоборот, спровоцировать появление желтушки. Такое явление не представляет опасности, оно проходит самостоятельно через три недели. Данный вид желтушки наблюдается только у тех, кто кормится грудным молоком. Связано это с тем, что в молоке есть особое вещество, провоцирующее блокировку ферментов расщеплять билирубин.

Причины такого явления не изучены в настоящее время, но оно достаточно распространено. В некоторых случаях такая желтушка плавно переходит в физиологическую. Узнать такую патологию очень просто. Достаточно на третий день кормления прекратить давать грудь на два дня, заменяя ее смесью. Если кожа начнет светлеть, то это не повод для беспокойства, такой синдром скоро пройдет.

Профилактика

Причины высокого билирубина у новорожденного разные. Нужно позаботиться о здоровье малыша еще до его появления на свет. Поэтому будущей маме рекомендуется следить за тем, что она ест, рацион должен быть сбалансированным и содержать только натуральные продукты, богатые полезными элементами. Питание и режим женщины отразятся на здоровье ее ребенка.

Врачи рекомендуют избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных напряжений, не использовать сильные силовые нагрузки, нормализовать режим сна и бодрствования, труда и отдыха. Сон – важная составляющая хорошего здоровья не только матери, но и ее ребенка, который даже еще не родился.

После рождения малыша важно хорошо и правильно его кормить. Ведь желчный пигмент выводится из организма с уриной и калом. Нужно достаточно часто предлагать грудь ребенку. Если он употребляет искусственные смеси, необходимо выбирать только качественные продукты, которые должны быть адаптированы под организм ребенка, что недавно родился.

Соблюдая такие нехитрые рекомендации, женщина не будет задаваться вопросом о том, как снизить билирубин у ребенка после его рождения, так как он родится здоровым.

На самом деле существует много причин повышения уровня билирубина у детей. Но самостоятельно снижать его строго запрещено, так как есть риск развития опасных последствий.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

таблицы норм, повышенный высокий уровень

Билирубин – особый белок желто-зеленого цвета, который содержится в крови и желчи, образуется в результате распада эритроцитов.

Фотографии:

Высокий билирубин у новорожденных – очень распространенное явление. Главная причина сего явления в том, что печень новорожденного не может функционировать так, как у взрослого, следовательно, не может справиться с образовавшимся элементом так, как следует. Поэтому повышенный уровень этого белка у только что появившегося на свет малыша никого не удивляет.

А какое печенье можно при грудном вскармливании.

Даже если немного повышен билирубин в анализах у новорожденного, чаще всего это не является причиной для беспокойства, на протяжении двух недель с рождения желтушка проходит. Доктор следит за уровнем заболевания с помощью ежедневного анализа крови, а дома норма билирубина у новорожденныхи ее отклонения могут отслеживаться с помощью специальных тестов.

Можно выделить 3 главные причины, провоцирующие скачок:

  • наличие ускоренного темпа разрушения эритроцитов;
  • наличие нарушений самого процесса переработки элемента печенью;
  • наличие нарушений желчного оттока;
  • наследственная глюкуронилтрансфераза – ферментная недостаточность.

Примерно у 70% детей на первых днях жизни заметно повышается уровень белка, который сразу же снижается. Количество этих скачков может достигать 3-4 раз за сутки. При этом на организм ребенка такие перепады абсолютно не влияют. Но бывают ситуации, когда норма билирубина в крови у новорожденных не может быть достигнута так просто. Это следствие некоторых физиологических или внешних факторов.

Нужно придерживаться нормального уровня

К второстепенным причинам повышенного белка можно отнести следующие.

  1. Доношенность ребенка – у недоношенных детей уровень этого элемента выше.
  2. Течение беременности – не было ли заболеваний, приема лекарственных средств.
  3. Внутриутробная гипоксия плода.
  4. Наличие сахарного диабета у матери.
  5. Наличие асфиксии при родах.

Заболевания с повышенным билирубином

Если наблюдаются большие отклонения от нормы,так называемая патологическая желтуха, это может говорить о ряде отклонений.

  1. Инфекционное поражение печени.
  2. Обструкция кишечника.
  3. Механическая желтуха.
  4. Гормональные нарушения.
  5. Синдром Жильбера – конституционная печеночная дисфункция.
  6. Несовместимость мамы и ребенка по группе крови.

Нужно понимать, что только специалист сможет выбрать соответствующий ситуации признак, провести дальнейшую диагностику, и определить, нужно ли лечить повышенный билирубин у новорожденных.

Таблица нормы для детей

На сегодняшний день существует разработанная ВОЗ таблица норм содержания в крови ребенка белка. Эти данные касаются показателей общего белка. На прямой и непрямой разработана своя таблица, показатели там другие.

На общий билирубин в крови установлена следующая норма, таблица ниже приводит эти показатели.

Возраст Норма
1 час жизни 51-60 мкмоль/литр
3-4 день жизни недоношенного ребенка 2,4-171 мкмоль/литр
3-4 день жизни доношенного ребенка 2,4-256 мкмоль/литр
1 месяц – 14 лет 3,4-20 мкмоль/литр
Старше 14лет 3,4-17,1 мкмоль/литр

Как видно норма билирубина в крови у новорожденных и детей в 1 месяц очень сильно отличается. Это говорит о том, что этот белок способен большими количествами выводиться из организма, за небольшой срок.

Чем опасно заболевание?

Главная опасность, которую несет повышенный билирубин в крови у новорожденного, это токсическое воздействие на организм ребенка. Белок не может быть полностью блокирован типичным крови альбумином, поэтому попадает сразу в нервную систему.

Возможно содержание слишком большое

Это опасно для жизненно важных нервных центров, из-за неразвитого гематоэнцефалитического барьера, высокий уровень билирубина крови новорожденного может попасть на мозговые клетки. Там он накапливается тканями и может приводить к очень серьезным неврологическим повреждениям. Как правило, билирубиновая энцефалопатия проявляется во время первых суток жизни малыша.

Основными признаками заболевания являются:

  • понижение сосательного рефлекса;
  • сильная сонливость.

О том, что билирубин у новорожденного не в норме и предел его уже достигнут, говорит такой признак, как значительное понижение артериального давления, а также двигательное беспокойство, которое может сопровождаться судорогами. Иногда наблюдается увеличение печени и селезенки.

Если лечение малыша будет начато не вовремя или совсем не будет осуществляться,то:

  • есть опасность потери малышом слуха к 6 месяцам;
  • замедляется умственное развитие;
  • на острой стадии болезни развивается паралич.

Высокий билирубин в крови новорожденных – это серьезный повод для беспокойства и наблюдения неврологом, но никак не повод для паники – уровень белка чаще всего приходит очень быстро к нужным показателям.

Как лечить недуг?

Начинают лечение врачи из роддома. Согласно анализам крови, сравнивают показатели с таблицей, определяя,находится ли билирубин у детей в норме или ее пределах. Лечение начинают тут же, как только удаленность от нормы будет достаточно большой, опасаясь дальнейшего повышения концентрации белка у ребенка.

Узнай чем полезна соленая рыба при грудном вскармливании и разрешается ли свекла при грудном вскармливании в первый месяц.

Наиболее эффективным и безвредным методом лечения, используемым сегодняшними педиатрами, является светолечение или фототерапия. Эффективен метод при физиологической желтухе тогда, когда анализ крови говорит о небольших отклонениях от нормы.


Основы фототерапии заключаются в том, что под воздействием ультрафиолетовых лучей непрямой белок практически сразу превращается в люмирубин, который уже не воспринимается организмом как токсин, затем примерно за 12 часов вместе с калом и мочой удаляется из организма. У этого метода есть неприятные побочные эффекты – жидкий стул и сильное шелушение кожи младенца. Однако признаки эти сохраняются недолго.

Еще один действенный способ – лечение грудным молоком. Так как описываемый белок жирорастворимый, а в материнском молоке этих жиров очень много, именно этот полезный источник способен влиять на его уровень и полнейшее выздоровление ребенка. Поэтому зная, какой должен быть билирубин у ее новорожденного и сравнив его с анализами, мама может сразу же приступать к своему собственному методу лечения.

По внешним признакам сложно определить заболевания, нужно сдавать анализы

Лечение нужно проводить только под наблюдением педиатра в стационаре, нельзя ставить диагноз и назначать лечение самой мамой дома.

Информация, опубликованная на сайте Sberemennost.ru только для чтения и предназначена лишь для ознакомления. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций!

повышенный билирубин у новорожденного — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Источник

Перевод с английского Аурики Сивохиной: Эта статья написана доктором Марком Слоуном, педиатром и автором Birth Day: A Pediatrician Explores the Science, the History and the Wonder of Childbirth.(«День рождения глазами педиатра: наука, история и чудо рождения»). Доктор Слоун делится информацией, в том числе результатами современных исследований отсроченного пересечения пуповины после родов, в стиле «Вопросов и ответов». Заинтересованные лица и профессионалы могут использовать пост, чтобы обсудить эту важную тему.

Марк Слоун, доктор медицины (США): Многие акушеры-гинекологи продолжают накладывать зажим на пуповину немедленно после неосложненных вагинальных родов, хотя сегодня известно, что отсроченное пересечение (как правило, 2-3 минуты спустя после рождения) приносит значительную пользу новорожденному.

В некоторых случаях причина этой привычной практики — в непонимании физиологии плаценты первых минут после рождения. В других случаях играет роль человеческий фактор: мы часто не можем отказаться от привычных приемов, которым нас обучили, даже когда налицо явные доказательства их несостоятельности.

Хотя нет никакого строгого научного обоснования для немедленного пересечения пуповины (НПП), устойчивые медицинские традиции могут меняться очень долго. Вот некоторые часто встречающиеся возражения по поводу отсроченного пересечения пуповины (ОПП) и те доводы, которые сторонник отсроченного пересечения пуповины может привести в ответ:

1. У меня много пациентов, и я сильно занят. ОПП отнимает слишком много времени!

Не так уж и много, особенно когда вы примете в расчет преимущества ОПП. При рождении почти треть полного объема крови ребенка остается в плаценте. Половина этой крови поступает из плаценты к ребенку в течение первой минуты после родов, а через 3 минуты — уже более 90%. (1)

2. Раннее пересечение пуповины помогает предотвратить тяжелое послеродовое кровотечение.

Этому нет никаких убедительных доказательств. Несколько больших исследований (включая обзор Кокрейна 2009 года), где были рассмотрены истории родов более чем 2200 женщин, не обнаружили статистически значимой разницы между НПП и ОПП с точки зрения объема физиологической кровопотери в родах или риска развития тяжелого послеродового кровотечения. (2-6, 10)

3. Для здорового доношенного ребенка нет особой пользы от ОПП.

Очень расхожее, но абсолютно неверное мнение. Является ли ребенок доношенным или рожден раньше срока, приблизительно треть его полного объема крови остается в плаценте. Это равно объему крови, которая будет необходима, чтобы наполнить легкие, печень и почки плода при рождении. В дополнение к преимуществам, которые дает адекватный запас железа (см. ниже), младенцы, у которых пуповина была пережата через 2-3 минуты, (они таким образом получают больший объем крови по сравнению с теми, которым пуповину пересекли немедленно) — мягче проходят период сердечно-легочной адаптации после рождения.

Третий плюс — наличие в пуповинной крови плода стволовых клеток, которые играют существенную роль в развитии иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, а также выполняют множество других функций. Концентрация стволовых клеток в крови в эмбриональный период выше, чем в любом другом возрасте. При НПП около трети этих жизненно важных для человека клеток остается в плаценте. (1,3,4,6-10)

4. Хорошо, отсроченное пересечение пуповины означает, что ребенок получает больше крови и больше железа. Но дефицит железа не является реальной проблемой в развитых странах, правильно?

Неправильно. По крайней мере 10% от общего числа детей в США в возрасте 1-3 лет имеют признаки дефицита железа. В некоторых социально-экономических и этнических слоях населения эта проблема охватывает более 20% популяции. Немедленное пересечение пуповины — лишь один из многих факторов, которые способствуют дефициту железа в раннем детстве. Но младенцам, которые в первые дни жизни имеют низкий уровень железа в крови, очень тяжело его восполнить. Отсроченное пересечение пуповины обеспечивает ребенка запасом железа на 4-6 месяцев жизни. (1,3,6-10)

5. Дефицит железа влияет только на повышение утомляемости у детей?

На самом деле дефицит железа наносит намного больший вред. Раннее младенчество — время быстрого роста головного мозга и развития ребенка, и железо важно для этого процесса. При обследовании младенцев с дефицитом железа обнаружено определенное ухудшение когнитивных функций головного мозга (включая внимание и память), которое может привести в дальнейшем к снижению уровня интеллекта. Хуже того, у детей с тяжелым железодефицитом часто проявляется «притупление» эмоциональных реакций — они с трудом вступают в отношения с окружением, с теми, кто за ними ухаживает, а это может приводить к стойкой неспособности к социализации и проявлению эмоций. По многим причинам дефицит железа особенно опасен в раннем детском возрасте. (1,11)

6. Разве младенцы не получают достаточно железа с грудным молоком?

К сожалению, нет. Хотя грудное молоко и содержит удивительный набор полезных для здоровья ребенка компонентов, концентрация железа в нем невысока. Это, скорее всего, связано с механизмом восстановления организма матери после родов: родившая женщина сама нуждается в быстром восстановлении уровня железа в организме, так как при кровопотере в родах теряется некоторое его количество. Природа предусмотрела, чтобы младенцы получали бóльшую часть железа, необходимого в ранний период развития, из плацентарной крови, а не от матери в процессе грудного вскармливания, именно поэтому в грудном молоке сравнительно невысокий уровень железа. (3,7)

7. Но ребенок может потерять значительный объем крови через отток назад в плаценту («кровопотерю через ретроградный ток крови»), если пережатие пуповины отсрочено.

Это крайне маловероятно при неосложненных родах. За исключением кратковременных моментов, например, между маточными сокращениями или когда ребенок натуживается при крике, кровоток сразу после родов становится односторонним, от плаценты к ребенку. Вот краткое объяснение, почему это так:

В результате процесса, который начинается во время родов и ускоряется сразу после рождения, когда новорожденный начинает кричать, легочные кровеносные сосуды (где кровоток во время беременности очень невелик) раскрываются и заполняются кровью. Из-за этого относительно резкого изменения кровяное давление у новорожденного падает и становится ниже давления в плаценте. Плацентарная кровь, которую подгоняют сильные маточные сокращения, следует за градиентом давления и течет через пупочную вену к ребенку.

Когда насыщение крови новорожденного кислородом увеличивается, пупочные артерии закрываются, что останавливает почти весь кровоток от ребенка к плаценте. Пупочная вена, которая не чувствительна к кислороду, остается открытой несколько дольше, позволяя заключительной порции крови перейти из плаценты к ребенку до тех пор, после чего эта вена также спадается.

Отсутствие значительной «ретроградной кровопотери» подтверждено тем фактом, что в результате ОПП новорожденные имеют примерно на 30% больший объем крови, чем при НПП. (1,12)

8. ОПП может привести к опасно высокому уровню желтухи новорожденного.

Так как билирубин (причина желтухи новорожденных) поступает в кровь из разрушающихся эритроцитов, кажется логичным, что увеличенный объем крови, связанный с отсроченным пересечением пуповины, мог бы приводить к серьезной гипербилирубинемии.

Однако, хотя некоторые исследования продемонстрировали определенное повышение уровня билирубина у младенцев с ОПП в течение нескольких первых дней жизни, в большинстве работ не выявлено значительной разницы между ОПП и НПП. Этот кажущийся парадокс — относительно стабильные уровни билирубина, несмотря на существенно больший объем крови, — может объясняться увеличенным кровотоком в печени новорожденного, как следствие получения ребенком более полного объема крови при ОПП. Да, чем больше крови, тем выше уровень билирубина, который в свою очередь мог бы приводить к усилению желтухи, но усиленный кровоток позволяет печени эффективнее выводить билирубин. (3,4,6,7,9,10)

9. Отсроченное пересечение пуповины может приводить к повышенной вязкости крови новорожденных — «сгущению крови», и как следствие, к повреждению почек и инсультам.

ОПП может привести к несколько более высокому показателю гематокрита у новорожденного, чем при НПП, что неудивительно при получении дополнительного объема крови. Все же, несмотря на страхи сгущения крови (полицитемии) и образования микротромбов в сосудах таких органов, как мозг и почки, никакие исследования не продемонстрировали, что это провоцируется только одним ОПП. (4,6,9,10)

10. Вы не можете использовать преимущества ОПП и раннего контакта «кожа к коже» одновременно. Если вы положите новорожденного матери на живот (т.е., выше уровня плаценты), то сила тяжести уменьшит ток крови от плаценты к ребенку.

Гравитация действительно имеет значение, но главным образом для скорости плацентарного кровотока. Приблизительно через 3 минуты ребенок, удерживаемый ниже уровня плаценты, получит полный объем крови; ребенок, находящийся выше уровня плаценты (например, в непосредственном кожном контакте) также получит трансфузию полностью — это просто займет немного больше времени (около 5 минут). (1,13)

11. А что если ребенок нуждается в реанимации? Не лучше ли немедленно передать его педиатру?

Первое, что сделают по-настоящему больному ребенку в отделении интенсивной терапии новорожденных, — начнут инфузионную терапию; обычно это болюсное введение 20 — 40 мл/кг физраствора или крови. То есть, это ровно столько, сколько осталось в плаценте при НПП — приблизительно 30 мл/кг цельной крови. Есть достоверные доказательства того, что среди больных младенцев — как доношенных, так и недоношенных — лучшую динамику показывают те дети, которым пуповину пересекли не сразу. Лучше позволить природе самой сделать переливание крови. (14-16)

Резюме: Отсроченное пересечение пуповины способствует благополучному протеканию периода адаптации сердечно-легочной системы, предотвращает дефицит железа в критические периоды развития мозга, обеспечивает новорожденному богатые запасы стволовых клеток и помогает больным новорожденным достигнуть лучших результатов во время лечения — все это при очевидно небольшом риске для матери или ребенка. Свидетельства в пользу ОПП столь убедительны, что теперь доказывать свою правоту придется тем, кто хочет продолжать практику немедленного пересечения пуповины, а не тем, кто предпочитает — как это задумано природой — ждать.

1) Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues.Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. July/September 2012 26:3; 202-217 doi: 10.1097/JPN.0b013e31825d2d9a
2) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Article first published online: 17 Oct, 2012. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01530.x
3) Chaparro, CM. Timing of umbilical cord clamping: effect on iron endowment of the newborn and later iron status. Nutrition Reviews. Volume 69, Issue Supplement s1, pages S30-S36, November 2011.
4) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial.Pediatrics. Vol. 117 No. 4 April 1, 2006 pp. e779 -e786 (2,3 8,9(doi: 10.1542/peds.2005-1156). Published online March 27, 2006.
5) WHO. Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2007.
6) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
7) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. British Medical Journal. 2011; 343: d7157. Published online 2011 November 15. doi: 10.1136/bmj.d7157
8) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term infants at six months of life: a randomized, control trial. Arch Argent Pediatr. 2010; 108:201-208.
9) Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.
10) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
11) Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ, et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics. 2010; 126:2 pp e427-e434 (doi: 10.1542/peds.2009-2097).
12) Mercer JS, Skovgaard R. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. J Perinat Neonat Nursing 2002; 15(4) 56-75
13) Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet. 1969; 2:505-508.
14) Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, et al. Seven-month developmental outcomes of very low-birth-weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol. 2010; 30:11-16.
15) Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. British Medical Journal. 1993; 306:172-175.
16) Rabe H, Wacker, A, Hulskamp G, et al. A randomized controlled trial of delayed cord-clamping in very low-birth-weight preterm infants. Eur J Pediatr. 2000; 159:775-777.

Оригинал

Почему повышен билирубин у новорожденного и как привести его в норму

Достаточно часто, практически в 60 % случаев, у новорожденных выявляется повышенное содержание билирубина, что чрезвычайно пугает родителей, особенно неопытных. Далеко не всегда этот означает, что ребенок чем-то болен.

Расшифровка анализа – дело ответственное и выполнять ее должен специалист. Только он сможет сказать, что на самом деле означает такой уровень билирубина – физиологическую норму или же отклонение от нее в сторону опасной патологии.

Билирубин: функции 

Что такое билирубин, и какие функции он выполняет

Билирубин – это пигмент, который попадает в кровяное русло при распаде гемоглобина. Он имеет специфический желтый оттенок, окрашивающий желчь и мочу, а затем и продукты переработки пищи.

Выведением билирубина из организма человека занимается печень.

Если же этот орган не справляется со своей работой, то возникает так называемая механическая желтуха, при которой кожные покровы и белки глаз окрашиваются в желтый цвет.

Это состояние не заразно, так как вызвано не инфекционными факторами, поэтому при желтухе новорожденным родителям и тем людям, которые ухаживают за малышом, можно не бояться передачи болезни.

Повышение уровня билирубина может свидетельствовать о нарушениях в работе печени или проблемах с кровью.

Этот пигмент существует в виде двух фракций – прямой и непрямой. Прямой билирубин отрабатывается и полностью выводится из организма печенью, он растворим в воде и лишен токсичности.

