Будьте всегда 120 на 70!

Содержание

вред, нужно ли каждый год, отзывы и последствия, стоит ли ставить или нет, за и против, чем опасна реакция, надо ли, опасна ли проба для детей, что будет если не делать, смерть

Цель реакции Манту – это не защита от возбудителя, а проверка того, есть ли в организме опасные микобактерии – палочки Коха. Туберкулез является смертельным заболеванием, поэтому в роддоме каждому новорожденному ставят БЦЖ. Прививка Манту обязательна или нет для детей, зависит от некоторых факторов.

Обязательно ли делать по закону

Количество вводимого препарата минимальное, а сама процедура позволяет выявить иммунную защиту организма и заражение, которое произошло в течение года. В советские времена пробу Манту делали всем подряд, но сейчас большинство родителей начинают отказываться от процедуры, мотивируя это тем, что после укола нередко появляются осложнения, да и введение вакцины не приносит организму пользы. Но в этом случае часто возникают проблемы: ребенка отказываются пускать в детский коллектив.

Заведующие садиков и школ часто ссылаются на СанПиН ст. 5, 7 “Профилактика туберкулеза”. Чтобы ребенка допустили в детскую организацию, которым не проводилась туберкулинодиагностика, родители должны предоставить справку об отсутствии заболевания, выданную врачом-фтизиатром. Но родители, в свою очередь, ссылаются на Федеральный закон “Об образовании в РФ” (ст. 5), который дает право получить бесплатное образование.

Ст. 20 Федерального закона “Об охране здоровья граждан в РФ” запрещает любое медицинское вмешательство без согласия родителей.

Конституция не нарушает права родителей, граждане могут отказаться от медицинского обследования. Отсюда можно сделать вывод: в законе нет статьи о том, что нужно обязательно делать Манту ребенку, но при допуске в детский коллектив родителями должно быть предоставлено заключение фтизиатра.

Делать или нет

На территории Российской Федерации проведение вакцинации остается добровольным решением каждого гражданина. Делать Манту или нет несовершеннолетнему, решается родителем или законным опекуном ребенка. Проба хорошо переносится детьми, но необходимо знать, что она имеет такие противопоказания, как:

  • дерматит;
  • инфекционные заболевания;
  • эпилепсия;
  • аллергия.

Побочные эффекты возникают редко, иногда встречается головная боль и повышение температуры после прививки. Поэтому стоит заранее купить жаропонижающие препараты.

Почему лучше делать

Проба Манту – это ежегодное медицинское мероприятие, которое проводится для определения туберкулеза на ранних стадиях. Чем раньше обнаружилось заражение, тем больше шансов на полное излечение болезни. Поэтому врачи считают, что Манту нужно ставить планово всем детям, которые посещают детские учреждения.

Родители не всегда понимают, почему надо делать Манту каждый год, поэтому отказываются от пробы без полного представления опасности заболевания. При этом они должны понимать, что берут на себя ответственность за здоровье не только своего ребенка, но и тех детей с которыми общается. Туберкулез – коварное заболевание, которое нередко приводит к смерти больного. Если родители решили, что не будут делать Манту ежегодно, должен быть подобран альтернативный вариант диагностики.

Что будет, если не делать

Манту – это не прививка, а реакция организма на возбудители болезни. Если не делать пробу, здоровью ничего не угрожает. Но это только в том случае, если ребенок уже не заражен инфекцией. Дети, которым не проводилась плановая проба, лишаются своевременной диагностики инфицирования. Палочки Коха в детском организме при отсутствии лечения могут перерасти в болезнь, с которой приходиться бороться годами.

Чем это опасно и вредно

Фенол, который входит в состав Манту, не накапливается в организме. Но это яд, поэтому существует опасность развития осложнений после пробы. Среди медицинского персонала тоже есть те, кто против реакции Манту. По их мнению, негативные последствия пробы на организм заключаются в следующем:

  1. Результат не всегда является достоверным. Например, ребенок может быть болен, а проба покажет отсутствие инфекции, вследствие чего можно запустить туберкулез, вплоть до такого состояния, когда наблюдается, что часть органов заражена и умерла. Или, наоборот, у здорового человека – положительный результат пробы. Вред Манту в этом случае заключается в том, что ребенка направят на флюорографию легких, которая вредна для детского организма. К тому же назначается курс лечения, который длится не 1 месяц.
  2. Воздействие фенола на репродуктивную систему. После введения вещества в половых органах могут развиваться патологические процессы, которые негативно влияют на репродуктивную систему и вызывают развитие дисфункции.
  3. Аллергические реакции. Наиболее безобидным является увеличение “пуговки” от Манту, причиной которого может быть аллергия. Однако врачи при этом часто отправляют ребенка на дальнейшее обследование.
  4. В редких случаях после пробы развивается анафилактический шок, который может привести к смерти. Поэтому многих родителей интересует, можно ли давать ребенку антигистаминные препараты перед пробой. По мнению доктора Комаровского, делать этого не стоит, так как реакция на туберкулезные палочки может быть недостоверной.
  5. Введение туберкулина может вызвать генетические нарушения. Такое осложнение проявляется в патологическом расхождении хромосом при делении клеток.
  6. Заболевание крови – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Это реакция на Манту, которая смертельно опасна при отсутствии медикаментозного лечения. При такой патологии наблюдается резкое снижение тромбоцитов.

Такие реакции на пробу возникают крайне редко и в первую очередь зависят от общего состояния здоровья ребенка.

Отказ родителей от Манту обусловлен и тем, что в интернете можно найти массу недостоверной информации о вреде пробы. Однако Комаровский утверждает, что содержание фенола в препарате – минимальное, поэтому туберкулинодиагностика не опасна для ребенка.

Альтернативные методы диагностики

При проверке Манту есть возможность выявить инфицирование организма палочками Коха. Но прививка – не единственный способ проверки туберкулеза. Есть альтернативные варианты, которые являются не менее эффективными для диагностики инфекции:

  1. Техника проведения пробы Пирке похожа на Манту. При проведении на кожу наносят царапины и проверяют результат по истечении 2 дней. Проба Пирке является результативным методом, которым может заменить Манту.
  2. Диаскинтест – это введение раствора белков под кожу. Если ребенку ставилась прививка БЦЖ, то реакция на коже отсутствует.
  3. Наиболее популярной альтернативой Манту является рентген легких. Однако эта процедура опасна – через тело ребенка проходит большое количество рентгеновских лучей. К тому же детям флюорографию можно делать не чаще чем 1 раз в 2 года.

Есть еще другие альтернативные варианты, которые применяются в некоторых лабораториях. Методы ПЦР и ИФА заключаются в том, что ребенку что ребенку не нужно делать укол, достаточно сдать на анализ мокроту, слюну или кровь. Многие родители готовы заплатить деньги за такие методы, чем ребенку делать Манту каждый год, учитывая, что анализы показывают палочки Коха только при недавнем заражении организма.

существует ли альтернатива пробе Манту

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?

Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.


Партнер номинации — медицинская компания «Инвитро».


Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.


Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.


«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

  • клинической картины;
  • наличия контакта с туберкулезным больным;
  • рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
  • результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.

Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]
Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ Размер рубчика после БЦЖ Привитый иммунитет (мм) Неясная причина Подозрение на инфицирование
1 год 6–10 мм 5–15 мм 16 мм Более 17 мм
2–5 мм 5–11 мм 12–15 мм Более 16 мм
0 мм 2–4 мм 5–11 мм Более 12 мм
2 года Вне зависимости от размера Уменьшение размера папулы или прежний ее размер Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет Вне зависимости от размера 5–8 мм либо уменьшение размера папулы Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм;
12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет Вне зависимости от размера 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
7–9 лет Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
Взрослые Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

  • Туберкулин вреден для здоровья, потому что инактивированные микобактерии вызывают аллергию и «нагружают иммунитет». Здесь есть небольшая доля правды: как препарат, туберкулин может вызывать аллергические реакции, не связанные с инфицированием, однако ни о какой «нагрузке» не может быть и речи, хотя бы потому что на него не вырабатываются антитела.
  • Проба Манту 2 ТЕ токсична, так как препарат содержит фенол. В туберкулиновой пробе фенол является консервантом, подавляющим рост бактерий и грибков [5]. При этом его количество настолько мало (0,00025 г), что не может оказать влияние на здоровье. Фенол является продуктом метаболизма бактерий, населяющих наш кишечник, поэтому он образуется в тканях организма, попадает в кровь и выводится с мочой. Ежедневно выводится примерно 0,1–0,15 г фенола, что во много раз превышает количество, содержащееся в препарате для пробы Манту.
  • Пробу Манту делают только в странах третьего мира. Это неправда: туберкулиновый тест делают во всем мире, включая США, Канаду, Германию, Данию и Нидерланды. Однако, из-за низкой заболеваемости в этих странах, туберкулинодиагностику обычно проводят только группам риска.

«Диаскинтест»

Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».

По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].

Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].

Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.