Непрямой билирубин опасен, не связан напрямую с работой печени и не растворяется в воде. Он может растворяться в жирах, поэтому вреден для организма. Он становится частью липидов и таким путем встраивается в клетки.

Проникая в клеточную структуру, непрямой билирубин мешает их нормальному функционированию.

Сочетание прямого и непрямого билирубина называется общим билирубином. Это очень важный показатель для определения здоровья человека. Нормальные показатели этого пигмента различны для организма ребенка и взрослого. В среднем эти цифры для всех возрастных групп (дети старше месяца – взрослые) варьируются от 8 до 20 ммоль/литр.

Расшифровка анализа

Описание анализа и расшифровка показателей

Первую пробу крови из пуповины у новорожденного берут сразу же после рождения. Из этого забора крови делают анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, а также на билирубин.

Если проба покажет высокий билирубин у новорожденного, потребуются повторные анализы для подтверждения снижения уровня этого пигмента. Так как ребенок очень мал, то из пальчика кровь у него взять невозможно, поэтому для забора пробы используют пятку малыша.

Картина крови новорожденного резко отличается от анализов младенца уже месячного возраста, не говоря уже о старших детях.

Это связано с большим процентным содержанием крови у новорожденного, а также с наличием особого гемоглобина, характерного для плода.

Так как он разрушается после рождения и замещается «взрослым» гемоглобином, количество билирубина у новорожденного просто зашкаливает. Это и является причиной функциональной желтухи.

Больше информации о желтухе у новорожденных можно узнать из видео.

Расшифровкой показателей анализа должен заниматься опытный специалист, который хорошо знаком с отличием показателей крови новорожденного от взрослого человека и даже младенцев старше месяца. Только в этом случае данные могут быть оценены правильно.

Рост билирубина начинается примерно через сутки после рождения (50 – 60 ммоль/литр) и нарастает к третьему дню, достигая показателей 256 ммоль/литр.

Такое состояние может длиться неделю. Если малыш не доношен, то билирубин может быть в пределах 170 ммоль/литр. В обычном состоянии повышение уровня билирубина длится до трех недель, а с месяца жизни уравнивается с показателями взрослого человека.

Если же проба выявляет патологически высокий уровень билирубина, не снижающийся после трехнедельного срока, речь может идти о заболевании. Проводится повторная проба, а также назначаются другие анализы и обследования, призванные выявить истинную причину слишком высоких показателей этого пигмента.

Причины повышения уровня билирубина

Возможные причины высокого уровня пигмента

Нормальный уровень билирубина в крови новорожденного резко отличается от нормы взрослого человека – он намного выше. Это естественное состояние, так как у плода имеется свой гемоглобин, который при рождении ребенка разрушается и «засоряет» кровь билирубином в большом количестве.

Если у новорожденного выявляется повышенное против нормы содержание билирубина в крови, это может означать:

  • Несовершенство работы печени или ее недоразвитость, особенно если речь идет о недоношенном младенце. Так как печень не справляется со своими функциями, нерастворимый в воде непрямой билирубин откладывается во всех тканях, содержащих жиры, в том числе и в головном мозге. Это может вызвать очень серьезные проблемы со здоровьем, вплоть до гибели малыша.
  • Нехватку или недостаточную активность ферментов, которые задействованы в выводе вредного непрямого билирубина.
  • Ускоренный распад эритроцитов. В крови находится так называемый плодовый гемоглобин, который нужен только плоду, а при рождении малыша начинает распадаться, что вызывает гибель эритроцитов.
  • Низкий уровень альбумина в крови новорожденного. Белок связывает билирубин и транспортирует его в печень, где он нейтрализуется и выводится.

Среди других причин, на которые может указывать высокий уровень билирубина, может быть анемия разного происхождения, наследственные заболевания (синдром Жильбера), гепатиты разных форм, цирроз печени и онкологические заболевания, проблемы с функционированием печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, глистная инвазия, дефицит витамина В12 и действие некоторых лекарств.

Однако эти причины редко выявляются у новорожденных, поэтому не могут считаться существенными для такой крохи.

Чаще всего причиной патологически высокого уровня этого пигмента все-таки является отставание в развитии печени малыша.

Симптомы

Симптоматика при высоком уровне билирубина в крови

Высокий билирубин у новорожденного определяется при лабораторном анализе крови и по внешним признакам:

  • Пожелтение кожных покровов и склер глаз (1 — уровень по шкале Крамера).
  • Апельсиновый оттенок желтушности.
  • Постепенное снижение интенсивности окраски, которое начинается примерно через неделю и заканчивается после третьей недели жизни ребенка.
  • Самочувствие малыша нормальное, без отклонений.
  • Печень и другие органы (селезенка) не увеличены.
  • Не имеется изменения окраски кала и/или мочи.

Эти симптомы характерны для так называемой физиологической желтухи новорожденного, которая не угрожает его здоровью и проходит самостоятельно безо всякого лечения.

Если же симптомы высокого уровня билирубина сохраняются более 3 недель или же прогрессируют, например, появляется обесцвечивание кала и пожелтение мочи, речь идет о наличии заболевания.

Для его выявления нужно провести повторное тестирование и выявить истинную причину желтухи и и роста уровня билирубина. Так как проблемы с печенью и кровью могут угрожать здоровью и самой жизни малыша, не нужно недооценивать угрозу – лечение должно быть обязательным и быстрым.

Способы снижения

Нормализация уровня билирубина в крови у новорожденного

Снизить показатели билирубина можно естественным путем – прикладывая новорожденного к груди как можно раньше после родов и создавая крохе все условия для самостоятельного выхода из этой ситуации.

Если же уровень билирубина слишком высок и не снижается самостоятельно, а внешняя желтушность не бледнеет, придется прибегнуть к лечению. Иногда применяют обменное переливание крови.

Медикаментозные препараты не эффективны, а иногда и вредны новорожденному, особенно если речь идет об антибиотиках и барбитуратах.

https://www.youtube.com/watch?v=D-sEj9Zih38

Эффективность применения гепатопротекторов, таких, как Карсил, Лив-52, Эссенциале не изучалась и не доказана. Их применение может быть рискованно, особенно для недоношенных новорожденных с недостаточной массой тела. Правильно рассчитать дозу препарата для такой крошки крайне сложно.

Поэтому наиболее часто используемым методом является фототерапия.

Это безопасный метод без внутреннего вмешательства и введения лекарств, поэтому риск минимален. Она помогает при высоких показателях непрямого билирубина и выполняется при помощи особого аппарата. Ребенка помещают под лампы, которые стимулируют организм самостоятельно бороться с избытком пигмента. Обычно этого воздействия достаточно для полного выздоровления малыша.

Источник: http://DiagnozLab.com/analysis/biochemical/vysokij-bilirubin-u-novorozhdennogo.html

Все о повышении билирубина у новорожденного

День рождения любимого малыша – это первые радости материнства и первые тревоги. 9 месяцев нетерпеливого ожидания, трогательные моменты рождения, радость всей семьи иногда могут омрачаться диагнозом врача.

Одна из наиболее распространенных ситуаций – повышение билирубина у новорожденного, а именно ребенка первого месяца, которое легко распознается по характерному желтоватому оттенку кожи.

Первая реакция мамы: страх за своего малыша и естественные вопросы «Что делать, чтоб понизить показатели?» «Опасно ли это?», «Требуется ли лечение?». Важно разобраться с особенностями состояния, которое называют «желтуха», знать причины и методы лечения недуга.

Что такое билирубин?

Для начала необходимо прояснить азы анатомии и физиологии, которые связаны с механизмом возникновения желтухи (повышенного билирубина). В нашем организме существуют красные клетки крови – эритроциты. Их общая функция — с потоком крови разносить кислород во все клетки и органы человека, забирать углекислый газ, ненужный организму. Таким образом происходит дыхание в тканях и клетках. Срок жизни эритроцитов составляет не более 120 дней, они постоянно циркулируют в потоке крови, круглосуточно доставляя необходимый для жизни кислород. Разрушаясь, красные клетки крови выделяют билирубин – особый желчный пигмент, который входит в состав гемоглобина.

Для нейтрализации желчного пигмента, сильно токсичного вещества, в печени существуют специальные печеночные ферменты. Транспортируясь в печень и обезвреживаясь там, билирубин оказывается в желчных протоках и выводится в кишечник, после чего выделяется с каловыми массами. Именно за счет желчного пигмента каловые массы имеют характерный коричневый цвет — цвет билирубина.

Но бывает так, что в этом физиологическом процессе выведения билирубина какой-то из этапов выходит из-под контроля. Тогда уровень этого вещества в крови повышается, а кожа месячного ребенка окрашивается в желто-апельсиновые тона.

Таким образом, младенец имеет очень высокий показатель гемоглобина, что является физиологической нормой, потому что при рождении уровень печеночных ферментов не высок, поэтому справиться с утилизацией повышенного количества билирубина организм не может. В этом и состоит физиология, а не патология процесса, ведь это нормально и не грозит месячному ребенку никакими бедами.

Следует уточнить, что билирубин, который образуется в результате распада «плодного», гемоглобина называется «непрямым».

Именно этот непрямой билирубин при воздействии ферментов печени из нерастворимого преобразуется в растворимый, то есть в «прямой», который легко выводится с мочой и калом.

Учитывая количество общего билирубина как 100%, то прямой обычно составляет не более 25%, а непрямой – не менее 75%.

Совсем не страшный диагноз

Пугаться диагноза «высокий билирубин» однозначно не надо, хотя название «желтуха» звучит довольно сурово. Желтуха у новорожденных – это даже не болезнь.

Это в подавляющем большинстве случаев просто физиологический симптом, который отражает процессы, происходящие в организме малыша после рождения.

Месячный ребенок просто адаптируется к новым условиям обитания не внутри материнского организма, а во внешней среде, что требует настройки и отладки всех биохимических процессов. Даже если новорожденный малыш на второй-третий день жизни стал желтым, это совершенно не должно пугать.

По статистике около 60% абсолютно здоровых месячных малышей переносят желтуху новорожденного. При этом естественно, без лечения и без последствий в течении 2-3 недель желтуха исчезает.

Среди основных причин, влияющих на появление желтухи у новорожденного, кроме физиологических, могут быть родовые травмы, асфиксия во время родов, гипоксия (кислородное голодание) в предродовом периоде, болезни матери, простудные, вирусные, сахарных диабет, ожирение. Чаще желтуха возникает у недоношенных новорожденных.

Выше мы осветили появление «ранней» физиологической желтухи, которая проявляет себя в первые дни после рождения, но существует и «поздняя» желтуха. Врачи и родители иногда замечают её у вполне доношенных новорожденных малышей через 7-8 дней после рождения.

Как правило, эти дети хорошо прибавляют в весе, имеют хороший сон и аппетит. Причины появления поздней желтухи связывают с обилием молока у кормящих мам, в котором повышено содержание женских гормонов (эстрогенов) в послеродовом периоде.

Именно эстрогены и препятствуют быстрой трансформации непрямого билирубина в прямой, мешают понизить и вывести его из организма ребенка.

Как понизить билирубин?

Чаще всего гипербилирубинемия у новорожденных, ранняя и поздняя формы, проходит за 2-3 недели без лечения.

Если цвет кожи месячного малыша за этот срок из желтого не превратился в розовый, это может означать, что по каким-то причинам нейтрализация токсичного «непрямого» билирубина в организме ребенка не наладилась, то есть билирубин еще не понижен.

В таком случае, для уточнения причины, необходимо провести ряд тестов, анализов и консультаций врача. Существует несколько причин, которые приводят к затянувшейся желтухе:

  • резус фактор малыша и матери разный, что ведет к гемолитической болезни;
  • проявления гепатита, которым, возможно, страдала мать, в результате чего у месячного ребенка проявилась печеночная недостаточность;
  • проявления различных дисфункций желчного пузыря и желчных путей;
  • непроходимость желчных путей, которая вызывает механическую желтуху.

Эти серьезные отклонения обычно уточняются у врача после общих анализов и обследований. Должно быть назначено адекватное лечение, хотя бывают случаи индивидуального течения вполне нормальной физиологической желтухи, длящейся до пяти недель. Для этого необходимо регулярно контролировать уровень билирубина в крови. Для каждой мамы в этой ситуации нужно знать следующее:

  1. Если уровень билирубина больше, чем 256 мкмоль/литр для доношенных деток и более 172 мкмоль/литр для недоношенных младенцев, то врач диагностирует желтуху новорожденного. Критические показатели для доношенных – 324 мкмоль/литр, для недоношенных – 250 мкмоль/литр. Высокие показатели билирубина опасны для малыша и требуют лечения, так как могут поразить его нервную систему, ведь билирубин – это токсический яд для нервных клеток.
  2. Если мама замечает на фоне длительной гипербилирубинемии у новорожденного увеличенную селезенку и печень, повышенную сонливость ребенка, снижение сосательного рефлекса, длительное беспокойство и даже судороги, то такую желтуху у месячного ребенка нужно немедленно лечить в условиях стационара.

Среди современных методов лечения для понижения билирубина в последнее десятилетие в медицине практикуется безопасный и очень эффективный метод – фототерапия.

Фототерапия представляет собой лечение ребенка яркой лампой, под действием которой токсический билирубин в коже активно разрушается и превращается в нетоксический.

Иногда бывает достаточно нескольких процедур, и билирубин становится низким, в пределах нормы.

Источник: http://ProAnalizy.com/krov/biohimiya/belki/bilirubin-povyshen-u-novorozhdennogo.html

Билирубин у новорожденных повышен причины

Главная » Новорожденный » Билирубин у новорожденных повышен причины

В организме новорожденного малыша присутствует огромное количество всевозможных ферментов, одним из которых является билирубин. Он возникает в организме в процессе распада эритроцитов, которые выполнили свою функцию – т.е. уничтожили болезнетворные бактерии. В итоге желтовато-зеленая субстанция, именуемая билирубином, выводится из организма естественным путем вместе с калом или же мочой.

Процесс образования этого фермента происходит в печени, и у новорожденных уровень билирубина в организме очень часто бывает повышенным. Однако в большинстве случаев это не представляет угрозы для жизни и здоровья ребенка.

Причины повышения билирубина в крови малыша

Если уровень этого фермента в крови «зашкаливает», то чаще всего это является следствием временных проблем с печенью, которая после появления малыша на свет еще не включилась в свой привычный режим работы.

В таких случаях у детей диагностируется послеродовая желтушка, которая, как правило, не требует никакого лечения и проходит в течения нескольких недель. Однако все это время малыш находится в стационаре под наблюдением медиков, которые регулярно проверяют уровень билирубина в его крови.

Делается это для того, чтобы полностью исключить вероятность развития такого заболевания, как дисфункция печени, при котором новорожденному потребуется серьезное и длительное лечение.

Нормы уровня билирубина в крови новорожденных

Концентрация этого фермента в крови малыша меняется на протяжении формирования плода. Анализы, позволяющие определить его уровень в организме малыша, проводятся на 3-4 день после его появления на свет.

Этого времени вполне достаточно, чтобы печень начала работать в привычном режиме, хотя примерно у четверти новорожденных она начинает справляться со своими функциями лишь через 10-12 дней после появления ребенка на свет.

Так или иначе, если малыш родился в срок, то уровень билирубина в его крови не должен превышать 256 мкмолль/л. Для недоношенных детей этот показатель несколько ниже и составляет 171 мкмолль/л.

Незначительное превышение этих показателей указывает на так называемую послеродовую желтушку, которая выражается в виде пигментации кожи малыша и изменения цвета кала, который приобретает зеленовато-желтый оттенок. В случае, когда отклонение от нормы составляет 10 и более процентов, малышу необходима срочная медицинская помощь, так как высокий уровень билирубина указывает на патологические изменения в печени.

Чем опасен повышенный уровень билирубина в крови новорожденных?

Следует учитывать, что сам по себе билирубин достаточно токсичен, поэтому его избыток в организме новорожденного в первые дни жизни может привести к развитию такого заболевания, как билирубиновая энцефалопатия. Это означает поражение печени и селезенки, а также головного мозга ребенка, что проявляется в затормаживании рефлексов, и в первую очередь – сосательного.

Кроме этого, у малыша развивается повышенная сонливость, появляются судороги, возможны проблемы со слухом и артериальным давлением. Если не принять меры и не оказать квалифицированную помощь новорожденному, то уже через несколько месяцев в организме могут начаться необратимые процессы, которые приводят к возникновении паралича и развитию умственной отсталости малыша.

Что делать при повышенном билирубине у новорожденного?

Если речь идет об обычной желтушке, то ребенок просто находится в стационаре под наблюдением медиков, которые контролируют уровень билирубина в его крови и могут прибегать к корректировке показателей при помощи прогревания ребенка ультрафиолетовыми лампами.

Все дело в том, что ультрафиолет преобразует токсичный билирубин в нетоксичный, что снижает степень поражения внутренних органов.

Когда речь идет о серьезной патологии, то в этом случае новорожденному назначается длительное медикаментозное лечение с использованием желчегонных препаратов и витаминов.

spuzom.com

Повышенный билирубин у новорожденного: что делать. Почему бывает повышенный билирубин у новорожденного малыша

Организм человека представляет собой сложнейшую биохимическую систему. Все в ней находится в постоянном движении и изменяется. Но, так или иначе, процессы организма всегда находятся в динамическом равновесии. Особенно справедливо сказанное для человека, который недавно появился на свет. Беременность, роды и все что с ними связано, до сих пор покрыты ореолом суеверной таинственности. Между тем, новоиспеченных матерей волнуют вопросы здоровья своего ребенка.

Один из возможных вопросов, которыми задаются родительницы, касается повышенного билирубина у новорожденного.

Нужно отметить, у всех новорожденных билирубин повышен и далеко не всегда причина тому какая-либо патология.

Чтобы разобраться в проблеме, сперва нужно узнать, что такое билирубин, а затем определить каковы причины его повышения у новорожденных.

Что такое билирубин и всегда ли его повышение у новорожденного говорит о проблемах?

Билирубин представляет собой особое вещество, пигмент желчи, который образуется в результате расщепления белковых веществ. Концентрация этого пигмента в крови отражает работу печени. Однако далеко не всегда повышение уровня билирубина говорит о патологиях у новорожденных.

Все дело в том, что во время нахождения ребенка внутри утробы матери еще не родившийся человек самостоятельно дышать не мог. Клеточное дыхание во внутриутробном периоде происходит посредством крови. После рождения лишний гемоглобин начинает утилизироваться печенью и, как итог, вырабатывается излишек билирубина.

Такое состояние длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Если билирубин не снижается, это уже основание для подозрений в наличии тех или иных заболеваний.

Однако и это не аксиома. Билирубин может выводиться еще медленнее, если существует один из следующих факторов:

  • Недоношенность. У недоношенных детей билирубин снижается медленнее, часто требуется медицинская помощь для его понижения.
  • Наличие простудного заболевания у матери ребенка в предродовой период.
  • Наличие у матери диабета в анамнезе.
  • Гипоксия (недостаток кислорода) у ребенка.
  • Асфиксия во время родов.

В этих случаях развивается так называемая физиологическая желтуха, когда пигмент-билирубин разносится с током крови к глазам, коже и т.д.

Причины повышенного билирубина у новорожденных. Симптомы заболеваний

Существует немало заболеваний, которые являются причинами повышенного билирубина у новорожденных. В этом случае говорят о патологическом повышении пигментного вещества в крови.

Одна из наиболее вероятных причин патологического повышения вещества, это всевозможные заболевания печени. Согласно медицинской статистике каждый шестой новорожденный страдает от инфекционных поражений печени.

Из всего представленного списка вероятность патологии печени наиболее высока. Симптомы этого состояния весьма явные:

  • Болевой синдром. Основываясь на данных о детях старшего возраста, можно говорить, что боли тянущие, ноющие, тупые. Локализуются в правом боку. Ребенок не может говорить, но его поведение характерно: он часто поджимает ноги к животу, капризничает, плачет, может держать руку прижатой к правому боку.
  • Пожелтение склер и кожного покрова. Может быть обусловлено не только физиологической, но и патологической желтухой. Чтобы поставить диагноз следует обратить внимание на другие симптомы.
  • Увеличение размеров печени. Определяется при пальпации.
  • Нестабильный стул. Чаще всего речь идет о поносе, либо чередовании поносов и запоров.
  • Изменение цвета и характера стула. При заболеваниях печени стул становится похож на глину по консистенции и не имеет цвета (белый обесцвеченный стул).

При наличии этих симптомов велик риск наличия патологии печени: она может быть инфекционной этиологии, паразитарного происхождения и т.д. Разобраться в этом может только врач после проведенной диагностики.

Следующее заболевание, ведущее к повышению билирубина — механическая желтуха. Она возникает как следствие закупорки желчевыводящих путей в результате стеноза стенок либо как итог обструкции камнями. В этом случае симптомы очень похожи на симптомы инфекционного поражения печени. Разграничить их без инструментальной диагностики попросту невозможно.

Цирроз печени. Встречается крайне редко у детей. Однако протекает более злокачественно.

Непроходимость кишечника может стать причиной высокой концентрации билирубина. У детей она возникает довольно часто (около 3% младенцев страдают непроходимостью).

Основной симптом кишечной непроходимости на раннем этапе — болевой синдром. Ребенок прижимает ноги к животу, постоянно плачет. На раннем этапе легко спутать непроходимость с банальной кишечной коликой. Ясной картина становится только позднее, когда подключаются и другие признаки непроходимости:

  • Чередование запоров и поносов. В конце концов, формируется стойкий запор.
  • Вздутие живота, метеоризм из-за невозможности нормального отхождения газов.
  • В запущенных случаях рвота с кровью и примесями кала.

Возможна и хроническая форма, в таком случае состояние умело «мимикрирует» под обычный запор.

Заболевания, связанные с нарушениями гормонального фона: от гипофизарной недостаточности до сахарного диабета. В раннем возрасте определить конкретное заболевание не так просто.

  • Внутренние кровотечения различной интенсивности могут стать причиной повышения билирубина у новорожденного.
  • Следующая причина кроется в аутоиммунных процессах, в ходе которых разрушаются клетки-эритроциты.
  • Кроме того, некоторые временные патологические состояния могут быть спровоцированы применением лекарственных препаратов, используемых для ускорения родового процесса у матери.

Наиболее информативны первые 4 дня с момента рождения. Если кал обесцвечивается — это явный признак патологии печени и/или желчного пузыря.

Диагностика при повышеном билирубине у новорождёного

Диагностические мероприятия при повышенном билирубине начинаются с посещения врача. Первый, кому следует показать ребенка — врач-педиатр. Он проведет первичный осмотр и даст необходимое направление к профильному специалисту — врачу-гастроэнтерологу или гематологу.

На первичном осмотре врач задает вопросы о жалобах. Родители должны точно и четко рассказать какие жалобы наблюдаются у ребенка, и чем они проявляются. Далее специалист-гастроэнтеролог проводит физикальное исследование — пальпирует пораженный орган (печень, кишечник). Уже на этом этапе можно заподозрить патологию. Следующий этап — лабораторные исследования. Среди них:

  • Общий анализ крови. Назначается с целью определения лейкоцитоза, повышения СОЭ. Эти показатели дают основания подозревать воспалительный процесс.
  • Анализ крови на билирубин. Специализированный анализ, назначается для оценки показателя.

В дальнейшем прибегают к инструментальным исследованиям:

  • Проводится УЗИ печени и органов ЖКТ. Это исследование дает возможность визуально оценить состояние пищеварительной системы.
  • МРТ/КТ, назначается в крайних случаях, например, при подозрениях на обструкцию желчевыводящих путей и т.д. Обычно достаточно УЗИ.

На основании этих показателей врач выставляет диагноз и назначает соответствующее лечение.

Повышенный билирубин у новорожденного, что делать? Лечение

В случае физиологической природы повышения билирубина ответ на вопрос что делать при повышенном билирубине у новорожденного лежит на поверхности. Делать не нужно ничего.

При затяжном процессе назначается облучение ультрафиолетовой лампой для его ускорения. В случаях, когда причина кроется в нарушении функции печени, назначаются желчегонные препараты в минимальной дозировке, а также гепатопротекторы.

Ни в коем случае не стоит давать препараты своему ребенку без консультации со специалистом. Это чревато.

В крайних случаях (при непроходимости кишечника, при обструкции желчевыводящих путей) назначается срочное оперативное вмешательство. Но, к счастью, такие ситуации — редкость в медицинской практике.

Повышение билирубина у новорожденных может быть как естественным, так и патологическим. Разграничить их может только опытный врач на основании данных диагностических мероприятий.

Источник: zhenskoe-mnenie.ru

Также будет интересно:

dobronega.ru

Повышение билирубина у новорожденных

Определение билирубина у неврожденных – важный анализ. Организм только что родившихся детей наиболее подвержен неблагоприятным факторам. В первые дни с момента рождения ребенку приходится сталкиваться с тем, что повышается уровень билирубина.

Это приводит к формированию у грудничка желтухи физиологического происхождения. В такие моменты норма билирубина у новорожденных повышаться все равно не должна, а продолжительность такого течения измеряется в днях – не более 14.

Если присутствует повышенный билирубин у новорожденных и речь идет конкретно о непрямой его форме, то у ребёнка фиксируется смена цвета кожных покровов.

Однако большинство врачей призывают не паниковать, поскольку повышенные билирубина в крови у новорожденного показатели встречаются часто, но угрозу жизни не представляют.

Источник: https://www.babysovet.ru/novorozhdennyj/bilirubin_u_novorozhdennyh_povyshen_prichiny.html

Высокий билирубин у новорожденных: причины и лечение

Во время внутриутробного развития у ребёнка вырабатывается дородовый (фетальный) гемоглобин. Он отличается по строению. После родов у ребенка начинается замена фетальных элементов на те, которые адаптированы для жизни человека во внешней среде. Внутриутробный гемоглобин подвергается разрушению.

В результате образуется нерастворимый в воде билирубин. Он называется непрямым или свободным. Этот билирубин невозможно вывести с мочой при помощи почек. Он циркулирует в крови. Его желтоватый цвет делает кожу, слизистые оболочки и склеры желтоватыми или желто-оранжевыми. Это явление получило название желтухи новорожденных.

Цвет кожных покровов не всегда отражает уровень увеличения билирубина.

Свободный билирубин подвергается изменениям в печени. Там он преобразуется в прямую фракцию. Она выводится из организма ребенка, и кожные покровы со слизистыми оболочками приобретают обычный цвет. Печень не всегда успевает трансформировать билирубин быстро. Это происходит из-за несовершенства её строения и функциональной активности.

Нормальные показатели уровня билирубина

Уровень билирубина зависит от возраста ребенка:

  • в первые сутки после рождения уровень общего (суммарного) билирубина колеблется в пределах от 24 до 149 мкмоль/л;
  • в возрасте 1 – 2 дней уровень билирубина возрастает в пределах от 58 до 197;
  • в период с 3 по 5 сутки наблюдается пик разрушения эритроцитов и концентрации билирубина в крови – он колеблется с 29 до 205;
  • в 1 месяц норм

PPT — Гипербилирубинемия у новорожденных PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

1. Гипербилирубинемия у новорожденных

2. Цели Понять физиологию гипербилирубинемии
Уметь определять ядерную желтуху
Знайте связанные факторы риска желтухи
Уметь правильно оценить риск вреда от желтухи
Ознакомьтесь с современными методами лечения

3. Эпидемиология 50-70% новорожденных страдают желтухой.

Умеренная (> 12 мг / дл) развивается в 4% случаев искусственного вскармливания по сравнению с 14% случаев грудного вскармливания.

Тяжелая желтуха (> 15 мг / дл) возникает у 0.3% на искусственном вскармливании против 2% на грудном вскармливании

Группы более восприимчивы к китайцам, японцам, корейцам, коренным американцам

4. Случай 1 Медсестра позвонила вам, что у новорожденного TcB 11.1.
Это беспокоит?
Какая информация вам нужна, чтобы ответить на этот вопрос?

5. Случай 2 Вам вызовут из отделения неотложной помощи, чтобы увидеть ребенка, чей били 22.
Вы должны признать?
Какая информация вам нужна, чтобы ответить на этот вопрос?

6. БИЛИРУБИН Неполярное, нерастворимое в воде соединение, требующее конъюгации с глюкуроновой кислотой с образованием водорастворимого продукта, который может выводиться из организма.Он циркулирует в печени, обратимо связанный с альбумином.

7. The Skinny on Heme Catabolism Эритроциты разрушаются в ретикулоэндотелиальной системе.

Гемовые группы удаляются из глобиновых групп

8. Обзор производства билирубина

9. В фагоцитах

11. Конъюгация Поскольку конъюгированный билирубин очень мало проникает через плаценту, конъюгация не активна в плоде с уровнями UDPGT около 1% взрослого уровня на 30-40 неделе беременности
После рождения уровень UDPGT быстро повышается, но не достигает взрослого уровня до 4-6-недельного возраста.Лигандины, необходимые для внутриклеточного транспорта билирубина, также имеют низкий уровень при рождении и достигают уровня взрослого человека к 3-5 дням.

13. Энтерогепатическая циркуляция Меконий при рождении содержит 100-200 мг конъюгированного билирубина.
Конъюгированный билирубин нестабилен и легко гидролизуется до неконъюгированного билирубина.
Этот процесс протекает неферментативно в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, а также в присутствии бета-глюкуронидазы, энзима слизистой оболочки кишечника, который в высоких концентрациях обнаруживается у новорожденных и в материнском молоке.

14. 2 типа желтухи неконъюгированная и конъюгированная

Определение прямой гипербилирубинемии

Причины прямой гипербилирубинемии

15. Этиология прямой гипербилирубинемии Инфекция, инфекция, инфекция
Желчная атрезия
Киста холедоха
Инфекция гепатита ИЛИ лекарства для матери
Альфа-1-антрипсин
Тирозинемия
Галактоземия
Муковисцидоз
Дубин Джонсон
Синдром роторов

16. Косвенная гипербилирубинемия Почему нас это волнует? Kernicterus:
Ранние симптомы
Гипогликемия, ВЧГ, вялость, плохое питание, снижение рефлексов
Поздние симптомы
Опистотонус, подергивания, судороги, ригидность мышц

17. Этиология непрямой гипербилирубинемии полицитемии
Переливание материнского плода
Трансфузия близнецов
Отсроченное зажимание шнура
Внутриутробная гипоксия
RBC Breakdown
Внесосудистый

Внутрисосудистое

18. Этиология непрямой гипербилирубинемии Кормление грудью по сравнению с желтухой грудного молока

Метаболические: синдром Дауна, синдром Жильберта, гипотиреоз и синдром Криглера-Наджара.

Физиологический

19. Клиническая оценка

20. АЛЬБУМИН Низкий уровень альбумина может быть причиной возникновения ядерной желтухи у некоторых младенцев при относительно низком уровне билирубина.
Сообщалось о 29-недельном младенце, у которого пиковый уровень билирубина составлял всего 15,7, но при этом у него развилась классическая ядерная желтуха со спастичностью, дистонией, баллизмом и аномалиями взгляда.
Молярное соотношение билирубин / альбумин составляло 0,67. Было высказано предположение, что коэффициент> 0,5 может быть порогом у больных недоношенных детей.

21. Пора на работу

Признаки того, что вам действительно нужно перестать лениться и обратиться к врачу:
Желтуха в первые 24 часа
О гемолизе можно судить по скорости подъема желчи> 0.5 мг / дл / час
Желтуха после 10-14 дней жизни
Прямые желчи> 2 мг / дл

22. ФАКТОРЫ РИСКА ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ЖЕЛТЫ Гестационный возраст
раса
Семейный анамнез желтухи, требующей фототерапии
Гемолиз (АВО или другой)
Сильные синяки
Грудное вскармливание

23. Сбор данных История что вы хотите знать?

Лабораторные тесты
CBC с сеткой
Общий и прямой билирубин
Группа крови мамы и ребенка
Прямой антиглобиновый тест (DAT)

25. Лечить или не лечить — Кривая Бутани-

26. ОЦЕНКА РИСКА ЖЕЛТЫ ПО ЦИФРАМ www.bilitool.org

Palm загружаем! ?

27. Лечение Гидратация / кормление

Фототерапия

Обменное переливание крови

28. ФОТОТЕРАПИЯ Фототерапия была основным методом лечения гипербилирубинемии с 1960-х годов.
Фототерапия вызывает структурную изомеризацию с образованием люмирубина, который затем выводится с желчью и мочой.Поскольку фотоизомеры растворимы в воде, они не должны проникать через гематоэнцефалический барьер, поэтому начало фототерапии должно снизить риск ядерной желтухи, превратив 20-25% билирубина в форму, неспособную пересечься, даже до того, как уровень значительно снизится. .

29. ФОТОТЕРАПИЯ Билирубин лучше всего поглощает свет на длине волны 450 нм, но более длинные волны лучше проникают через кожу.
Убедитесь, что кожа максимально открыта и что свет не слишком далеко от ребенка.
Волоконно-оптический свет (били-одеяло) сам по себе гораздо менее эффективен.

30. ОБМЕННОЕ ТРАНСФУЗИЯ Двойное обменное переливание было обычной процедурой до появления Rhogam и фототерапии.
Теперь, к счастью, редкость
Используется при билирубине> 25 у доношенных детей и не снижается, несмотря на фототерапию

31. Рассмотрение случая 1 Медсестра позвонила вам, что у новорожденного ОЧК 11.1.
Это беспокоит?
Какая информация вам нужна, чтобы ответить на этот вопрос?

32. Обзор случая 1 Сколько лет пациенту?
Какой срок беременности?
Какие еще факторы риска присутствуют?
12 часов
Полный срок
ABO несовместимо

33. Рассмотрение случая 2 Вам вызовут из отделения неотложной помощи для осмотра младенца, чей били составляет 22 года.
Вы должны признать?
Какая информация вам нужна, чтобы ответить на этот вопрос?

34. Обзор случая 2 Сколько лет пациенту?
Что такое фракционирование?
Грудное или искусственное вскармливание?
Другие факторы риска?
10 дней
22 всего / 0,8 прямых
Грудное вскармливание
Нет

Детские болезни и расстройства | Британника

Детское заболевание и расстройство , любое заболевание, нарушение или ненормальное состояние, которое поражает в первую очередь младенцев и детей — i.е., те, кто находится в возрастном диапазоне, который начинается с зарождения плода и продолжается до подросткового возраста.

Британская викторина

Медицинские термины и викторина для первопроходцев

Кто открыл основные группы крови? Что вызывает заболевание крови талассемией? Проверьте, что вы знаете о медицине, пройдя этот тест.

Детство — это период перемен как в ребенке, так и в его ближайшем окружении.Изменения в ребенке, связанные с ростом и развитием, настолько поразительны, что это почти как если бы ребенок был серией отдельных, но связанных личностей, проходящих через младенчество, детство и юность. Изменения в окружающей среде происходят по мере того, как окружение и контакты полностью зависимого младенца становятся таковыми из все более независимого ребенка и подростка. Здоровье и болезнь в период от зачатия до подросткового возраста необходимо понимать на этом фоне изменений.

Хотя детские болезни по большей части схожи с болезнями взрослых, есть несколько важных отличий.Например, некоторые специфические расстройства, такие как преждевременное половое созревание, присущи только детям; другие, такие как острый нефрит — воспаление почек — часто встречаются у детей и нечасто у взрослых. В то же время некоторые заболевания, часто встречающиеся у взрослых, у детей встречаются нечасто. К ним относятся гипертония (высокое кровяное давление неизвестной причины) и подагра. Наконец, основной сегмент педиатрической помощи касается лечения и профилактики врожденных аномалий, как функциональных, так и структурных.

Помимо различий в заболеваемости, обусловленных различиями между детьми и взрослыми, необходимо выделить некоторые другие особенности болезней у детей. Инфекционные расстройства широко распространены и остаются основной причиной смерти, хотя отдельные заболевания часто протекают в легкой форме и имеют незначительные последствия. Большинство распространенных инфекционных заболеваний, таких как корь, ветряная оспа и свинка, встречаются в детстве. Нарушения питания, которые по-прежнему вызывают серьезную озабоченность, особенно, но не исключительно в развивающихся странах, имеют огромное значение для растущего и развивающегося ребенка.Уникальные потребности детей в питании делают их необычно восприимчивыми к состояниям дефицита: дефицит витамина D вызывает рахит, обычное заболевание детей в развивающихся странах, и лишь изредка вызывает какие-либо заболевания у взрослых. Основные экологические опасности, угрожающие здоровью маленьких детей, либо неизбежны, как при загрязнении воздуха, либо случайны, как при отравлении или дорожно-транспортных происшествиях. Дети старшего возраста, особенно подростки, так же, как и взрослые, подвергаются опасностям окружающей среды, к которым они сознательно стремятся, таким как курение сигарет, употребление алкоголя и других наркотиков.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской.
Подпишитесь сегодня

В этой статье рассматривается круг болезней, поражающих детей, с особым акцентом на способы, которыми уникальные особенности растущего ребенка и особые аспекты его окружения служат для изменения течения, последствий и лечения конкретных заболеваний.

Диагностика и общие рекомендации по лечению и профилактике

Диагностика детских болезней требует особого внимания и специальных методов; например, при оценке генетических нарушений может потребоваться обследование не только пациента, но и всей его семьи.Невидимые экологические причины заболеваний, таких как отравления, должны быть тщательно изучены и исследованы методами, которые временами напоминают методы детектива. Заболевания плода могут возникать непосредственно из-за расстройства матери или могут быть вызваны введенными ей лекарствами. Были разработаны диагностические методы, позволяющие провести сложное обследование плода, несмотря на его очевидную недоступность. Удаление небольшого количества околоплодных вод, окружающих плод, позволяет исследовать клетки плода, а также саму жидкость.Хромосомные и биохимические исследования на разных стадиях развития могут помочь предвидеть проблемы в послеродовой период; они могут указывать на необходимость немедленного лечения плода такими методами, как переливание крови; или они могут привести к решению о прерывании беременности, потому что было обнаружено серьезное неизлечимое заболевание. Другие специализированные методы позволяют обследовать плод с помощью рентгена и ультразвука, а также с помощью электрокардиографии и электроэнцефалографии (методы наблюдения и регистрации электрической активности сердца и мозга соответственно).Кровь плода может быть получена для анализа, а некоторые методы позволяют непосредственно наблюдать за плодом.

При обследовании младенца труднодоступность не представляет особой проблемы, но его небольшие размеры и ограниченные коммуникативные способности требуют специальных приемов и навыков. Однако еще более важным является тот факт, что нормы для взрослых не могут применяться к более молодым возрастным группам. Педиатрическая диагностика требует знания каждой стадии развития, включая не только размер тела, но и пропорции тела, половое развитие, развитие и функции органов, биохимический состав жидкостей организма и активность ферментов.Развитие психологических и интеллектуальных функций одинаково сложно и требует особого понимания. Поскольку различные периоды роста и развития сильно отличаются друг от друга, для удобства они разделены на следующие этапы: внутриутробный (период до рождения), неонатальный (первые четыре недели), младенческий (первый год), дошкольный (от одного до первого) пять лет), ранняя школа (от шести до 10 лет для девочек, от шести до 12 лет для мальчиков), препубертатный период (от 10 до 12 лет для девочек, от 12 до 14 лет для мальчиков) и подростковый возраст (от 12 до 18 лет для девочек, от 14 до 20 лет для мальчиков. ).Только если установлены соответствующие нормы для каждой стадии развития, можно адекватно оценить состояние ребенка и правильно интерпретировать результаты диагностических тестов. Таким образом, не стоит беспокоиться о том, что 12-месячный младенец не может ходить один, хотя некоторые младенцы могут это делать в 9-месячном возрасте. Ключевой вопрос заключается в том, в каком возрасте человек начинает беспокоиться, если не достигнут какой-либо рубеж в развитии. Пятилетние мальчики имеют средний вес 44 фунта (20 килограммов), но может варьироваться от 33 до 53 фунтов (от 15 до 24 килограммов).Уровень гемоглобина, который не вызывает беспокойства у трехмесячного ребенка, может отражать серьезное состояние анемии у старшего ребенка. Уровни некоторых ферментов и минералов в крови у быстро растущего ребенка заметно отличаются от таковых в позднем подростковом возрасте, чей рост почти завершен. Отсутствие у 15-летней девочки менархе (начало менструации) может указывать на отсутствие отклонений в половом развитии, но требует тщательной оценки.

Лечение детских болезней требует аналогичных соображений в отношении различных стадий роста и развития.Например, изменение дозировки лекарственного средства зависит не только от размера тела, но также от распределения лекарственного средства в организме, скорости его метаболизма и скорости его выведения, которые изменяются на разных стадиях развития. Неспособность младенцев и маленьких детей проглатывать таблетки и капсулы требует использования других форм и альтернативных способов введения. Токсичность лекарства, имеющая важное значение на одной стадии разработки, может не вызывать беспокойства на другой; например, обычно применяемого антибиотика тетрациклина лучше избегать при лечении детей младше 10 лет, поскольку он откладывается в зубах, в которых также откладывается эмаль, и окрашивает их.Когда постоянные зубы полностью сформированы, отложения тетрациклина больше не происходит. Отсроченные последствия некоторых форм лечения, особенно радиоактивных изотопов — веществ, которые выделяют радиацию в процессе распада на другие вещества — могут не иметь последствий для пожилого человека с ожидаемой продолжительностью жизни 10 или 20 лет. но может удержать врача от использования такого лечения для младенца, перед которым вся его жизнь. Наконец, необходимо учитывать потребности в питании растущего ребенка, когда лечение заболевания требует изменения диеты или приема лекарств, которые могут повлиять на всасывание или метаболизм основных питательных веществ.