Таблица 2. Оценка ответной реакции на «Диаскинтест». Составлена по информации из инструкции.
Реакция Размер гиперемии и папулы
Отрицательная Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм
Сомнительная Наличие гиперемии при отсутствии папулы
Положительная: Папула любого размера:
— слабовыраженная положительная реакция До 5 мм
— умеренно выраженная реакция 5–9 мм
— выраженная реакция 10–14 мм
— гиперергическая реакция 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата

Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:

  • Он не чувствителен к M. bovis и, следовательно, не может диагностировать туберкулезный процесс, вызванный этим видом микобактерии. Конечно, число подобных случаев невелико, но все-таки это снижает эффективность теста.
  • Согласно исследованиям, у «Диаскинтеста» достаточно высокая чувствительность в выявлении туберкулезной инфекции как у детей — 90–96,7%, так и у взрослых — 78–81,5% [2]. Тем не менее остаются приблизительно 10–20% случаев, которые он пропускает.
  • «Диаскинтест» может быть отрицательным у туберкулезных больных с выраженными нарушениями работы иммунной системы из-за тяжелого течения болезни, а также у ВИЧ-инфицированных (в этом случае чувствительность теста зависит от уровня Т-лимфоцитов CD4+ [2]).

Что нужно знать о кожных пробах?

  1. Препарат для пробы Манту 2 ТЕ и «Диаскинтест» — маркеры туберкулезной аллергии, то есть они являются «аллергенами». Туберкулезная аллергия связана с иммунным ответом на M. tuberculosis, который делает организм чувствительным (сенсибилизированным) даже к малому количеству микобактерии. С помощью кожных тестов, содержащих раздражающий фактор (инактивированные частицы палочки Коха), этот процесс можно зафиксировать. Инфекционная аллергия является реакцией замедленного типа, поэтому результат проб оценивают не сразу, а через 72 часа.
  2. Кожная реакция на эти пробы является маркером Т-зависимого иммунного ответа, в котором задействованы Т-клетки CD4+ и CD8+ и ассоциированные с ними провоспалительные цитокины, IFNγ, TNF и т.д. Поэтому кожные тесты чувствительны в том числе и к латентному носительству, когда количество микобактерии крайне мало [4], [6].
  3. Как видно из таблиц 1 и 2, результаты кожных проб наблюдают в динамике, при необходимости сравнивая между собой значения предыдущих лет. Поэтому нет смысла делать диагностику туберкулеза, что называется «для галочки»: только для медкарты в детский сад или в школу — ее нужно проводить ежегодно (или хотя бы раз в два года).
  4. В трактовке результатов кожных проб существует понятие виража — резкое увеличение диаметра папулы на шесть и более миллиметров по сравнению с предыдущей пробой. Кроме этого, виражом считают не связанный с вакцинацией БЦЖ переход отрицательной реакции в положительную. Вираж пробы Манту не всегда означает инфицирование (он может быть и аллергического характера), однако для уточнения ситуации обычно назначают дополнительное обследование и консультацию фтизиатра.

Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?

Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].

В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!

Таблица 3. Сравнение результатов «Диаскинтеста» и пробы Манту в разных ситуациях. [9]
Результат пробы Манту Результат «Диаскинтеста»
В норме:
у непривитых БЦЖ Отрицательный Отрицательный
у привитых БЦЖ Слабоположительный или положительный без гиперергии Отрицательный
При заражении:
у непривитых БЦЖ Положительный Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
у привитых БЦЖ Резко положительный Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
* Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный.

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).

Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].

Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].

Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:

  • в ранние сроки инфицирования;
  • при иммунодефицитных состояниях;
  • при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
  • из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).

Таблица 4. Оценка чувствительности и специфичности анализов крови IGRA по сравнению с туберкулиновой пробой Манту и «Диаскинтестом» в диагностике активного туберкулеза
«Квантиферон» [12] T-SPOT®.TB [12] Проба Манту [12] «Диаскинтест» [2]
Общая чувствительность 80%* 81%** 65%*** 93,3%
Общая специфичность 79% 59% 75% 93,7%
* Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
*** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
CIconfidence interval, доверительный интервал.

В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).

Таблица 5. Оценка специфичности и чувствительности анализов крови IGRA, пробы Манту и «Диаскинтеста» у детей и подростков в диагностике туберкулеза
Проба Манту [12] «Квантиферон» [12] T-SPOT®. TB [12] «Диаскинтест»
Специфичность 89,4% 85,8% 84% 86,3% [2]
Чувствительность 65,4% 79,9% 42,2% 90,5–96,7% [2]
94,8 [11]

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.

Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.