Перспективы выздоровления от болезней у детей часто лучше, чем у взрослых, поскольку дополнительная способность ребенка к развитию может противодействовать неблагоприятным воздействиям болезни. Например, перелом кости, который приводит к необратимой деформации у взрослого, может зажить с полной структурной нормой у ребенка, поскольку продолжающийся рост приводит к ремоделированию и изменению формы кости. В конечном итоге у младенца, у которого удалена одна почка из-за инфекции или опухоли, скорее всего, будет полностью нормальная функция почек (почек), потому что оставшаяся почка будет увеличиваться в размере и увеличивать функциональную способность с ростом.Напротив, удаление одной почки у взрослого человека обычно приводит к остаточной функциональной способности, равной 70-75 процентам от таковой двух нормальных почек.

Таким образом, пребывание в периоде быстрого роста и развития может благоприятно сказаться на выздоровлении ребенка в результате болезни. Однако может быть и обратное. Например, быстро растущая и созревающая центральная нервная система особенно подвержена травмам в течение первых двух или трех лет жизни; Кроме того, подростки могут неблагоприятно реагировать на психологические стрессы, которые с готовностью переносятся более зрелыми людьми.

В общем рассмотрении детских болезней последний аспект, заслуживающий особого внимания, — это роль профилактики. Основными факторами, обусловившими снижение показателей младенческой и детской смертности за последние десятилетия, были разработка и применение профилактических мер. К концу 20-го века в большинстве стран смертность младенцев в возрасте до одного года снизилась и едва ли превысила 10-ю часть от уровня 1930-х годов. Социально-экономические факторы, такие как улучшение питания матерей и акушерская помощь, а также улучшение жилищных условий, водоснабжения и канализации, сыграли решающую роль в этом снижении, наряду с улучшением гигиены дома, более безопасными методами вскармливания младенцев и повсеместной иммунизацией против распространенных инфекционных заболеваний. .По сравнению с благоприятным эффектом этих и других профилактических мер, возросшая способность лечить болезни даже с помощью таких мощных средств, как антибиотики, оказала относительно небольшое влияние. В развитых странах, где наиболее частыми причинами детской заболеваемости и смертности являются несчастные случаи, профилактика зависит от желания спроектировать и изменить сообщества и дома, чтобы сделать их более безопасными для детей. Практическое применение не менее важно, чем разработка мер общественного здравоохранения; недоиспользование установленных процедур и методов профилактики заболеваний является серьезной проблемой для здоровья.

Флуоресцентный белок из мышц японского угря, используемый для обнаружения билирубина у новорожденных — ScienceDaily

Исследовательская группа под руководством профессора проекта Мориока Ичиро (Высшая школа медицины Университета Кобе, кафедра педиатрии) и доцента Иватани Сота (Университетская больница Кобе, Center for Perinatal Care) в сотрудничестве с доктором Мияваки Ацуши (руководитель группы в Институте исследований мозга, RIKEN) клинически доказали, что флуоресцентный белок, полученный из мышц японского угря, можно использовать для точного обнаружения неконъюгированного билирубина у новорожденных.Этот метод обнаружения идеально подходит для новорожденных, которые могут сдавать только ограниченные образцы крови, и может революционизировать способы мониторинга желтухи у новорожденных. Результаты были опубликованы 21 июня 2016 г. в онлайн-издании Scientific Reports.

Уровень смертности новорожденных в Японии самый низкий в мире — 0,9 на 1000 рождений, что объясняется развитием технологий медицинского управления и технологий в отделениях интенсивной терапии. С другой стороны, в Японии растет число случаев ядерной желтухи, вызванной нейротоксичностью билирубина, у недоношенных новорожденных, что может привести к неврологическим нарушениям, таким как церебральный паралич и потеря слуха.Существует острая потребность, особенно в Японии, в улучшении методов определения билирубина у недоношенных детей.

Современные традиционные методы измерения билирубина в Японии не унифицированы. Кроме того, в существующих методах возникли противоречивые результаты, вызванные разными методами. Что наиболее важно, эти современные методы приводят к неточным результатам из-за влияния гемоглобина и липидов, которые часто включаются в клинические образцы сыворотки недоношенных или болезненных новорожденных. Педиатрам, особенно неонатологам, требовался высокочувствительный метод, позволяющий измерять билирубин без влияния гемоглобина и липидов на основе небольших образцов крови.

Проект

Команда профессора Мориока сосредоточилась на UnaG, флуоресцентном белке, взятом из мышц японских угрей, разработанном в 2013 году доктором Мияваки Ацуши. Метод UnaG позволяет напрямую измерять концентрацию неконъюгированного билирубина в крови с чувствительностью, в 10 000 раз превышающей чувствительность современных традиционных методов. Команда провела обширные эксперименты, чтобы подтвердить точность измерения неконъюгированного билирубина с использованием метода UnaG, и изучить, влияет ли на этот результат фототерапия, конъюгированная гипербилирубинемия, гемолиз или липиды.

После анализа 140 образцов сыворотки от 92 новорожденных (в том числе 35 образцов от младенцев, получавших фототерапию), команда зафиксировала высоко положительную корреляцию между результатами, измеренными с помощью билирубиноксидазы (современный традиционный метод) и метода UnaG. Фототерапия не повлияла на данные. Они также подтвердили, что на результаты метода UnaG не влиял конъюгированный билирубин, гемоглобин или липиды.

В этих экспериментах для измерения одного образца использовался всего один микролитр крови.Это инновационный способ измерения уровня билирубина у новорожденных пациентов, которые могут сдавать только ограниченные образцы крови. Измерение билирубина с помощью этого метода может помочь ограничить неврологические нарушения, вызванные токсичностью билирубина у недоношенных детей, такие как церебральный паралич и потеря слуха. Команда планирует разработать более простой набор для анализа, который можно будет использовать в клинической практике.

История Источник:

Материалы предоставлены Университетом Кобе . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

ГЛАВА 58 АЛЛОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ

ГЛАВА 58 АЛЛОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Гематология Вильямса

ГЛАВА 58 АЛЛОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ

JAYASHREE RAMASETHU
NAOMI L.C. ЛЮБАНЬ

Определение и история
Этиология и патогенез

Причинные антитела

RH гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь ABO

Гемолитическая болезнь, вызванная другими антителами к эритроцитам
Клинические признаки

Анемия

Желтуха

Другие клинические особенности

Акушерский анамнез
Характеристики лаборатории

Материнская

Плод

Неонатальный
Дифференциальный диагноз
Терапия, курс и прогноз

Терапия
Профилактика
Прогноз
Ссылки на главы

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате сенсибилизации иммунной системы матери к антигенам эритроцитов плода.Эта сенсибилизация приводит к трансплацентарному прохождению материнских антител IgG, которые связываются с эритроцитами плода, вызывая гемолиз и, как следствие, гемолитический процесс, анемию, экстрамедуллярный гематопоэз и неонатальную гипербилирубинемию, иногда с тяжелыми последствиями для плода и новорожденного. . В этой главе обсуждаются патофизиология, последние разработки в диагностических методах, а также профилактические и терапевтические стратегии, которые способствовали резкому снижению частоты и тяжести гемолитической болезни новорожденных.

Акронимы и сокращения, которые используются в этой главе, включают: DAT, прямой антиглобулиновый тест; DOD450, изменение оптической плотности при 450 нм; IgG, иммуноглобулин G; IVT, внутрисосудистое переливание крови плода.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИСТОРИЯ
Аллоиммунная гемолитическая болезнь новорожденных — это заболевание, при котором продолжительность жизни фетальных и / или неонатальных эритроцитов укорачивается из-за связывания трансплацентно перенесенных материнских IgG-антител на фетальных эритроцитах, чужеродных для матери, унаследованных плодом от отца.
Хотя это состояние было описано у новорожденных еще в 1600-х годах, только в 1932 году Даймонд, Блэкфан и Бэти признали клинические синдромы мертворождения с необычной эритробластической активностью в экстрамедуллярных областях и крови, водянкой плода, анемией в крови. новорожденный и icterus gravis neonatorum были тесно связаны и, вероятно, были вызваны одним и тем же нарушением кроветворной системы.1 Открытие резус-фактора Ландштейнером и Вайнером2 в 1940 году привело к дальнейшему выяснению этого состояния Левином, 3 который установил, что эритробластоз плода был вызван эритроцитами в результате иммунизации резус-отрицательной матери резус-положительным плодом.Антитела, вырабатываемые сенсибилизированной матерью, пересекали плаценту и покрывали резус-положительные клетки плода, что приводило к гемолизу и, таким образом, к анемии, водянке и тяжелой неонатальной желтухе, вторичной по отношению к гемолизу. В течение следующего десятилетия неонатальная смертность новорожденных от резус-гемолитической болезни была значительно снижена за счет методов обменного переливания крови для коррекции тяжелой анемии и предотвращения крайней гипербилирубинемии. 4 Однако серьезно пораженные младенцы продолжали умирать внутриутробно до 34 недель беременности.В 1961 году Лили продемонстрировал прогностическую ценность спектрофотометрии околоплодных вод для выявления этих младенцев, а затем показал, что внутриутробные переливания крови могут предотвратить гибель плода.5 Наиболее резкое снижение заболеваемости резус-гемолитической болезнью новорожденных было достигнуто в шестидесятые и семидесятые годы. разработка послеродовой и дородовой анти-D профилактики для предотвращения резус-сенсибилизации.6 Прогресс в диагностике и лечении как плода, так и пораженного новорожденного, а также профилактика резус-гемолитической болезни новорожденных привели к стократному снижению смертности из-за резус-гемолитической болезни новорожденных в прошлом веке.7 Однако болезнь не исчезла, и все чаще выявляются случаи гемолитической болезни новорожденных из-за антител к эритроцитам, направленных против антигенов, отличных от системы группы крови Rh.8,9 и 10
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПРИЧИННЫЕ АНТИТЕЛЫ
При рассмотрении специфичности аллоантител, которые могут вызывать изоиммунизацию матери, полезно сгруппировать их в следующие три категории: (1) антитела, направленные против антигена D в системе групп крови Rh, (2) антитела, направленные против A и B. антигены и (3) антитела, направленные против оставшихся антигенов эритроцитов.Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная различными системами антител, может различаться у разных рас, что приводит к различиям в клинической тяжести и исходе.
RH ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
ГЕНЕТИКА
Антиген D в системе групп крови Rh является наиболее важным из трех пар Rh антигенов Cc, Dd и Ee. Каждый человек наследует набор каждой из трех пар антигенов от каждого родителя. Присутствие или отсутствие D определяет резус-положительный или резус-отрицательный статус человека.Мутация, удаляющая локус D, ответственна за d- или Rh-отрицательный фенотип. Многие D-положительные люди гомозиготны по D (DD), унаследовав антиген D от обоих родителей. Другие D-положительные индивидуумы гетерозиготны по D (Dd), унаследовав D-содержащий набор от одного родителя и не содержащий D набор Rh-антигенов от другого родителя. Следовательно, очевидно, что все потомки гомозиготного резус-положительного (DD) мужчины и резус-отрицательной (dd) женщины будут резус- или D-положительными (Dd), тогда как плод, полученный от гетерозиготного резус-положительного (Dd) отец с резус-отрицательной матерью (dd) мог быть резус-положительным (Dd) или резус-отрицательным (dd).Вероятный резус-генотип отца может быть выведен из исследований фенотипа, основанных на частотах генов в различных популяциях.11 Существует значительная расовая изменчивость в распространенности резус-отрицательности. Около 15 процентов кавказцев являются резус-отрицательными, 11 по сравнению с 7-8 процентами чернокожих американцев, 5 процентами азиатских индейцев 12 и 0,3 процентами китайцев13. резус-отрицательных женщин при переливании резус-положительных крови в настоящее время редко.Возможность иммунизации матери определяется наличием несовместимости групп крови матери и плода и степенью фето-материнского кровотечения. Бессимптомное трансплацентарное прохождение эритроцитов плода происходит у 75 процентов беременных женщин в какой-то момент во время беременности или во время родов и родоразрешения.14 Частота трансфузий плода и матери увеличивается с приближением срока беременности: с 3 процентов в первом триместре до 12 процентов во втором триместре. и от 45 процентов в третьем триместре до 64 процентов после родов.Объем эритроцитов плода, попадающих в кровоток матери, также увеличивается по мере прогрессирования беременности. Средний объем крови плода в кровотоке матери после родов составляет около 0,1 мл у большинства женщин и менее 1 мл у 96 процентов женщин15, но внутриродовое кровотечение у плода более 30 мл может наблюдаться примерно в 1% беременностей. 16 Переливание крови плода может быть результатом таких акушерских процедур, как взятие проб ворсинок хориона, 17 амниоцентез, 18 фупунктура, 19 терапевтический аборт, кесарево сечение и ручное удаление плаценты 20, а также патологических состояний, таких как травма живота, самопроизвольный аборт или внематочная беременность.
Присутствие D-положительных эритроцитов у D-отрицательной матери изначально вызывает слабый и медленный первичный иммунный ответ, состоящий из антител IgM, которые не проникают через плаценту. Впоследствии продуцируются анти-D IgG-антитела, способные проникать через плаценту. При отсутствии профилактики резус-иммуноглобулином сенсибилизация происходит у 7–16 процентов женщин из группы риска в течение 6 месяцев после рождения первого резус-положительного АВО-совместимого плода и у 2 процентов после родов АВО-несовместимого плода.21 Несовместимость ABO плода обеспечивает некоторую защиту от первичной иммунизации Rh, потому что несовместимые эритроциты плода быстро разрушаются материнскими анти-A и анти-B антителами, снижая воздействие на мать антигенных участков Rh D. Повторное воздействие резус-положительных эритроцитов плода, как при второй резус-положительной беременности у сенсибилизированной резус-отрицательной женщины, вызывает вторичный иммунный ответ, который характеризуется быстрой выработкой большого количества анти-D антител IgG. Несовместимость по системе ABO не обеспечивает защиты от вторичного иммунного ответа после того, как произошла сенсибилизация.22 Объем крови, необходимый для возникновения сенсибилизации, зачастую незначителен. О первичной сенсибилизации сообщалось у 80 процентов людей, которым вводили 0,5 мл резус-положительных клеток; вторичные иммунные ответы могут возникать с использованием всего 0,03 мл резус-положительных клеток. Повторяющееся воздействие D-положительных клеток у D-отрицательных женщин, злоупотребляющих внутривенными наркотиками и использующих общие иглы с резус-положительными партнерами, привело к тяжелой резус-сенсибилизации.23
Причина, по которой большинство женщин с риском развития анти-D не появляются быть сенсибилизированным неясно.Несколько предложенных теорий включают активное подавление Т-клеток, индукцию толерантности небольшими количествами антигена и возможность того, что анти-D с низким титром не может быть обнаружен современными диагностическими методами.
ГЕМОЛИЗ
Связывание трансплацентно перенесенных материнских анти-D IgG-антител с сайтами D-антигена на мембране эритроцитов плода сопровождается прикреплением покрытых эритроцитов к рецепторам Fc макрофагов с образованием розеток, что приводит к внесосудистым, не опосредованным комплементом фагоцитоз и лизис, преимущественно в селезенке.24 Хотя резус-антигены обнаруживаются в клетках плода уже на седьмой неделе беременности, активный транспорт IgG через плаценту происходит медленно до 24 недель беременности. На степень гемолиза может влиять функциональная незрелость ретикулоэндотелиальной системы плода до 20 недель беременности, материнские уровни IgG, подкласс IgG и скорость трансплацентарного переноса.25 Антитела подклассов IgG1 и IgG3, часто вырабатываемые в Аллоиммунизация Rh имеет высокое сродство к рецепторам Fcg и ассоциируется с тяжелым заболеванием, в то время как материнские антитела со специфичностью к аллогенным моноцитам, которые блокируют рецепторы Fcg на мононуклеарных фагоцитарных клетках, могут привести к неожиданно легкой гемолитической болезни новорожденных.24
Анемия плода, вторичная по отношению к гемолизу, приводит к компенсаторному экстрамедуллярному кроветворению в печени, селезенке, почках и надпочечниках и связана с излиянием незрелых ядерных эритроцитов в кровоток. Сообщалось о повышенных уровнях эритропоэтина в плазме плода при тяжелой анемии плода26. Заметное усиление эритропоэза у плодов с гемолитической анемией сопровождается понижающей модуляцией тромбоцитов, а также продукции нейтрофилов27. Обширный экстрамедуллярный гемопоэз в печени и селезенке может привести к портальной и пупочной венозной гипертензии.Функция плаценты снижается в результате трофобластической гипертрофии и отека плаценты. Развиваются асцит и плевральный выпот, вероятно, вторичный по отношению к портальной и пупочной венозной гипертензии. 28 Гипопротеинемия, вызванная дисфункцией печени, приводит к генерализованному отеку. Когда отек и асцит становятся сильными (анасарка), у плода возникает риск неадекватного плацентарного обмена кислорода. Эта ситуация, известная также как водянка плода, постулируется как вторичная по отношению к сердечной недостаточности и повышенному венозному давлению вместе с повышенной проницаемостью капилляров и нарушением лимфатического клиренса.29 На последних стадиях водянки плода возникает гидроторакс со сдавлением легких, что приводит к гипоплазии легких. До введения внутриматочных трансфузий большинство этих младенцев умирали внутриутробно или вскоре после рождения.
Хотя уровни билирубина у плода повышены вследствие гемолиза 32, плацента эффективно транспортирует большую часть жирорастворимого неконъюгированного билирубина плода, поэтому у ребенка нет клинической желтухи при рождении. В тяжелых случаях билирубин, выделяемый трахеей плода, окрашивает околоплодные воды, пуповину и грушу.
У некоторых младенцев с гемолитической болезнью анемия развивается не только в неонатальном периоде, но и в возрасте до 8–12 недель. Отсроченная анемия связана с продолжающимся гемолизом из-за персистенции материнских антител30 и гипорегенеративным компонентом со снижением продукции эритропоэтина в сыворотке крови, связанным с низкими концентрациями эритропоэтина в сыворотке.31
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ABO
Гемолитическая болезнь ABO новорожденных ограничивается матерями с кровью группа типа O и чьи дети относятся к группе A или B.Хотя несовместимость ABO существует в 15 процентах беременностей группы O, гемолитическая болезнь ABO, по оценкам, встречается только примерно в 3 процентах всех родов. Хотя гемолитическая болезнь АВО у новорожденных встречается гораздо чаще, чем резус-гемолитическая болезнь новорожденных, она обычно протекает в легкой форме и редко вызывает гибель плода. Более высокая заболеваемость и серьезность отмечаются у выходцев из Юго-Восточной Азии, латиноамериканцев, арабов, а также у чернокожих из Южной Африки и Америки, 33,34,35 и 36, но даже в этих популяциях клиническим феноменом является ранняя желтуха новорожденных, требующая фототерапии или обменных переливаний крови.О тяжелой анемии плода и водянке сообщалось редко (таблица 58-1) 37,38

.

ТАБЛИЦА 58-1 СРАВНЕНИЕ НЕСОВМЕСТИМОСТИ RH И ABO

Существует множество причин низкой частоты и тяжести гемолитической болезни АВО новорожденных, несмотря на значительную несовместимость по АВО у плода и матери. Большинство анти-A и анти-B антител относятся к типу IgM и не проникают через плаценту. Небольшое количество женщин из группы O вырабатывают антитела против A и против B типа IgG, которые могут проникать через плаценту.Тяжесть заболевания у младенца может частично зависеть от уровня IgG анти-A или анти-B у матери и подкласса IgG. IgG2 составляет значительный компонент анти-A и анти-B антител; этот подкласс IgG менее легко транспортируется через плаценту, чем IgG1 или IgG3, и является менее эффективным медиатором индуцированного макрофагами клиренса эритроцитов. 11 На эритроцитах плода имеется небольшое количество полностью сформированных сайтов антигена A или B. IgG анти-A и анти-B абсорбируются другими тканями, несущими эти поверхностные антигены, тем самым ослабляя их действие.Кроме того, люди с группой крови типа O имеют разные частоты предшественников лимфоцитов, что приводит к разным титрам анти-A и анти-B, чем у людей с группами крови A, B или AB39.
В отличие от резус-фактора, гемолитический эффект ABO. Заболевание новорожденного возникает с той же частотой как при первой, так и при последующих беременностях, поскольку материнские антитела против A и анти-B обычно присутствуют, вероятно, вторично по отношению к сенсибилизации против веществ A или B в продуктах питания или бактериях. Антитела IgG к A и B не связывают комплемент на мембране эритроцитов плода40; гемолиз происходит в результате фагоцитоза, не опосредованного комплементами, эритроцитов, покрытых Ig, подобно резус-гемолитической болезни новорожденных.В мазке крови при гемолитической болезни АВО у новорожденного отмечается присутствие микросфероцитов, что не наблюдается при резус-гемолитической болезни новорожденных.41 Постулируется, что сфероцитоз происходит из-за потери площади поверхности мембраны, когда селезенка удаляет антиген. комплексы антител из пораженной клетки. Повышенная осмотическая хрупкость и аутогемолиз, аналогичные наследственному сфероцитозу, могут быть продемонстрированы при гемолитической болезни АВО новорожденных, но, в отличие от наследственного сфероцитоза, аутогемолиз при гемолитической болезни АВО новорожденных не корректируется добавлением глюкозы.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ДРУГИМИ АНТИТЛАМИ КРАСНЫХ КЛЕТОК
Программы дородового скрининга выявляют клинически значимые антитела у 0,24 — 1 процента беременных женщин 8, 9 и 10 Несмотря на успех профилактики резус-фактора, анти-D-антитела по-прежнему составляют значительную долю антител. обнаружен. Когда D и ABO исключены, чаще всего участвуют не-D Rh-антитела (c, C, e, E, cc и Ce) и антитела, принадлежащие системам Келла, Даффи, Кидда и MNS (Таблица 58-2). . Хотя список антител, вызывающих гемолитическую болезнь новорожденных, включает IgG, специфичные практически к любому известному антигену эритроцитов, некоторые специфические особенности наблюдаются чаще в тяжелых случаях.Анти-c, анти-Kell и анти-E могут вызывать гемолитическую болезнь новорожденных, столь же серьезную, как гемолитическая болезнь новорожденных, анти-D42.

ТАБЛИЦА 58-2. СЕРОРАСПОЛНЕНИЕ АНТИТЕЛ КРАСНЫХ КЛЕТОК У ЖЕНЩИН В ТРЕХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

На гемолитическую болезнь Келла приходится 10 процентов случаев тяжелой анемии плода, опосредованной антителами. 43 Система групп крови Келла состоит как минимум из 24 отдельных антигенов. Антиген Kell (также называемый KEL1 или K1) экспрессируется эритроидными клетками-предшественниками и зрелыми эритроидными клетками, но только у 9 процентов людей.Аллоиммунизация у Kell-отрицательных женщин часто является результатом переливания крови, а не сенсибилизации фето-материнским кровоизлиянием у Kell-положительного плода.44, 45 и 46 Гемолитическая болезнь Келла редко встречается при аллоиммунизированной беременности, потому что анемия плода из-за трансплацентарной передачи антител может возникнуть только у Келл-положительного плода. Партнеры Kell-отрицательных женщин, вероятно, будут Kell-положительными только в 10 процентах беременностей, и только половина этих беременностей, вероятно, будут несовместимыми из-за отцовской гетерозиготности.Опубликованные результаты по результатам аллоиммунизации по Келл у матери показывают, что от 2,5 до 10 процентов беременностей, иммунизированных Келл, заканчиваются рождением пораженных младенцев, 44, 47, 48, причем примерно половине младенцев требуется вмешательство. В отличие от беременностей с аллоиммунизацией против D, титры материнских антител и показания околоплодных вод при беременности с аллоиммунизацией Келл не отражают тяжесть заболевания у пораженного плода.48 У пораженных плодов также неадекватно низкие уровни циркулирующих ретикулоцитов и нормобластов для степени анемии , вторичный по отношению к специфическому подавлению эритропоэза на уровне клеток-предшественников антителами против Kell.49
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Анемия, желтуха и гепатоспленомегалия — отличительные признаки гемолитической болезни новорожденных. Клинический спектр пораженных младенцев сильно варьируется. При резус-гемолитической болезни новорожденных половина младенцев имеет очень легкую форму заболевания и не требует вмешательства. Четверть заболевших младенцев рождаются доношенными с умеренной анемией и тяжелой желтухой. За несколько дней до внутриутробного вмешательства водянка внутриутробно развилась в оставшейся четверти, при этом половина из них стала отечностью до 34 недель беременности.При гемолитической болезни Келла новорожденных клинический спектр гемолитической болезни новорожденных менее предсказуем, от ограниченных клинических стигматов до явной водянки. Анемия, желтуха и гепатоспленомегалия также наблюдаются при гемолитической болезни АВО новорожденных, но болезнь обычно протекает легче, чем резус-гемолитическая болезнь новорожденных.
АНЕМИЯ
У младенцев с легкой гемолитической болезнью новорожденных концентрация гемоглобина пуповинной крови несколько ниже возрастной нормы.Значения гемоглобина обычно начинают падать в течение первых 24 часов жизни, и гемолиз продолжается до тех пор, пока все несовместимые эритроциты и / или циркулирующие материнские аллоантитела не будут удалены из кровотока. Поскольку аллоантитела представляют собой IgG, период полувыведения составляет примерно 3 недели. При физикальном обследовании младенцев с анемией средней и тяжелой степени выявляется бледность, тахипноэ и тахикардия. Признаки сердечно-сосудистой недостаточности и гипоксии тканей появляются при тяжелой анемии (гемоглобин <4 г / дл, гематокрит 15%).
ЖЕЛТЫЙ
У большинства детей с гемолитической болезнью желтуха при рождении отсутствует. У нелеченных пациентов с легкой формой заболевания уровень непрямого билирубина в сыворотке достигает пика к четвертому или пятому дню, а затем медленно снижается. У недоношенных детей может быть более высокий уровень билирубина в сыворотке из-за более низкой активности печеночной глюкуронилтрансферазы. У серьезно пораженных младенцев пуповина и казеозная червя могут быть окрашены билирубином из околоплодных вод. Клиническая желтуха обычно развивается в течение первого дня жизни, часто в первые несколько часов жизни, у таких младенцев, прогрессируя в головном направлении с повышением уровня билирубина.Младенцы, перенесшие внутриматочные трансфузии, могли иметь выраженную конъюгированную гипербилирубинемию при рождении.
Важным осложнением значительного повышения уровня непрямого билирубина в сыворотке у новорожденных является развитие билирубиновой энцефалопатии. 50 Это заболевание, также называемое ядерной желтерией, вызывается отложением билирубинового пигмента, приводящим к некрозу нейронов в базальных ганглиях и мозжечке. Билирубиновая энцефалопатия изначально характеризуется летаргией, плохим питанием и гипотонией.По мере нарастания тяжести у младенца появляется пронзительный крик, жар, гипертония, переходящая в откровенный опистотонус, и нерегулярное дыхание; 50 процентов пораженных доношенных детей умирают на этой стадии. Гипертония становится менее выраженной у выживших младенцев, у которых затем развиваются любые или все классические последствия хореоатетоидного церебрального паралича, паралича взгляда вверх, нейросенсорной тугоухости и умственной отсталости. Проявление у недоношенных новорожденных менее характерно, но летальность выше.Иногда в неонатальном периоде у младенцев может наблюдаться субклиническая билирубиновая энцефалопатия, которая позже проявляется развитием легкой моторной или когнитивной дисфункции.
Младенцы с гемолитической болезнью новорожденных, особенно с аллоиммунной гемолитической болезнью новорожденных, подвержены более высокому риску развития ядерной желтухи, чем другие дети с таким же уровнем билирубина. Есть несколько возможных объяснений этого открытия. Гемовые пигменты могут ингибировать связывание билирубина с альбумином. В качестве альтернативы комплекс внутриутробной физиологии эритробластоза с ацидозом и церебральной гипоксией может нарушить гематоэнцефалический барьер.Другие факторы, предрасполагающие к возникновению ядерной желтухи, включают переохлаждение, гипогликемию, сепсис, гемолиз и недоношенность. Многие из этих состояний присутствуют у серьезно пострадавших младенцев.
ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Обычно присутствует гепатоспленомегалия, степень которой обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Для выживших младенцев лабораторных доказательств заболевания печени не наблюдается. Наиболее выраженная гепатоспленомегалия наблюдается у младенцев с водянкой плода, у которых также есть периферические отеки и асцит.Дыхательная недостаточность может возникать из-за гипоплазии легких, плеврального и / или перикардиального выпота или может быть следствием дефицита сурфактанта. Пурпура, связанная с тромбоцитопенией, обычно наблюдается у серьезно пострадавших младенцев и может быть плохим прогностическим признаком. Плацента утолщена, увеличена и бледна.
АКУШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ
Течение и исход предшествующих беременностей имеют первостепенное значение при первоначальной оценке аллоиммунизированной беременности. История ранних смертей плода или водянки зловещая.При аллоиммунизации Rh тяжесть гемолитической болезни новорожденного либо остается такой же, либо ухудшается при последующих беременностях с поражением. Водянка рецидивирует в 90% беременных, часто на более ранних сроках. Желтуха, вызванная гемолизом, также может рецидивировать до той же степени тяжести при последующих пораженных беременностях. История предшествующих переливаний крови важна для сенсибилизации к антителам, отличным от D, особенно для аллоиммунизации Келла. Установление отцовства для каждой беременности особенно важно при аллоиммунизации как по резус-фактору, так и по Келла, поскольку плод подвергается риску только в том случае, если отец положителен на рассматриваемый антиген.Гемолитическая болезнь АВО новорожденного может поразить первенца, несовместимого с АВО. Несмотря на то, что тяжелая гемолитическая болезнь АВО у новорожденных встречается редко, она может рецидивировать и при последующих беременностях, несовместимых с АВО. для выявления материнской аллоиммунизации и установления риска для плода аллоиммунной гемолитической болезни.Каждый акушерский пациент должен пройти типирование по ABO и Rh-D и пройти тестирование на нерегулярные сывороточные антитела, независимо от типа резус-фактора, при первом пренатальном посещении, предпочтительно на сроке беременности от 12 до 16 недель. Женщины, у которых изначально был получен отрицательный резус-фактор, должны быть проверены на фенотип слабого D, также называемый Du или D + w. Тесты с обработанными ферментами эритроцитами или полиспецифической антиглобулиновой сывороткой не рекомендуются, поскольку они могут выявить клинически незначимые антитела. Действующие стандарты Американской ассоциации банков крови для банков крови и тестирования на переливание крови рекомендуют повторное тестирование на резус только у женщин, перенесших роды, аборт или инвазивную акушерскую процедуру, или при наличии запроса на переливание эритроцитов.Скрининг на антитела повторяется на сроке от 28 до 30 недель только у резус-отрицательных женщин, в то время как в Великобритании и Канаде все женщины проходят повторный скрининг на нерегулярные антитела независимо от типа резус51. Слабореактивный анти-D (титр 4 или меньше) может быть продемонстрировано у женщин, получивших антенатальный резус-иммуноглобулин, и его не следует принимать за сенсибилизацию.52
Если обнаруживается, что мать аллоиммунизирована, необходимо определить специфичность антитела и его способность вызывать гемолитическую болезнь новорожденных.Количественное определение антител обычно выполняется титрованием с использованием непрямого теста на антиглобулин, при этом различные лаборатории устанавливают «критические титры», варьирующие от 8 до 32 для антител Rh-D. Образцы замораживают, и последовательное титрование выполняется теми же методами. Тенденция последовательных уровней антител вместе с предыдущим акушерским анамнезом считается более важным, чем любой изолированный уровень для прогнозирования тяжести заболевания.51,53,55 Серологические тесты у аллоиммунизированных женщин могут проводиться каждые 2-4 недели с 18 недель беременности. , с быстро растущими уровнями или критическим титром или уровнем, требующим дальнейшего исследования.Значимость уровней титра для антител, отличных от D, не определена. В частности, материнские титры антител против Kell плохо коррелируют с исходом для плода.43
Несовершенная прогностическая ценность серологических тестов привела к разработке функциональных клеточных анализов, которые измеряют способность материнских антител вызывать разрушение эритроцитов. В этих анализах красные кровяные тельца, сенсибилизированные материнскими антителами, инкубируются с эффекторными клетками, несущими рецепторы Fcg, такими как лимфоциты или моноциты.Клеточное взаимодействие, такое как связывание, фагоцитоз или цитотоксический лизис, измеряется различными методами. 24,54,56
ТЕСТИРОВАНИЕ НА ФЕТОМАТЕРНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Стандартная доза 300 мкг анти-Rh иммуноглобулина (RhIg) обеспечивает защиту от 30 мл Rh. -положительная кровь. Тем не менее, кровотечение у плода более 30 мл может возникнуть у женщин без предрасполагающих факторов риска16. Все резус-отрицательные неиммунизированные женщины должны сдать кровь примерно через 1 час после рождения резус-положительного ребенка на предмет кровотечения у плода.В антенатальном периоде тестирование показано после 20 недель беременности, если клинические обстоятельства предполагают возможность чрезмерного трансплацентарного кровотечения (например, травма живота или отслойка плаценты). Как розеточный тест57, так и тест на антиглобулин, связанный с ферментом58, являются рекомендованными методами скрининга на предмет чрезмерного кровоизлияния плода во время родов. Если результат розетки положительный, необходимо определить количество эритроцитов плода. Тест Клейхауэра-Бетке 59, стандартный тест, используемый в большинстве лабораторий, позволяет количественно определять количество эритроцитов, содержащих гемоглобин плода, в образце крови матери.Тест основан на устойчивости гемоглобина плода, в отличие от гемоглобина взрослого, к кислотной элюции. Ложноположительные результаты могут быть получены в условиях, связанных с повышенным уровнем гемоглобина плода, таких как наследственная персистенция гемоглобина плода, серповидно-клеточная анемия или серповидно-клеточная анемия. Методы проточной цитометрии, по-видимому, обеспечивают повышенную точность и надежность. 60,61
ПЛОД
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ФЕТАЛЬНОЙ КРОВИ
Ребенок от резус-отрицательной матери и гетерозиготного резус-положительного отца имеет 50-процентный шанс быть резус-отрицательным и, следовательно, быть резус-отрицательным. не зависит от предшествующей материнской аллоиммунизации Rh.Когда отец гетерозиготен или зиготность отца неизвестна, определение группы крови плода на ранних сроках беременности позволяет на раннем этапе начать наблюдение и терапию у Rh-D-положительных плодов, которые находятся в группе риска, и избежать инвазивных процедур, если плод Резус отрицательный. Ранняя диагностика также позволяет прервать беременность у женщин, которые не желают подвергаться частым инвазивным процедурам, которые часто необходимы для спасения серьезно пораженных плодов. Забор крови плода на серологическое определение группы крови связан с 40-процентным риском материнского кровоизлияния плода и ухудшением материнской сенсибилизации и до 2 процентов риском потери плода.19 Rh-D-положительные плодные клетки могут быть быстро обнаружены в образцах ворсинок хориона с помощью проточной цитометрии.62 Клонирование гена Rh-D человека63 облегчило генотипирование Rh-D плода из небольших образцов плодных клеток, полученных путем отбора образцов ворсинок хориона или амниоцентеза с помощью использование методов полимеразной цепной реакции.64 Риски увеличения материнской сенсибилизации и потери плода даже с помощью этих процедур были устранены с помощью неинвазивных методов пренатальной диагностики Rh-D статуса плода с использованием клеток плода, выделенных из материнской крови, 65,66 и 67, и с использованием ДНК плода, выделенной из материнской плазмы в начале второго триместра беременности.68
Пренатальное определение генотипа Kell, необходимое для анализа возможного риска для плода при аллоиммунизации Kell, может быть выполнено либо с помощью проточной цитометрии, 62 с помощью амплификации ДНК ткани плода69, полученной путем отбора проб ворсинок хориона, либо из амниоцитов70
AMNIOTIC ЖИДКОСТЬ СПЕКТРОФОТОМЕТРИЯ
В 1961 году Лили сообщил, что спектрофотометрический анализ околоплодных вод на билирубин полезен для прогнозирования тяжести анемии плода от 27 недель до срока. Повышение оптической плотности при 450 нм (DOD450) отражает концентрацию билирубина в околоплодных водах, выделенного из трахеи и легочного секрета плода.Изменение оптической плотности количественно оценивается путем измерения повышения оптической плотности на длине волны 450 нм над линией, соединяющей значения оптической плотности, полученных на длине волны 375 и 550 нм, и последующего построения графика зависимости от срока беременности. Загрязнение образцов околоплодных вод кровью или меконием делает невозможным измерение DOD450. Лили определила три зоны, с показаниями в зоне 3, верхней зоне, что указывает на тяжелое заболевание плода с водянкой или надвигающуюся смерть плода; зона 1, самая низкая зона, указывающая на легкую гемолитическую болезнь или ее отсутствие с 10-процентным риском необходимости послеродового обменного переливания крови; и зона 2, указывающая на умеренное заболевание.Последовательные определения DOD450 могут обеспечить 95-процентную чувствительность при обнаружении тяжести анемии плода в третьем триместре беременности42, но ненадежны во втором триместре.71 Модификации зон Liley до 25 недель беременности48,72 могут помочь определить, действительно ли Для окончательной диагностики и лечения показан забор крови плода. Амниоцентез под контролем УЗИ несет 2,5% -ный риск кровотечения у плода и матери с возможностью ухудшения аллоиммунизации.18
УЛЬТРАЗОНОГРАФИЯ В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ
Ультрасонография неинвазивна, может проводиться серийно и может быть объединена с другими диагностическими исследованиями для оценки состояния плода, оценки необходимости дальнейшего агрессивного лечения и получения биофизического профиля плода для определения благополучие плода. Могут быть обнаружены гепатоспленомегалия, асцит, отек или явная водянка. Самыми ранними ультразвуковыми признаками сердечной декомпенсации являются небольшой выпот в перикард и расширение камер сердца.В отсутствие водянки такие ультразвуковые параметры, как диаметр внутри- и внепеченочных вен, окружность живота и головы, отношение окружности головы к брюшной полости и внутрибрюшинный объем, не позволяют отличить легкую от тяжелой анемии плода.73 Окружность селезенки плода является чувствительным индикатором. тяжелой анемии в негидропных случаях без предварительного переливания.74 Предварительные данные показывают, что допплеровский мониторинг показателей скорости потока в средней мозговой артерии и пупочной вене также может быть полезным неинвазивным методом.75,76
ПРОБКА ПРОБ ПУМБИЛИЧЕСКОЙ КРОВИ ДЛЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ ПУБЛИКАЦИИ
Чрескожный отбор образцов пуповинной крови позволяет напрямую измерять показатели крови, чтобы конкретно оценить степень тяжести гемолитической болезни плода уже на сроке от 17 до 18 недель. 77 Образцы крови плода берутся для прямого измерение общего анализа крови, количества ретикулоцитов, фенотипирования антигена эритроцитов, прямого теста на антиглобулин, билирубина, газов крови и лактата для оценки кислотно-основного статуса. Чтобы исключить заражение материнской крови, кровь плода следует исследовать с использованием ряда специфичных для плода маркеров, таких как размер эритроцитов, гемоглобин F и / или экспрессия i-го антигена эритроцитов.78 Показания к забору пробы крови при аллоиммунизированной беременности включают определение резус-фактора плода, измерение DOD450 в зоне III Liley или повышение через зону II, когда передняя плацента препятствует амниоцентезу у плода, когда материнский анамнез или титры антител указывают на высокий риск для плода, или ультразвуковые доказательства ранняя или явная водянка.79 Для женщины с предыдущей аллоиммунизированной беременностью забор пуповинной крови с переливанием следует проводить за 10 недель до времени самой ранней предшествующей смерти плода или новорожденного, трансфузии плода или рождения серьезно пораженного ребенка, но не до 18 недель беременности, если водянка не очевидна.Использование протоколов управления может снизить потребность в множественных инвазивных процедурах, обеспечивая при этом конкретную информацию о статусе плода.80 Образцы крови плода с количеством ретикулоцитов выше 97,5 перцентиля для гестации, сильно положительным прямым результатом теста Кумбса или легкой анемией (гематокритом). > 30%, но <2,5 процентиля для гестации) прогнозируют наличие у плода высокого риска значительной антенатальной анемии, что требует частого ультразвукового мониторинга и повторного кордоцентеза с интервалами в 1-2 недели для определения целесообразности внутриматочного переливания.81 Осложнения при заборе крови плода включают потерю плода с частотой от 0 до 4,9 процента, связанной с процедурой, кровотечение из пуповины, брадикардию плода, хориоамнионит и значительный риск материнского кровотечения плода с анамнестической сенсибилизацией матери 82
НЕОНАТАЛ
Образец из Пуповинную кровь следует собирать у всех новорожденных во время родов. Однако специфическое исследование образцов пуповинной крови проводится только в том случае, если у матери отрицательный резус-фактор, если материнская сыворотка содержит аллоантитела к эритроцитам, потенциально имеющим клиническое значение, или если у новорожденного развиваются признаки гемолитической болезни.Тесты должны включать определение типа ABO и Rh, а также прямой антиглобулиновый тест (DAT). Иногда высокие титры материнских антител могут блокировать Rh-антигенные участки на неонатальных эритроцитах, что приводит к ложноотрицательному резус-типированию.
Antepartum RhIG, назначенный матери, может дать слабоположительный результат DAT у ребенка при рождении.52 Загрязнение образца пуповинной крови желе Уортона во время сбора может привести к ложноположительному результату DAT. Хотя антиглобулиновый тест обычно бывает положительным при всех формах гемолитической болезни новорожденных, он не может надежно предсказать степень клинической тяжести.Это особенно актуально для случаев, связанных с сенсибилизацией ABO. Элюирование материнского антитела из красных клеток младенца с последующими тестами для определения специфичности антитела в элюате может быть полезным, особенно когда в материнской сыворотке присутствует несколько антител.
Определение гемоглобина пуповинной крови и непрямого билирубина более точно отражает тяжесть заболевания. Большинству младенцев с уровнем гемоглобина пуповины в пределах нормы, скорректированной по возрасту, обменное переливание крови не требуется.У этих младенцев более ценным является определение непрямого пуповинного билирубина. Обычно уровень пуповинного гемоглобина менее 11 г / дл и / или уровень непрямого пуповинного билирубина выше 4,5–5 мг / дл требует обменного переливания. Раннее обменное переливание крови также может быть показано, если скорость повышения уровня билирубина, измеряемая каждые 4-6 ч, превышает 0,5 мг / дл / ч.
Количество ретикулоцитов обычно составляет более 6 процентов и может приближаться к 30-40 процентам при тяжелой резус-болезни41. Мазок периферической крови характеризуется повышенным количеством ядерных эритроцитов, полихромазией и анизоцитозом.У детей с тяжелым поражением может развиться тромбоцитопения с количеством тромбоцитов ниже 30 000 / мл. Сфероцитоз обычно наблюдается только при гемолитической болезни АВО. Низкое количество ретикулоцитов, непропорциональное низкому гематокриту, очевидно при гемолитической болезни Келла у новорожденных.
Гипогликемия, вторичная по отношению к гиперинсулинемии, также наблюдается у серьезно пораженных младенцев. Анализ газов артериальной крови может выявить метаболический ацидоз и / или респираторную декомпенсацию. Часто присутствует гипоальбуминемия.
Кардиомегалия, плевральный и перикардиальный выпоты могут быть очевидны при рентгенологическом исследовании.Гипертрофия сердца с непропорциональной гипертрофией перегородки была отмечена у детей с тяжелым поражением при эхокардиографии.83
Младенцы, перенесшие внутриматочные трансфузии, могут иметь легкую или умеренную анемию с незначительным ретикулоцитозом. Поскольку большинство циркулирующих в них эритроцитов представляют собой перелитые антиген-отрицательные клетки, результат прямого теста на антиглобулин может быть отрицательным, но результат непрямого теста на антиглобулин будет строго положительным.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Водянка плода может быть вторичной по отношению к сердечным аномалиям или аритмиям, генетическим или метаболическим нарушениям плода, внутриутробным инфекциям, таким как сифилис или токсоплазмоз, или любой из множества причин, которые приводят к серьезным нарушениям гомеостаза плода.Эти расстройства можно классифицировать как неиммунные водянки и дифференцировать от анасарка, вторичного по отношению к гемолитической болезни новорожденных, по отсутствию каких-либо клинически значимых аллоантител к эритроцитам в крови матери. Инфекция матери парвовирусом B19 на любом этапе беременности может вызвать неиммунную водянку, глубокую анемию плода и смерть.
Неонатальная анемия, вызванная внутренними дефектами эритроцитов, такими как наследственный сфероцитоз, недостаточность ферментов эритроцитов и определенные гемоглобинопатии, может давать клиническую картину, аналогичную гемолитической болезни новорожденных.Отсутствие материнских аллоантител к эритроцитам, отрицательный результат прямого теста на антиглобулин и обнаружение специфического дефекта, определяющего заболевание, уточнят диагноз.
Нарушения метаболизма билирубина, непрямые, прямые или комбинация обоих пигментов, обычно не связаны с анемией. Кроме того, гипербилирубинемия может сопровождаться гепатитом или обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей. Результат прямого теста на антиглобулин отрицательный, за исключением случаев, когда беременность несовместима с АВО.В этих случаях положительный результат прямого теста на антиглобулин обычно не отражает ассоциированную гемолитическую болезнь новорожденного.
ТЕРАПИЯ, ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
ТЕРАПИЯ
FETUS
Внутриутробное переливание плода Внутрибрюшинное переливание крови в значительной степени заменено прямым внутрисосудистым переливанием плода (IVT) фунипунктурой. Сообщалось также о других методах переливания крови плода, включая внутрипеченочную венозную пункцию, комбинации внутрисосудистого и внутрибрюшинного переливания крови и даже внутрисердечное переливание крови в крайнем случае.84 Внутрибрюшинное переливание крови плода было выполнено, когда серийные спектрофотометрические измерения околоплодных вод поднимались в верхнюю зону II до 30 недель беременности или в зону III до 32-34 недель беременности. Внутрибрюшинное переливание крови может потребоваться при затрудненном внутрисосудистом доступе, например, на ранних сроках беременности, когда пупочные сосуды узкие, или позже, когда увеличенный размер плода препятствует доступу к пуповине. Внутрисосудистая методика предлагает точную диагностическую оценку состояния плода (см. Чрескожный отбор образцов пуповинной крови выше) и эффективна даже для отечных плодов, поскольку позволяет обойти проблему беспорядочного и часто плохого поглощения эритроцитов из брюшной полости у таких плодов.Относительные преимущества прямой простой внутрисосудистой трансфузии по сравнению с внутрисосудистой обменной трансфузией обсуждались, но более короткое время процедуры с прямой простой IVT сделало ее процедурой выбора в большинстве центров.
Первый забор пуповинной крови с переливанием в идеале следует проводить, когда у плода анемия, но до развития водянки. Переливания выполняются при уровне гематокрита от 25 до 30 процентов или ниже. Обычно гематокрит падает на 1-2 процента в день у переливаемого отечного плода; падение гематокрита происходит быстро у плодов с тяжелой гемолитической болезнью, что требует повторного переливания в течение 7–14 дней; интервал между последующими переливаниями обычно составляет от 21 до 28 дней.Очень низкий уровень гематокрита плода перед трансфузией, быстрое резкое повышение уровня гематокрита после трансфузии и повышение давления в пупочной вене во время IVT связаны с посттрансфузионной гибелью плода.85,86
Свежеупакованные O-отрицательные эритроциты, которые являются антиген-отрицательными для любых используются другие идентифицированные антитела, серонегативные или лейкодеплетированные цитомегаловирусы, облученные и перекрестно сопоставленные с материнской кровью.87 Плоды подвержены риску как посттрансфузионного цитомегаловируса, так и болезни «трансплантат против хозяина».Рекомендуется кровь, отмытая от антикоагулянта цитрата и других добавок и имеющая максимальную выживаемость in vivo. Следует избегать ацидоза, чтобы сродство гемоглобина к кислороду не снижалось из-за сдвига кривой диссоциации гемоглобина. Кровь подготавливается для повышения гематокрита плода до 40–45 процентов. Кровь должна быть как можно более свежей, подогретой и упакованной до гематокрита от 70 до 85 процентов в объеме, рассчитанном на основе предполагаемого объема плацентарной крови плода, гематокрита плода и гематокрита донорской крови.
Роды Решение о том, когда рожать плода, основывается на сроке беременности, массе плода и зрелости легких, реакции плода на переливание крови и простоте выполнения переливания в сочетании с антенатальным ультразвуковым исследованием и допплеровскими исследованиями. Переливания проводятся на сроке от 33 до 34 недель с родами, как только созревают легкие с помощью дородовой стероидной терапии. Плоды с менее тяжелыми поражениями могут родиться до родов.
Иммуномодуляция. Другие методы лечения, используемые при Rh-сенсибилизированной беременности, включают внутривенное введение IgG, плазмаферез, плазмаферез в сочетании с внутривенным иммуноглобулином, глюкокортикоиды, пероральные D-положительные эритроциты с энтеросолюбильным покрытием и гидрохлорид прометазина.88 Каждый из этих методов пытается различного рода иммунную модуляцию или супрессию для уменьшения ответа антител на антиген и может иметь дополнительную роль в лечении тяжелой изоиммунизации. 89
НОВОРОЖДЕННЫЙ
Результаты антенатального наблюдения и акушерских вмешательств во время беременности, вместе с история исходов предыдущих беременностей позволяет неонатальной бригаде предвидеть потребности ребенка, рожденного с гемолитической болезнью. У младенцев с тяжелой гемолитической болезнью тяжелая анемия и водянка представляют собой непосредственную угрозу для жизни и часто сопровождаются перинатальной асфиксией, дефицитом сурфактанта, гипогликемией, ацидозом и тромбоцитопенией.Следующей актуальной проблемой является профилактика ядерной желтухи и нейротоксичности из-за тяжелой неконъюгированной гипербилирубинемии. Фототерапия и обменные переливания крови являются основными методами лечения.
Реанимация и стабилизация отечных младенцев часто затруднены и включают незамедлительную интубацию и вентиляцию кислородом при положительном давлении. Для облегчения газообмена может потребоваться дренирование плевральных выпотов и асцита. Следует проводить коррекцию метаболического ацидоза и гипогликемии. Частичное обменное переливание крови может быть выполнено с использованием упакованных эритроцитов для улучшения уровня гемоглобина и оксигенации; двойное обменное переливание крови предполагается только после начальной стабилизации.
Младенцы, которым были сделаны несколько внутриматочных переливаний, рождаются ближе к сроку и часто требуют меньшего количества фототерапии и меньшего количества обменных переливаний в неонатальном периоде.90,91 Однако у некоторых все еще наблюдается значительная гемолитическая анемия при рождении, требующая агрессивного вмешательства, а многим требуется дополнительное простое лечение. переливания при тяжелой и длительной гипорегенеративной анемии, вторичной по отношению к подавлению эритропиоза плода.92
Обменное переливание крови Обменное переливание крови удаляет сенсибилизированные эритроциты, билирубин и свободные материнские антитела в плазме; исправляет анемию; и, когда выполняется двойной обмен объема крови (рассчитанный как 2 × 80 мл / кг), заменяет 90 процентов объема крови младенца антиген-отрицательными эритроцитами, которые должны иметь нормальную выживаемость in vivo.
Показания к раннему обменному переливанию крови, выполняемому в течение 9–12 часов после рождения, хотя и обсуждались, остались практически неизменными за последние 40 лет с небольшими изменениями. Уровни пуповинного гемоглобина £ 110 г / литр, уровни пуповинного билирубина ³5,5 мг / дл и быстро растущие уровни билирубина ³0,5 мг / дл / ч, несмотря на то, что фототерапия обычно используются в качестве критериев для раннего обменного переливания крови ³0. «Поздние» обменные трансфузии выполняются, когда уровень билирубина в сыворотке у доношенных новорожденных угрожает превысить 20 мг / л, т.е. уровень, при котором риск возникновения ядерной желтухи составляет примерно 10 процентов.Обменные переливания крови у недоношенных детей проводят при более низких уровнях билирубина, особенно с гипоксемией, ацидозом и гипотермией (см. Таблицу 58-2). Значения конъюгированного или прямого билирубина не вычитаются из уровней общего билирубина при рассмотрении уровней для обменных переливаний, за исключением случаев, когда доля прямого реагирования превышает 50 процентов общего билирубина.
Двойной объемный обмен должен устранить более 50 процентов удаленного внутрисосудистого билирубина. Однако количество билирубина часто меньше, что отражает равновесный пул, связанный с тканями.Использование альбумина перед обменным переливанием для мобилизации тканевого билирубина является спорным. Уравновешивание внесосудистого и внутрисосудистого билирубина и продолжающееся разрушение сенсибилизированных и вновь образованных эритроцитов персистирующими материнскими антителами приводит к отскоку билирубина после первоначальной обменной трансфузии, что часто требует повторных обменных переливаний при тяжелой гемолитической болезни. Было показано, что у младенцев с гемолитической болезнью ABO однократные обменные переливания сопоставимы с двукратными обменными переливаниями.
Кровь, выбранная для обмена, должна быть ABO-совместимой, резус-отрицательной, отрицательной по антигену, ответственному за гемолитическую болезнь, и должна быть перекрестно сопоставима с кровью матери. Облученная цитрат-фосфат-декстрозная кровь готовится в виде цельной крови или восстановленной цельной крови (эритроциты, суспендированные в физиологическом растворе, альбумине или плазме) с гематокритом от 40 до 50 процентов, нагретых с помощью встроенного подогревателя крови с регулируемой температурой93 Младенцы с гипоксемией или ацидозом должны получать кровь, в которой известно отсутствие гемоглобина S.Следует избегать использования антикоагулянтов в виде аддитивных растворов, но кровь должна быть как можно более свежей (<7 дней), чтобы максимизировать выживаемость in vivo перелитых эритроцитов.
Обменные трансфузии могут выполняться традиционным методом «пуш-пул» с одним сосудистым доступом, обычно через пупочную вену, или с помощью изоволюметрических методов с использованием двух участков доступа для одновременного удаления крови младенца и введения новой крови.94 Аликвоты от 5 до 20 мл, максимум 5 мл / кг, отбирают или вводят прерывистым методом со скоростью, не превышающей 5 мл / кг каждые 3 минуты, чтобы избежать резких колебаний артериального давления, которые сопровождаются изменениями внутричерепного давления.При изоволюметрическом обмене объемы, которые необходимо удалить или повторно ввести, не должны превышать 2 мл / кг / мин. Продолжительность обмена обычно составляет 1-2 часа.
Возможные осложнения обменного переливания крови включают гипокальциемию, гипер- или гипогликемию, тромбоцитопению, коагулопатию разведения, нейтропению, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбоз пупочной вены и / или артериальной крови, некротический энтероколит и инфекции. Несмотря на успехи в ведении новорожденных в критическом состоянии, заболеваемость и смертность, связанные с обменными переливаниями крови, остаются высокими, особенно у недоношенных или больных младенцев, либо у обоих одновременно.Риск смерти или необратимых серьезных последствий для больных младенцев оценивается в 12 процентов, по сравнению с менее чем 1 процентом у здоровых младенцев в недавнем исследовании95. Чтобы сбалансировать потенциальный риск нежелательных явлений, требуется тщательная клиническая оценка. от обменного переливания крови с риском развития билирубиновой энцефалопатии у больных детей грудного возраста.
Фототерапия Воздействие света на билирубин приводит к структурной и конфигурационной изомеризации и фотоокислению билирубина до менее токсичных и менее липофильных продуктов, которые эффективно выводятся из организма без конъюгации через печень.Фототерапия является основным методом лечения неконъюгированной гипербилирубинемии с целью предотвращения нейротоксичности билирубина.
Было обнаружено, что интенсивная фототерапия эффективно снижает уровень билирубина и снижает потребность в обменных переливаниях крови при гипербилирубинемии при гемолитической болезни новорожденных с АВО и резус-фактором.96, 97 и 98 Ранее протоколы призывали к раннему началу фототерапии у всех детей с гемолитической болезнью , что приводит к ненужному, хотя обычно доброкачественному лечению большого числа младенцев с легкой гемолитической болезнью, у которых уровни билирубина не поднялись бы до нефизиологических уровней даже без лечения.Раннюю и интенсивную фототерапию следует начинать у младенцев с умеренным или тяжелым гемолизом или у младенцев с быстро повышающимся уровнем билирубина (> 0,5 мг / дл / ч). Фототерапия показана недоношенным или больным детям в более низких дозах (Таблица 58-3). На эффективность фототерапии могут влиять длина волны и яркость света, площадь поверхности открытой кожи и продолжительность воздействия.