  1. Нестерова Ю. (2017). «6 самых популярных тестов на туберкулез: проблема выбора». МedАboutМe;
  2. Корецкая Н.М. (2013). Диаскинтест: новые возможности в диагностике туберкулеза. «Медицина в Кузбассе». 4, 3–8;
  3. Болезнь, не думавшая сдаваться;
  4. Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М., Леви Д.Т., Сельцовский П.П. (2017). 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту – сравнение эффективности. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 17, 67–77;
  5. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». (2003). Приказ № 109 Минздрава РФ;
  6. Слогоцкая Л.В. (2013). Туберкулинодиагностика и новые тесты для выявления инфекции. «Медицинский Вестник». 16, 14–15;
  7. Филинюк О.В., Колоколова О.В., Кабанец Н.Н. Диагностика туберкулеза у детей и подростков. Томск: СибГМУ, 2013. — 174 с.;
  8. Методы выявления туберкулеза у детей (методическое пособие). Москва, 1990;
  9. Яковлева Г. П. (2017). ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ. «Туберкулезная аллергия»;
  10. Слогоцкая Л.В. (2014). Иммунологические тесты со специфичными для Mycobacterium tuberculosis белками ESAT-6 И CFP-10. «Туберкулез и болезни легких». 1;
  11. Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. (2015). Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. «Педиатрическая фармакология». 12, 99-103;
  12. ECDC guidance: Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC, 2011. — 32 p.;
  13. Нечаева О.Б. (2016). Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. ЦНИИ ОИЗ;
  14. Testing in BCG-vaccinated persons. (2016). CDC;
  15. Аксенова В.А. и Леви Д.Т. (2012). Туберкулез у детей и подростков. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 1, 22–27.

польза или вред., какой вред от манту

Реакция Манту: польза или вред? РЕАКЦИЯ МАНТУ:
некоторые факты

Российским детям в детских садах, школах, поликлиниках ежегодно проводят реакцию Манту, якобы для выявления туберкулёза. Но, прежде чем позволить сделать своему ребёнку Манту, задумайтесь: а вы знаете, что вводится с этой инъекцией вашему ребёнку? Какое действующее вещество там содержится, какие консерванты используют-ся? Какие, наконец, могут быть последствия ЕЖЕГОДНОГО введения в растущий организм этого препарата?

От Манту бывает и такое…
«За период с 1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет… Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (тяжелое заболевание крови, при котором резко снижается число тромбоцитов; без лечения такие больные погибают от кровоизлияния в мозг) у этих детей возникла на 2-20-й день от постановки пробы Манту… Другие возможные провоцирующие факторы… у этих больных были исключены».
Петров В. Ю. и др. «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением туберкулина», журнал «Педиатрия», 2004, № 4:

Манту: доза яда ежегодно
«Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость».
Приказ № 109 Минздрава России от 21.03.03:

Основа диагностической пробы – реакции Манту – туберкулин. Это фильтрат микобактерий туберкулёза. Сильнейший аллерген. Повреждает генетический аппарат: вызывает неправильное расхождение хромосом при делении клеток. Обладает выраженной способностью вызывать и другие цитогенетические нарушения.
Г.П.Червонская «Прививки: мифы и реальность.
Основы вакцинологии», Москва, 2004:

В качестве консервантов и стабилизаторов в пробе Манту используются такие вещества, как фенол (цитотоксический яд) и полисорбат (или твин)-80 (при введении живот-ным это вещество вызывало у них серьёзные нарушения в органах размножения).
Александр Коток «Беспощадная иммунизация», Москва, 2004:

Манту: туберкулёз или…просто аллергия?
«Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику».
Аксёнова В. А. и др. «Проблема массовой противотуберкулёзной
иммунизации в современных условиях» «Российский медицинский журнал» 1997, 5.

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учиты-вать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индиви-дуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр.
Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т. д.
Приказ № 109 Минздрава России от 21.03.03:

Манту: закон на нашей стороне
В соответствии с законодательством РФ вы имеете полное право отказаться от Манту, и никаких последствий этого отказа федеральные законы не предусматривают. Так, на основании ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» вы имеете право на отказ от медицинского вмешательства в отношении вашего ребёнка. На осно-вании ст. 7 ч. 3 Закона РФ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» противотуберкулёзная помощь несовершеннолетним (а к ней относится и Манту) оказывается только с согласия их законных представителей.
www.homeoint.org/kotok, www.privivkam.net/

Прививка манту обязательна или нет — Стоит ли делать манту ребенку

Первый год жизни ребенка ставит перед молодыми родителями большое количество вопросов, решение которых, порой, сильно затрудняет их. Однозначно, особняком для многих становится вакцинация малыша. Несмотря на то, что проба Манту не является прививкой, а является тестом, выявляющим возбудителя заболевания туберкулезом, споры по-прежнему не угасают. Нужно ли делать Манту?