ТАБЛИЦА 58-3 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ НА ОСНОВЕ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА И ОТНОСИТЕЛЬНО ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Другие методы лечения Предварительные исследования с применением высоких доз внутривенного иммуноглобулина показали снижение уровня билирубина и уменьшение потребности в обменных переливаниях крови у младенцев с гемолитической болезнью.99,100 Снижение уровня билирубина у младенцев, получавших ВВИГ, объясняется снижением гемолиза, вероятно, вторичным по отношению к блокаде ретикулоэндотелиальных рецепторов Fc. Возрастает интерес к использованию синтетических аналогов гема. Путем конкурентного ингибирования активности гемоксигеназы, фермента, ограничивающего скорость катаболизма гема в биливердин, такие аналоги могут подавлять продукцию билирубина. Sn-протопорфирин, мощный ингибитор гемоксигеназы, замедляет постнатальный подъем и пиковые уровни билирубина у доношенных новорожденных с гемолитической болезнью АВО.101 Дополнительная документация по безопасности и эффективности этих методов лечения потребуется, прежде чем они будут широко использоваться. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин снижает потребность в постнатальных трансфузиях у младенцев с поздней гипорегенеративной анемией, вызванной резус-гемолитической болезнью.102
ПРОФИЛАКТИКА
Использование RhIg резко снизило частоту гемолитической болезни плода и новорожденного. Механизм, с помощью которого RhIg предотвращает сенсибилизацию к антигену D, не изучен. Одна из предложенных теорий заключается в том, что пассивно вводимые анти-D прикрепляются к сайтам D-антигена на резус-положительных красных кровяных тельцах в кровотоке и препятствуют первичному иммунному ответу хозяина на чужеродный антиген.RhIg также может ингибировать антиген-индуцированную ответную реакцию B-клеток, стимулируя увеличение количества супрессорных Т-клеток. Послеродовое введение RhIg всем несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам, родившим резус-положительного ребенка, снижает частоту изоиммунизации резус-фактора с 12 до 13 процентов до примерно 2 процентов. Однако около 1,8% резус-отрицательных женщин, по-видимому, сенсибилизированы во время беременности небольшими бессимптомными трансплацентарными кровотечениями. Дальнейшее снижение частоты Rh-изоиммунизации до 0.1 процент был достигнут с помощью дородовой профилактики RhIg на сроках от 28 до 30 недель.52 Хотя экономическая эффективность рутинной дородовой профилактики подвергается сомнению, она рекомендована в Соединенных Штатах с 1981 года и недавно одобрена в Соединенном Королевстве.103 Стандартная доза в США, 300 мкг RhIg (1500 МЕ), обеспечивает защиту от переливания крови плода и матери 15 мл резус-положительных эритроцитов или 30 мл резус-положительной цельной крови. Рекомендации по стандартной профилактической дозе различаются по всему миру.104,105 В таблице 58-4 указана рекомендуемая дозировка RhIg для предотвращения сенсибилизации в Соединенных Штатах.52 Тестирование с помощью теста Клейхауэра-Бетке рекомендуется в качестве рутинной процедуры в послеродовой период и антенатально, если клинические обстоятельства предполагают возможность чрезмерного кровотечения у плода и матери. чтобы определить, показаны ли дополнительные дозы RhIg. По оценкам, невыполнение текущих рекомендаций является причиной почти 40 процентов недавних случаев изоиммунизации Rh.9,105 Несмотря на соответствующую профилактику резус-фактора, около 0,1 процента резус-отрицательных женщин могут быть сенсибилизированы до 28 недель беременности.

ТАБЛИЦА 58-4 ДОЗИРОВКА RH ИММУНОГЛОБУЛИНА

Моноклональные анти-RhIg, которые в настоящее время проходят фазу I испытаний, 106 в будущем могут заменить поликлональные RhIg, полученные из плазмы человека от иммунизированных доноров-добровольцев.
Профилактика, подобная RhIg, еще не существует для аллоиммунизации к антигенам, отличным от D. Переливание крови, совместимой не только с антигеном D, но также с антигенами Kell и другими Rh-антигенами, рекомендуется женщинам в пременопаузе для предотвращения аллоиммунизации.8,9
ПРОГНОЗ
В Манитобе, Канада, перинатальная смертность от гемолитической болезни снизилась со 100 в год в 1940-х среди населения с 1 миллионным населением до 1 каждые 3 года в середине 1990-х7. и Соединенное Королевство. Нет никаких сомнений в том, что иммунопрофилактика резус-фактора сыграла решающую роль в снижении перинатальной смертности из-за резус-гемолитической болезни. Важными факторами также были изменения в распределении очередности родов и улучшение качества перинатальной помощи.107 До разработки лечебных мероприятий в 1940-х годах почти половина всех новорожденных с резус-гемолитической болезнью умирали или были тяжелыми инвалидами. Показатели перинатальной выживаемости более 90 процентов были достигнуты при внутриутробных трансфузиях негидропных плодов с тяжелой резус-гемолитической болезнью.84 Показатели выживаемости отечных плодов ниже, на 74 процента, несмотря на внутриматочные трансфузии, но все же замечательны, учитывая, что почти все погибли бы 1960-е годы.
Исход развития нервной системы у младенцев, спасенных внутриматочной трансфузией, в целом был отличным, более 90 процентов выживших не имели инвалидности.90,108 Перинатальная асфиксия и более низкий уровень пуповинного гемоглобина при рождении связаны с повышенным риском неврологических нарушений. Неврологические отклонения, вызванные крайней непрямой гипербилирубинемией, вторичной по отношению к аллоиммунной гемолитической болезни, практически исчезли в Соединенных Штатах и ​​Канаде, но все еще наблюдаются в странах с более ограниченными ресурсами.109
ССЫЛКИ НА ГЛАВУ

1.
Даймонд Л.К., Блэкфан К.Д., Батый Дж.М.: Эритробластоз плода и его связь с универсальным отеком плода, желтушкой новорожденного и анемией новорожденного.J Pediatr 1: 269, 1932.

.

2.
Landsteiner K, Wiener AS: агглютинирующий фактор в крови человека, распознаваемый иммунными сыворотками крови резуса. Proc Soc Exp Biol Med 43: 223, 1940.

3.
Levine P, Katzin EM, Burnham L: Изоиммунизация во время беременности: ее возможное влияние на этиологию эритробластоза плода. JAMA 116: 825, 1941.

4.
Даймонд Л.К., Аллен Ф.Х.-младший, Томас В.О.-младший: Эритробластоз плода: VII. Лечение обменным переливанием. N Engl J Med 244: 39, 1951.

5.
Liley AW: Использование амниоцентеза и переливания крови плода при эритробластозе плода. Педиатрия 35: 836, 1965.

6.
Wegmann A, Gluck R: История профилактики резуса с помощью анти-D (классическая статья). Eur J Pediatr 155: 835, 1996.

.

7.
Боумен Дж .: Управление гемолитической болезнью у плода и новорожденного. Семин Перинатол 21:39, 1997.

8.
Гейфман-Хольцман О., Войтович М., Космас Э., Артал Р.: Аллоиммунизация женщин антителами, которые, как известно, вызывают гемолитическую болезнь.Obstet Gynecol 89: 272, 1997.

.

9.
Howard H, Martlew V, McFadyen I, et al: Последствия аллоиммунизации материнских эритроцитов для плода и новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 78; F62, 1998.

10.
Филби Д., Хэнсон У., Уэстром Г.: Распространенность антител к эритроцитам во время беременности коррелирует с исходом новорожденного. Acta Obstet Gynecol Scand 74: 687, 1995.

11.
Issit PD, Anstee DJ: Прикладная серология группы крови, 4-е изд. Научные публикации Монтгомери, Дарем, 1998.

12.
Джозеф К.С.: Борьба с резус-гемолитической болезнью новорожденных в Индии. Br J Obstet Gynaecol 98: 369, 1991.

13.
Мак К.Х., Ян К.Ф., Ченг С.С., Юен М.Ю.: Rh-фенотипы китайских доноров крови в Гонконге, с особым упором на слабые D-антигены. Переливание 33: 348, 1993.

14.
Боумен Дж. М., Поллак Дж. М., Пенстон Л. Е.: Трансплацентарное кровоизлияние у плода во время беременности и после родов. Vox Sang 51: 117, 1986.

15.
Себринг Е.С., Полесский Х.Ф. Кровоизлияние у плода: частота возникновения, факторы риска, время возникновения и клинические эффекты.Переливание 30: 344, 1990.

16.
Ness PM, Baldwin ML, Niebyl JR: Клиническая классификация высокого риска не позволяет прогнозировать избыточное кровотечение у плода и матери. Am J Obstet Gynecol 156: 154, 1987.

17.
Jansen MWJC, Brandenburg H, Wildshut HIJ, et al: Влияние отбора проб ворсинок хориона на количество фетальных клеток, выделенных из материнской крови, и на уровни альфа-фетопротеина в материнской сыворотке. Пренатальная диагностика 17: 953, 1997.

18.
Боуман Дж. М., Поллак Дж. М.: Трансплацентарное кровоизлияние у плода после амниоцентеза.Obstet Gynecol 66: 749, 1985.

19.
Bowman JM, Pollock JM, Peterson LE, Harman CR, Manning FA, Menticoglou SM: Фето-материнское кровотечение после фунопункции: усиление тяжести аллоиммунизации материнских эритроцитов. Obstet Gynecol 84: 839, 1994.

.

20.
Zipursky A, Pollack J, Chown B, Israels LG: Трансплацентарное кровоизлияние у плода после повреждения плаценты во время родов или амниоцентеза Lancet 2: 493, 1963.

21.
Боумен Дж. М.: Иммунная гемолитическая болезнь, в Гематологии младенчества и детства Натана и Оски, 5-е изд. Под редакцией Д. Г. Натана, С. Г. Оркина, стр. 53.Сондерс, Филадельфия, 1998.

22.
Боумен Дж. М.: Несовместимость по системе АВО плода и эритробластоз плода. Vox Sang 50: 104, 1986.

23.
Боумен Дж., Харман С., Мэннинг Ф., Ментикоглу С., Поллок Дж. Внутривенное употребление наркотиков вызывает иммунизацию резус-фактора. Vox Sang 61:96, 1991.

.

24.
Engelfriet CP, Overbeeke MAM, Dooren MC, Ouwehand WH, von dem Borne AEG Jr: биотесты для определения клинического значения аллоантител к эритроцитам на основе индуцированного Fc-рецептором разрушения эритроцитов, сенсибилизированных IgG.Переливание 34: 617, 1994.

25.
Палфи М., Хильден Дж., Готтвалл Т., Селбинг А: Плацентарный перенос материнского иммуноглобулина G при беременностях с риском резус-гемолитической болезни новорожденных. Am J Reprod Immunol 39: 323, 1998.

.

26.
Thilaganathan B, Salvesan D, Abbas A, et al: Концентрация эритропоэтина в плазме плода в беременностях, изоиммунизированных эритроцитами. Am J Obstet Gynecol 167: 1292, 1992.

27.
Кениг Дж. М., Кристенсен РД: Нейтропения и тромбоцитопения у младенцев с резус-гемолитической болезнью.J Pediatr 114: 625, 1989.

.

28.
Nicolaides KH: Исследования физиологии плода и патофизиологии при болезни резус. Семин Перинатол 13: 328, 1989.

29.
Phibbs RH: Hydrops fetalis и другие причины неонатального отека и асцита, в Фетальной и неонатальной физиологии, 2-е издание, под редакцией Р.А. Полина, WW Fox, стр. 1730. Сондерс, Филадельфия, 1998.

30.
Hayde M, Widness JA, Pollack A, Kohlhauser-Vollmuth C, Vreman HJ, Stevenson DK: Изоиммунизация резуса: усиление гемолиза в раннем младенчестве.Pediatr Res 41: 716, 1997.

.

31.
Кениг Дж. М., Эштон Д., Деворе Г. Р., Кристенсен Р. Д.: Поздняя гипорегенеративная анемия при резус-гемолитической болезни. J Pediatr 115: 315, 1989.

.

32.
Weiner CP: Уровни билирубина плода человека и гемолитическая болезнь плода. Am J Obstet Gynecol 166: 1449, 1992.

33.
Лин М., Бродберри RE: ABO Гемолитическая болезнь новорожденных на Тайване протекает тяжелее, чем среди белых. Vox Sang 68: 136, 1995.

.

34.
Кариани Л., Романо Е.Л., Мартинес Н. и др.: АВО-гемолитическая болезнь новорожденных (ABO-HDN): факторы, влияющие на ее тяжесть и заболеваемость в Венесуэле.J Trop Pediatr 41:14, 1995.

.

35.
Вос Г. Х., Адхикари М., Кувадия Х. М.: исследование несовместимости по системе АВО и неонатальной желтухи у чернокожих новорожденных в Южной Африке. Переливание 21: 744, 1981.

36.
Bucher KA, Patterson AM Jr, Elston RC, Jones CA, Kirkman HN Jr: Расовые различия в частоте гемолитической болезни ABO. Am J Public Health 66: 854, 1976.

37.
Stiller RJ, Herzlinger R, Siegel S, Whetham JCG: Асцит плода, связанный с несовместимостью ABO: отчет о болезни и обзор литературы.Am J Obstet Gynecol 175: 1371, 1996.

38.
McDonnell M, Hannam S, Devane SP: Hydrops fetalis из-за несовместимости по системе ABO. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 78: F220, 1998.

39.
Conger JD, Chan MM, DePalma L: Анализ репертуара B-лимфоцитов человека, специфичных для терминальных трисахаридных эпитопов группы крови A и B. Переливание 33: 200, 1993.

40.
Брауэрс HA, Overbeeke MA, Huiskes E и др.: Комплемент не активируется при АВО-гемолитической болезни новорожденных.Br J Hematol 68: 363, 1988.

41.
Oski FA, Naiman JL: Erythroblastosis fetalis, in Hematologic Problems in the Newborn, 4 ed, p 283. Saunders, Philadelphia, 1982.

42.
Bowman JM, Иммунизация материнской группы крови: гемолитическая болезнь (erythroblastosis fetalis), в медицине матери и плода: принципы и практика, 4-е изд, под редакцией RK Creasy, R. Resnick, p 711. Saunders, Philadelphia, 1994.

43.
Vaughan JI, Warwick R, Letsky E, Nicolini U, Rodeck CH, Fisk NM: Erythropoietic супрессия при анемии плода из-за аллоиммунизации Kell.Am J Obstet Gynecol 171: 247, 1994.

44.
Caine ME, Mueller-Heubach E: Сенсибилизация келл во время беременности. Am J Obstet Gynecol 154: 85, 1986.

45.
Венк Р. Э., Гольдштейн П., Феликс Дж. К.: Аллоиммунизация Келла, гемолитическая болезнь новорожденных и перинатальное ведение. Obstet Gynecol 66: 473, 1985.

46.
Mayne KM, Bowell PJ, Pratt GA: Значение сенсибилизации против Kell во время беременности. Clin Lab Haematol 12: 379, 1990.

47.
Leggat HM, Gibson JM, Barron SL, Reid MM: Anti-Kell во время беременности.Br J Obstet Gynecol 98: 162, 1991.

48.
Bowman JM, Pollack JM, Manning FA, Harman CR, Menticoglou S: Аллоиммунизация группы крови материнского келла. Obstet Gynecol 79: 239, 1992.

49.
Vaughan JI, Manning M, Warwick RM, Letsky EA, Murray NA, Roberts IAG: ингибирование эритроидных клеток-предшественников антителами против Kell при аллоиммунной анемии плода. N Engl J Med 338: 798, 1998.

50.
Коннолли А.М., Вольпе В.Дж.: Клинические особенности билирубиновой энцефалопатии.Clin Perinatol 17: 371, 1990.

.

51.
Duguid JKM: Антенатальное серологическое тестирование и профилактика гемолитической болезни новорожденных. J Clin Pathol 50: 193, 1997.

52.
Hartwell EA: Использование резус-иммуноглобулина: параметр практики ASCP. Am J Clin Pathol 110: 281, 1998.

53.
Ведение изоиммунизации при беременности. Образовательный бюллетень ACOG № 227, август 1996 г.

54.
Engelfriet CP, Reesink HW: Международный форум: Лабораторные процедуры для прогнозирования тяжести гемолитической болезни новорожденных.Vox Sang 69:61, 1995.

.

55.
van Dijk BA, Dooren MC, Overbeeke AM: Антитела к эритроцитам при беременности: Критического титра нет. Transfusion Med 4: 199, 1995.

.

56.
Zupanska B: Анализы для прогнозирования клинического значения антител к группе крови. Curr Opin Hematol 5: 412, 1998.

.

57.
Себринг Е.С., Полски Х.Г.: Выявление материнского кровотечения у плода в кандидатах на резус-иммуноглобулин: метод розетки с использованием обработанных ферментом индикаторных эритроцитов Rh3Rh3.Переливание 22: 468, 1982.

58.
Райли Дж. З., Несс П. М., Тэдди С. Дж. И др.: Обнаружение и количественное определение материнского кровотечения у плода с использованием ферментно-связанного антиглобулинового теста. Переливание 22: 472, 1982.

59.
Kleihauer E, Braun H, Betki K: Демонстрация феталемского гемоглобина in den Erythrocyten eines Blutausstrichs. Klin Wochenschr 35: 637, 1957.

60.
Bromilow IM, Duguid JKM: Измерение фето-материнского кровотечения: сравнительное исследование трех методов Клейхауэра и двух методов проточной цитометрии.Clin Lab Haematol 19: 137, 1997.

61.
Нельсон М., Заркос К., Попп Х., Гибсон Дж .: Проточно-цитометрический эквивалент теста Клейхауэра. Vox Sang 75: 234, 1998.

.

62.
Nelson M, Forsyth C, Popp H, Gibson J: Быстрое обнаружение Rh-D- или K-положительных эритроцитов плода в образцах ворсинок хориона методом проточной цитометрии. Trans Med 4: 297, 1994.

.

63.
Ле Ван Ким С., Моуро И., Шериф-Захар Б. и др.: Молекулярное клонирование и первичная структура полипептида Rh-D группы крови человека.Proc Natl Acad Sci USA 89: 10925, 1992.

64.
Беннет П.Р., Ле Ван Ким С., Колин И. и др.: Пренатальное определение типа Rh-D плода с помощью амплификации ДНК. N Engl J Med 329: 607, 1993.

65.
Lo YMD, Bowell PJ, Selinger M, et al: Пренатальное определение статуса резус-фактора плода путем анализа периферической крови резус-отрицательных матерей. Ланцет 341: 1147, 1993.

.

66.
Гейфман-Хольцман О., Бернштейн И.М., Берри С.М. и др.: Генотипирование Rh-D плода в потоке фетальных клеток, отсортированном из материнского кровотока.Am J Obstet Gynecol 174: 818, 1996.

67.
Секизава С., Ватанабе А., Кимура К.Т., Сайто Х., Янаихара Т., Сато Т.: Пренатальная диагностика группы крови Rh-D плода с использованием одного зародышевого эритроцита из материнской крови. Obstet Gynecol 87: 501, 1996.

.

68.
Lo YMD, Hjelm NM, Fidler C, et al: Пренатальная диагностика Rh-D статуса плода с помощью молекулярного анализа материнской плазмы. N Engl J Med 339: 1734, 1998.

69.
Спенс В. К., Маддалена А., Демерс Д. Б., Бик Д. П.: Пренатальное определение генотипов Келл и Целлано при беременностях с повышенным риском.J Reprod Med 42: 353, 1997.

70.
Lipitz S, Many A, Mitrani-Rosenbaum S, Carp H, Frenkel Y, Achiron R: Акушерский результат после тестирования Rh-D и Келла. Human Reprod 13: 1472, 1998.

.

71.
Николайдес К. Х., Родек СН, Мибашан Р. С., Кемп Дж. Р.: Неужели диаграммы Лили изжили себя? Am J Obstet Gynecol 155: 90, 1986.

72.
Queenan JT, Tomai TP, Ural SH, King JC: Отклонение оптической плотности околоплодных вод при длине волны 450 нм при беременностях с резус-иммунизацией на сроке от 14 до 40 недель: предложение по клиническому ведению.Am J Obstet Gynecol 168: 1370, 1993.

73.
Николайдес К.Х., Фонтанароса М., Габбе С.Г., Родек С.Х.: Неспособность ультразвуковых параметров предсказать тяжесть анемии плода при изоиммунизации резус. Am J Obstet Gynecol 158: 920, 1988.

74.
Бахадо-Сингх Р., Оз У., Мари Дж., Джонс Д., Пайдас М., Ондероглу Л.: Размер селезенки плода при анемии из-за резус-аллоиммунизации. Obstet Gynecol 92: 828, 1998.

.

75.
Мари Г., Адриньоло А., Абухамад А.З. и др.: Диагностика анемии плода с помощью ультразвуковой допплерографии при беременности, осложненной иммунизацией группы крови матери.Ультразвук Obstet Gynecol 5: 400, 1995.

76.
Искарос Дж., Королевство Дж., Моррисон Дж. Дж., Родек С.: Проспективный неинвазивный мониторинг беременностей, осложненных аллоиммунизацией эритроцитов. Ультразвуковой акушерский гинекол 11: 432, 1998.

77.
Даффос Ф, Капелла-Павловский М., Форестье Ф: Взятие пробы крови плода во время беременности с использованием иглы под контролем ультразвука: исследование 606 последовательных случаев. Am J Obstet Gynecol 153: 655, 1985.

78.
Forestier F, Cox WL, Daffos F, Rainaut M: Оценка образцов крови плода.Am J Obstet Gynecol 158: 1184, 1988.

79.
Gollin YG, Copel JA: Ведение резус-сенсибилизированной матери. Clin Perinatol 22: 545, 1995.

.

80.
Рис EA, Copel JA, Scioscia AL, et al: Диагностический отбор образцов пуповинной крови плода при ведении изоиммунизации. Am J Obstet Gynecol 159: 1057, 1988.

81.
Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom RD и др.: Управление гемолитической болезнью плода с помощью кордоцентеза: I. Прогнозирование анемии плода. Am J Obstet Gynecol 165: 546, 1991.

82.
Гидини А., Сепульведа В., Локвуд К.Дж., Ромеро Р.: Осложнения при заборе крови плода. Am J Obstet Gynecol 168: 1339, 1993.

83.
Картер Б.С., ДиДжакомо Дж. Э., Балдерстон С. М., Виггинс Дж. В., Меренштейн Г. Б.: Непропорциональная гипертрофия перегородки, связанная с эритробластозом плода. Am J Dis Child, 144: 1225, 1990.

.

84.
Schumacher B, Moise KJ Jr: Переливание плода для аллоиммунизации эритроцитов во время беременности. Obstet Gynecol 88: 137, 1996.

.

85.
Радунович Н., Локвуд С.Дж., Альварес М., Плекас Д., Читкара Ю., Берковиц Р.Л .: Сильно анемичный и гидропный изоиммунный плод: изменения гематокрита плода, связанные с внутриутробной смертью. Obstet Gynecol 79: 390, 1992.

.

86.
Hallak M, Moise KJ, Hesketh DE, et al: Внутрисосудистая трансфузия плодов с несовместимостью резус: Прогнозирование исхода для плода по изменениям в пупочном венозном давлении. Obstet Gynecol 80: 286, 1992.

87.
Chambers LA, Любань NC: Неонатальная и внутриматочная трансфузия, в Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice, ed by PD Mintz.AABB Press, Bethesda, MD, 1999.

88.
Гиббл Дж. У., Несс П. М.: Материнский иммунитет к антигенам эритроцитов и переливание крови плода. Clin Lab Med 12: 553, 1992.

89.
Портер Т.Ф., Сильвер Р.М., Джексон М., Бранч Д.В., Скотт Дж. Р.: Внутривенный иммунный глобулин в лечении тяжелой резус-гемолитической болезни. Obstet Gynecol Survey 52: 193, 1997.

90.
Janssens HM, deHaan MJJ, vanKamp IL, Brand R, Kanhai HHH, Veen S: Результат для детей, получавших внутрисосудистое переливание крови плода из-за серьезного антагонизма групп крови.J Pediatr 131: 373,1997.

91.
Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD et al: Управление гемолитической болезнью плода с помощью кордоцентеза. II. Результат лечения. Am J Obstet Gynecol 165: 1302, 1991.

92.
Миллард Д.Д., Гиддинг С.С., Сокол М.Л. и др.: Влияние внутрисосудистой внутриматочной трансфузии на пренатальный и постнатальный гемолиз и эритропез при тяжелой изоиммунизации плода. J Pediatr 117: 447, 1990.

.

93.
Luban NLC: Массовое переливание крови новорожденному.Transfusion Med Rev 10: 200, 1995.

.

94.
Эдвардс М.К., Флетчер М.А.: Обменные переливания крови, в Атласе процедур в неонатологии, 2-е изд., Под редакцией Флетчера М.А., Макдональда М.Г. p363. Дж. Б. Липпинкотт, Филадельфия, 1993.

95.
Джексон Дж. К.: Неблагоприятные события, связанные с обменным переливанием крови у здоровых, здоровых и больных новорожденных. Педиатрия 99: с. e7, 1997.

96.
Sisson TRC, Kendall N, Glaucer SC, Knutson S, Bunyaviroch E: Фототерапия желтухи у новорожденных: I.Несовместимость групп крови по системе АВО. J Pediatr 79: 904, 1971.

97.
Тан К.Л., Лим Г.К., Бои К.В.: Фототерапия гемолитической гипербилирубинемии АВО. Biol Neonate 61: 358, 1992.

.

98.
Ebbesen F: Превосходство интенсивной фототерапии — двойного синего света — при гемолитической болезни резус. Eur J Pediatr 130: 279, 1979.

.

99.
Hammerman C, Vreman HJ, Kaplan M, Stevenson DK: Внутривенный иммуноглобулин при иммунной гемолитической болезни новорожденных: снижает ли гемолиз? Acta Paediatr 85: 1351, 1996.

100.
Voto LS, Sexer H, Ferreiro G и др.: Неонатальное введение высоких доз внутривенного иммуноглобулина при резус-гемолитической болезни. J Perinatal Med 23: 443, 1995.

.

101.
Каппас А., Драммонд Г.С., Манола Т., Петмезаки С., Валаес Т.: Использование Sn-протопорфирина в лечении гипербилирубинемии у доношенных новорожденных с прямой несовместимостью по Кумбсу по АВО. Педиатрия 81: 485, 1988.

102.
Овали Ф., Саманчи Н., Дагоглу Т.: Лечение поздней анемии при резус-гемолитической болезни: Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина (пилотное исследование).Pediatr Res. 39: 831, 1996.

.

103.
Urbaniak SJ: Конференция по консенсусу по профилактике анти-D, 7 и 8 апреля 1997 г .: Заключительное заявление о консенсусе. Королевский колледж врачей Эдинбурга / Королевский колледж акушеров и гинекологов. Переливание 38:97, 1998.

104.
Джеймс Д. Профилактика анти-D в 1997 году: заявление Эдинбургского консенсуса. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 78: F161, 1998.

105.
Robson SC, Lee D, Urbaniak S: Анти-D иммуноглобулин в профилактике Rh-D.Br J Obstet Gynaecol 105: 129, 1998.

106.
Кумпель BM: Моноклональные анти-D для профилактики резус-гемолитической болезни новорожденных. Трансфузионная Clin Biol 4: 351, 1997.