Мнение специалистов в этом вопросе сходится: прививку (пробу) Манту, при наличии противопоказаний, делать необходимо. И речь идет не только о здоровье вашего ребенка, но и о защите детей, в контакт с которыми вступал ваш малыш. По данным ВОЗ около одной трети населения мира инфицировано бактерией туберкулеза. За приведенными данными следует и мнение организации: проба обязательна для стран, в которых велика вероятность заболевания.

Подавляющая часть случаев заражения приходится на Индию, затем Индонезию, Китай, Нигерию, Пакистан и Южную Африку. Но Россия также числится в группе риска. Делать ли Манту? Нужна ли в данный и конкретный период прививка Манту вашему ребенку? Обязательна она или нет именно для вас — решать только вам и вашему педиатру.

Как проводится процедура?

Данная методика успешно функционирует на протяжении более чем ста лет. История берет свое начало с изобретения препарата туберкулина немецким ученым Робертом Кохом в 1890 г. Спустя годы Шарль Манту внес предложение применять внутрикожно данный препарат с целью диагностики заболевания туберкулезом, а в 1908 году немецкий врач Феликс Мендель описал туберкулиновую реакцию, которую и по сей день используют за основу при проведении теста.

Как сегодня проводится тест? Впервые прививка (проба) Манту ставится малышу в год. Ранее проводить данную процедуру не имеет смысла по соображениям высокой вероятности неточного результата, хотя ложноположительные и ложноотрицательные результаты имеют место быть и по достижению ребенком необходимого возраста. Ребенку внутрикожно (в руку) вводят туберкулин и затем отслеживают местную реакцию по истечению трех дней.

На момент проведения пробы ребенок должен быть абсолютно здоров, а также должны быть здоровы все проживающие с ним в одной квартире родственники. Данная осмотрительность нужна, в первую очередь для того, что бы избежать возможных осложнений от введения препарата. Обязательно ли делать ребенку прививку Манту именно в год? Возможен и перенос пробы в случае, если ребенку была введена какая-либо вакцина. В данной ситуации процедуру откладывают не менее чем на месяц — пробу можно будет ставить по истечению данного срока . Также необходимо знать о противопоказаниях к проведению пробы реакция Манту. Вот некоторые среди них:

  1. индивидуальная непереносимость препарата;
  2. кожные заболевания, например дерматит;
  3. бронхиальная астма;
  4. эпилепсия;
  5. другие острые хронические заболевания;
  6. противопоказанием является, если ребенку в предшествующий период переливали кровь, вводили гормоны или был пройден курс иммунной терапи, или, как указанно выше, была сделана прививка.

Прежде, чем делать Манту ребенку, необходимо сообщить обо всех заболеваниях лечащему доктору, и, в случае противопоказаний, врач поможет определиться вам с альтернативным методом диагностики. Также возможно и возникновение следующих побочных реакций после проведение пробы: возникновение аллергии и повышение температуры, а также более серьезных реакций, таких как появление лихорадки, приступа астмы. Обязательно обращайтесь к врачу при наличии данных симптомов.

Нормальная реакция на проведение пробы

В норме считается отрицательная реакция, когда лейкоциты в крови у ребенка не выявляют палочку Коха и размер папулы по итогу не превышает 4 мм. Уплотнения или другие неблагоприятные реакции не наблюдаются, возможна незначительная реакция на введенный препарат.

Очень важный момент: после ведения препарата руку нельзя мочить. Почему это так важно и зачем нужно предпринять все усилия, что бы не допустить попадание влаги на место введения. Дело в том, что попадание жидкости на ранку грозит ложноположительным результатом. Место введения препарата нельзя не только мочить, но и бинтовать, смазывать мазями и лекарствами, а также приклеивать лейкопластырь. Если не делать вышеописанные действия, результат будет более точным и правильным. А полноценно принять ванную можно будет уже после оценки результатов.

В случае положительного результата, врач направит пациента на дополнительные обследования, а также на прием к врачу фтизиатру. Возможно, что результат оказался ложным — у врача должно быть четкое основание, что бы поставить определенный диагноз. Доктор объяснит, надо ли делать дополнительные обследования, но скорее всего они станут обязательными для пациента.

Что касается графика проведения проб Манту, то здесь все довольно четко и понятно. После первого теста в год, каждые двенадцать месяцев будет проводиться повторное обследование. Стоит ли проводить процедуру чаще? Это актуально для детей из группы риска, которые имели контакты с инфицированными людьми, частота проведения пробы увеличивается до двух