107.
Джозеф К.С., Крамер М.С.: Снижение резус-гемолитической болезни: следует ли отдать должное профилактике резус-фактора. Am J Public Health 88: 209, 1998.

108.
Hudon L, Moise KJ Jr, Hegemier SE и др.: Долгосрочный исход развития нервной системы после внутриматочной трансфузии для лечения гемолитической болезни плода.Am J Obstet Gynecol 179: 858, 1998.

109.
Вольф MJ, Beunen G, Casaer P, Wolf B: крайняя гипербилирубинемия у новорожденных в Зимбабве: исход нервного развития через 4 месяца. Eur J Pediatr 156: 803, 1997.

.

110.
Halamek LP, Stevenson DK: Неонатальная желтуха и заболевание печени, в Neonatal Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 6-е издание, под редакцией AA Fanaroff, RJ Martin, p 1345. Mosby Year Book, St Louis, 1997
Books @ Ovid
Copyright © 2001 McGraw-Hill
Ernest Beutler, Marshall A.Lichtman, Barry S. Coller, Thomas J. Kipps и Uri Seligsohn
Williams Hematology

Нравится:

Нравится Загрузка …

Связанные

[Полный текст] Переливание иммуноглобулинов при гемолитической болезни новорожденных: место

Отделение педиатрии, отделение неонатологии, Университет Джорджии Риджентс, Детская больница Джорджии, Джорджия, США

Резюме: Гемолитическая болезнь новорожденных продолжается быть распространенным неонатальным заболеванием, которое требует всестороннего понимания со стороны лиц, ухаживающих за младенцами.Общие процедуры включают гидратацию и фототерапию. Обменное переливание крови используется при тяжелой гемолитической болезни, но младенцы, проходящие такое лечение, подвержены множеству побочных эффектов. Внутривенный иммуноглобулин — это новая стратегия, которая многообещает в лечении этого заболевания. В этом обзоре обсуждаются текущее использование и будущие ожидания от внутривенной терапии иммуноглобулинами у новорожденных.

Введение

Доступны различные методы лечения изоиммунной гемолитической болезни (БГ) новорожденных, включая введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).Неонатальное использование ВВИГ для лечения гемолитической анемии было впервые сообщено в 1987 году Hara et al. Как успешное при лечении поздней анемии из-за несовместимости резус E. 1 С того времени были опубликованы многочисленные отчеты, в которых обсуждались его использование при других формах HD у новорожденных, в основном несовместимости групп крови, что доказало свою эффективность и снизило потребность в более инвазивных методах лечения, таких как обменное переливание крови. 2–10 В этой статье обсуждается текущее использование ВВИГ в качестве лечения неонатальной HD и будущее использование, включая внутриутробное введение.

Обзор гемолитической болезни новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных подразделяется на три основные категории, основанные на причине и серологическом диагнозе, т. Е. Резус-болезнь, несовместимость групп крови по системе ABO и реакции аллоантител. Заболевание, вызванное резус-фактором, лечится путем введения матери иммуноглобулина Rho (D), который связывается с клетками плода, циркулирующими в материнской крови, и разрушает их до того, как может быть инициирован полный материнский иммунный ответ. 11 Кроме того, использование ультразвуковой допплерографии для диагностики анемии плода и лечение внутриматочной трансфузией значительно снизило количество младенцев, рожденных со значительным резус-фактором. 10

Несовместимость групп крови встречается в 15–25% беременностей. 12–14 У матерей с положительной группой крови O вырабатываются анти-A и анти-B антитела. Если у плода группа крови A или B, существует несовместимость, и материнские анти-A или анти-B антитела прикрепляются к клетке крови плода, что приводит к разрушению и развитию желтухи и анемии. Однако только у одного из 150 младенцев развивается легкий гемолиз, и еще меньше, у одного из 3000, развивается тяжелое заболевание. 13

Редкие аллоантитела, включая анти-D, анти-c, анти-E, анти-Kell, анти-Kidd и анти-Даффи, также могут приводить к гемолитической анемии у новорожденных. 15 Из них анти-D остается наиболее распространенным, от 1 до 1 200 беременностей. 16–18 Пренатальное тестирование матери может выявить эти антитела, поэтому медицинские работники могут обеспечить тщательный мониторинг и возможные пренатальные вмешательства. 15

Диагностика гемолитической болезни

Для выявления младенцев, у которых может быть риск развития HD, неизвестного пренатально, выполняется определение группы крови и прямой антиглобулиновый тест (DAT или тест Кумбса). DAT идентифицирует антитела, которые прикрепляются к эритроцитам младенца, что указывает на иммунозависимую реакцию. 15,19 Тест будет положительным независимо от типа антител (анти-A, анти-B или более редкие аллоантитела, описанные выше). Ранее считалось, что тяжесть заболевания младенца коррелирует с положительным результатом DAT, но недавно было показано, что DAT имеет низкую положительную прогностическую ценность при выявлении младенцев, нуждающихся в лечении. 15 Было показано, что только 23% младенцев с положительным DAT нуждаются в фототерапии. Однако было также продемонстрировано, что чем сильнее положительный результат, тем больше вероятность, что младенцу потребуется лечение. 20 Ложноположительные результаты могут быть получены из-за загрязнения образца желе Wharton. 19

Полный анализ крови также необходим при оценке HD. В зависимости от времени исследования анемия может быть легкой или тяжелой. Ретикулоцитоз и повышенное количество ядерных эритроцитов, а также сфероцитоз будут часто присутствовать, когда младенец пытается исправить анемию путем образования новых незрелых красных кровяных телец. 11

По мере разрушения красных кровяных телец высвобождается билирубин, и незрелая печень младенца не может конъюгировать большую нагрузку билирубина.Без удаления в желудочно-кишечном тракте уровень билирубина повышается, что приводит к клиническому проявлению желтухи в течение 12–24 часов после рождения. 14 Первоначальная анемия и последующая гипербилирубинемия лечатся в течение первой недели жизни. Однако часто развивается хроническая анемия, и за ней следует наблюдать через 6–8 недель жизни.

Лечение гемолитической болезни

Целью любой терапии является лечение этиологии заболевания наиболее эффективным, но наименее инвазивным методом.Для лечения БГ у новорожденных доступно несколько методов лечения, включая энтеральную или внутривенную гидратацию, фототерапию, обменное переливание крови и ВВИГ. Гидратация и фототерапия безопасно используются в качестве стандартной практики и здесь подробно не обсуждаются. Кратко обсуждаются обменные переливания крови, но основное внимание уделяется использованию IVIG для лечения HD.

Обменное переливание крови использовалось в качестве лечения тяжелой формы HD с гипербилирубинемией, не поддающейся фототерапии. 15,21 Руководства были разработаны в зависимости от уровней билирубина в конкретный час жизни и скорости повышения этих уровней. 21 Кроме того, были предложены общие рекомендации при тяжелой анемии (гемоглобин <10 г / дл при рождении) и / или тяжелой гипербилирубинемии в первые 48 часов жизни относительно того, когда следует проводить обмен. 15 Процедура эффективна, удалено примерно 25% билирубина. 22 Побочные эффекты обменного переливания крови многочисленны и включают кислотно-щелочную нестабильность, апноэ, катетер-индуцированные проблемы (сердечные аритмии, эмболию, тромбоз, инфекции), электролитный дисбаланс (гипокальциемия, гипогликемия, гипомагниемия), некротический энтероколит, перфорация кишечника. легочное кровотечение и тромбоцитопения. 23 Из-за этих побочных эффектов медицинские работники оценивают менее инвазивные стратегии лечения, такие как ВВИГ.

В продаже имеется несколько решений IVIG, поэтому перед использованием необходимо внимательно прочитать вкладыши в пакеты, чтобы обеспечить надлежащее применение. Gammagard Liquid ® (инфузия иммуноглобулина, человек) 10% рассматривается здесь как один препарат. Большинство препаратов содержат ВВИГ в виде стерильного очищенного жидкого препарата объединенных и концентрированных антител человеческого иммуноглобулина (Ig) G (также присутствуют небольшие количества IgA и IgM).Доноры проходят тестирование на поверхностный антиген гепатита В и антитела к вирусам иммунодефицита человека 1 и 2 и гепатиту С через пункты сдачи крови, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. PH раствора 4,6–5,1, осмоляльность 240–300 мОсмоль / кг. 24 IVIG «содержит спектр антител, способных взаимодействовать с клетками иммунной системы и изменять их активность, а также антитела, способные реагировать с такими клетками, как эритроциты». 24 Когда возникает HD, материнские антитела, присутствующие в крови младенца, прикрепляются к рецепторам антигена на красных кровяных тельцах младенца.В частности, материнское антитело прикрепляет свою Fc-область, нижнюю часть антитела, к специфическим клеткам иммунной системы, таким как макрофаги, стимулируя разрушение комплекса антиген-антитело и красных кровяных телец. 25 Было высказано предположение, что IVIG блокирует рецептор Fc и, следовательно, блокирует связывание антитела с антигеном. 26–28 При этой блокаде больше не происходит гемолиза.

Доза ВВИГ для лечения БГ составляет от 500 мг / кг до 1 г / кг, 21 , и ее следует вводить через специальную линию после приготовления в аптеке.На рисунке 1 представлен образец протокола для введения IVIG. Хотя чаще всего сообщается о терапии однократной дозой, тематические исследования демонстрируют, что многократные дозы могут быть безопасными и эффективными у младенцев, у которых продолжает проявляться HD после начальной дозы. 8,11

Рис. 1. Протокол внутривенного введения иммуноглобулина, используемый в Университете Риджентс, Детская больница Джорджии.

ВВИГ считается безопасным и обычно хорошо переносится с ограниченным профилем побочных эффектов. 28 Сообщалось о гемолизе, острой почечной недостаточности и сепсисе у недоношенных детей. 29,30 Совсем недавно была описана связь с некротическим энтероколитом, но нельзя было исключить другие факторы в развитии некротического энтероколита, такие как недоношенность и факторы пренатального риска. 10,31–33

Обсуждение

Было продемонстрировано, что внутривенный иммуноглобулин

является безопасным и эффективным средством лечения БГ у новорожденных, при этом не сообщалось о серьезных побочных эффектах у новорожденных. 15 ВВИГ был исследован Кокрановским сотрудничеством, которое обнаружило, что он значительно снижает потребность в обменных переливаниях крови. Однако, поскольку оцениваемые исследования были небольшими и ограниченного качества, перед выводом были рекомендованы дальнейшие исследования. 29

В большинстве исследований сравнивали ВВИГ с необходимостью обменного переливания крови, и почти во всех было обнаружено снижение. 3–10,29 Только Smits-Wintjens et al показали, что частота обменных переливаний крови не снижалась при использовании ВВИГ, но в этой исследуемой популяции была высокая частота внутриматочных переливаний, что может быть причиной расхождения. 10,34 Американская академия педиатрии рекомендует ВВИГ с повторным дозированием, если необходимо, в качестве дополнительной терапии при ведении новорожденных с HD. 21 Corvaglia et al. Также продемонстрировали, что ВВИГ может снизить риск неврологических нарушений, поскольку ВВИГ сокращает время в зонах высокого риска на номограмме Бутани. 10 Данные о продолжительности пребывания были собраны, но не дали окончательных результатов. 10,35,36

Последствия для будущего

Несколько отчетов продемонстрировали положительные результаты относительно использования ВВИГ в качестве терапии плода.В 2007 году Kriplani и др. Сообщили о четырех случаях, когда ВВИГ вводили во время внутриматочного переливания. Во всех четырех случаях снизилась потребность в дополнительных внутриматочных переливаниях крови и послеродовых обменных трансфузиях. 37

Matsuda et al. Сообщили о случае тяжелой анемии плода, которую лечили инъекцией ВВИГ в брюшную полость плода. Было проведено четыре курса лечения, побочных эффектов не было. Младенец был зарегистрирован как здоровый, обменного переливания крови или фототерапии не требовалось.Хронической анемии или задержки развития через 12 месяцев жизни не отмечалось. 38

Совсем недавно Bellone и Boctor сообщили об использовании материнского ВВИГ у пациентки с очень высоким титром антител к D. Пациентке потребовалось несколько терапевтических обменов плазмы между 12 и 14 неделями беременности. После последнего терапевтического плазмафереза ​​через 14 недель матери была введена ударная доза ВВИГ. Затем она получала еженедельные инфузии IVIG до 28 недель беременности. Титры анти-D наблюдались и оставались стабильными на протяжении оставшейся части беременности.Мать родила на 37 неделе беременности, и у ребенка была легкая форма HD новорожденного, потребовавшая ВВИГ и переливание эритроцитов. 39

Заключение

ВВИГ — это безопасное и эффективное средство для лечения ГБН, которое приобрело популярность за последнее десятилетие. Было показано, что это снижает потребность в обменном переливании крови и, следовательно, уменьшает осложнения, связанные с обменом. Введение ВВИГ было одобрено и включено в качестве стандарта практики в рекомендации Американской академии педиатрии 2004 г. «Управление гипербилирубинемией» в рекомендациях для новорожденных. 21 Использование ВВИГ в медицине плода прогрессирует и будет рассматриваться как возможное лечение в будущем.

Раскрытие

Авторы не сообщают о конфликтах интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Хара Т., Мизуно Ю., Кавано М., Уэки Ю., Уэда К. Лечение иммунной гемолитической анемии гаммаглобулином. Дж. Педиатр . 1987. 110 (5): 817–818.

2.

Смит А., Сабио Х., Бхатия Дж. Б., Канто В.П. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в лечении изоиммунной гемолитической анемии. Дж. Инвест Мед . 1997; 45 (1): 39A.

3.

Сато К., Хара Т., Кондо Т., Ивоа Х, Хонда С., Уэда К. Терапия высокими дозами внутривенного гаммаглобулина при неонатальной иммунной гемолитической желтухе из-за несовместимости групп крови. Acta Paediatr Scand . 1991. 80 (2): 163–166.

4.

Рубо Дж., Альбрехт К., Лаш П. и др. Внутривенная терапия высокими дозами иммуноглобулинов при гипербилирубинемии, вызванной резус-гемолитической болезнью. Дж. Педиатр . 1992. 121 (1): 93–97.

5.

Эргаз З., Арад И. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия при иммуногемолитической желтухе новорожденных. Дж Перинат Мед . 1993. 21 (3): 183–187.

6.

Dagoglu T, Ovali F, Samanci N, Bengisu E.Высокодозная внутривенная терапия иммуноглобулином при резус-гемолитической болезни. J Int Med Res . 1995. 23 (4): 264–271.

7.

Alpay E, Sarici SU, Okutan V, Erdem G, Ozcan O, Gokcay E. Терапия высокими дозами внутривенного иммуноглобулина при неонатальной иммунной гемолитической желтухе. Acta Paediatr . 1999. 88 (2): 216–219.

8.

Таньер Г, Сиклар З, Даллар Й, Йилдирмак Й, Тирас У.Многократное введение ВВИГ при иммунной гемолитической желтухе новорожденных. Дж. Троп Педиатр . 2001; 47 (1): 50–53.

9.

Микдад А.М., Абдельбасит ОБ, Шахид М.М., Сейдахмед М.З., Абомельха А.М., Аркала ОП. Внутривенная терапия иммуноглобулином G (ВВИГ) при значительной гипербилирубинемии при гемолитической болезни АВО новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 16 (3): 163–166.

10.

Corvaglia L, Legnani E, Galletti S, Arcuri S, Aceti A, Faldella G.Внутривенный иммуноглобулин для лечения аллоиммунной гемолитической болезни новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25 (12): 2782–2785.

11.

Mundy CA. Внутривенный иммуноглобулин в лечении гемолитической болезни новорожденных. Неонатальная сеть . 2005. 24 (6): 17–24.

12.

Mollison PL, Engelfreit CP, Contreras M. Переливание крови в клинической медицине .9 изд. Оксфорд, Великобритания: Научные публикации Блэквелла; 1993.

13.

Ziprin JH, Payne E, Hamidi L, Roberts I., Regan F. ABO несовместимость из-за иммуноглобулинов G анти-B антител, представляющих тяжелую анемию плода. Трансфус Мед . 2005. 15 (1): 57–60.

14.

Майзел Дж. Неонатальная желтуха. Педиатр Ред. . 2006. 27 (12): 443–454.

15.

Мюррей Н.А., Робертс И.А. Гемолитическая болезнь новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007; 92 (2): F83 – F88.

16.

Ховард Х., Мартлью В., Макфадьен И. и др. Последствия аллоиммунизации материнских эритроцитов для плода и новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 1998; 78 (1): F62 – F66.

17.

Stockman JA, de Alarcon PA.Обзор современного состояния резус-болезни: история болезни, текущее клиническое ведение и недавний прогресс. J Педиатр Hematol Oncol . 2001. 23 (8): 385–393.

18.

Томпсон Дж. Гемолитическая болезнь новорожденных: новые рекомендации NICE. J Fam Health Care . 2002. 12 (5): 133–136.

19.

Zantek ND, Koepsell SA, Tharp DR, Cohn CS. Прямой тест на антиглобулин: важный шаг в оценке гемолиза. Ам Дж. Гематол . 2012. 87 (7): 707–709.

20.

Динеш Д. Обзор положительных прямых тестов на антиглобулин, обнаруженных при заборе образцов пуповинной крови. J Детский педиатр . 2005. 41 (9–10): 504–507.

21.

Американская педиатрическая академия. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель. Педиатрия . 2004. 114 (1): 297–316.

22.

Уотсон Р.Л. Желудочно-кишечные расстройства. В: Дьякон Дж., О’Нил П., редакторы. Основная учебная программа по уходу за новорожденными в интенсивной терапии . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, США: У. Б. Сондерс; 1999.

23.

Джексон Дж. Побочные эффекты связаны с обменным переливанием крови у здоровых и больных новорожденных. Педиатрия . 1997; 99 (5): E7.

24.

Gammagard Liquid ® (инфузия иммуноглобулина, человеческий 10%) [вкладыш в упаковке]. Вестлейк-Виллидж, Калифорния, США: Бакстер; 2015.

25.

Гордон С. Мононуклеарные фагоциты в иммунной защите. В: Roitt I, Brostroff J, Male D, редакторы. Иммунология . 6-е изд. Сент-Луис, Миссури, США: Мосби; 2001.

26.

Newland A. Высокие дозы IgG у взрослых с аутоиммунной тромбоцитопенией. Ланцет . 1983; 1 (8316): 84–87.

27.

Urbaniak SJ. ADCC (K-клеточный) лизис эритроцитов человека, сенсибилизированных аллоантителами резуса. II. Исследование механизма лизиса. Br J Haematol . 1979. 42 (2): 315–325.

28.

Ergaz Z, Gross D, Bar-Oz B, Peleg O, Arad I. Уровни карбоксигемоглобина при иммунной гемолитической желтухе новорожденных, леченных внутривенным гаммаглобулином. Vox Sang . 1995. 69 (2): 95–99.

29.

Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной гемолитической желтухе у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; 3: CD003313.

30.

Copelan EA, Strohm PL, Kennedy MS, Tutschka PJ. Гемолиз после внутривенной терапии иммунными глобулинами. Переливание крови . 1986. 26 (5): 410–412.

31.

Маньи Дж. Ф., Бремард-Ури С., Браулт Д. и др. Внутривенная иммуноглобулинотерапия для профилактики инфекций у недоношенных детей из группы высокого риска: отчет о многоцентровом двойном слепом исследовании. Педиатрия . 1991. 88 (3): 437–443.

32.

Navarro M, Negre, S, Matoses ML, Golombek SG, Vento M. Некротический энтерколит после внутривенного введения иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Acta Paediatr .2009. 98 (7): 1214–1217.

33.

Фигерас-Алой Дж., Родригес-Мигелес Дж. М., Ириондо-Санс М., Сальвиа-Ройгес, доктор медицины, Ботет-Муссонс Ф., Карбонелл-Эстрани X. Внутривенный иммуноглобулин при введении неколебаний и энтероколит. гемолитическая болезнь. Педиатрия . 2010. 125 (1): 139–144.

34.

Smits-Wintjens VE, Walther FJ, Rath ME и др. Внутривенный иммуноглобулин новорожденным с резус-гемолитической болезнью: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2011; 127 (4): 680–686.

35.

Gottestein R, Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2003; 88 (1): F6 – F10.

36.

Хьюзинг К., Ройслиен Дж., Хансен Т. Внутривенный иммуноглобулин снижает потребность в обменном переливании крови при несовместимости по Rhesis и ABO. Acta Paediatr . 2008. 97 (10): 1362–1365.

37.

Криплани А., Сингх Б.М., Мандал К. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия плода при гемолитической болезни резуса. Гинекол Обстет Инвест . 2007. 63 (3): 176–180.

38.

Мацуда Х., Йошида М., Вакамату Х., Фуруя К. Внутрибрюшинная инъекция иммуноглобулина плоду снижает аллоиммунный гемолиз. Дж Перинатол .2011. 31 (4): 289–292.

39.

Bellone M, Boctor F. Терапевтический плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина в качестве первичной терапии аллоиммунизации D во время беременности исключает необходимость внутриматочного переливания крови. Переливание крови . 2014. 54 (8): 2118–2121.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *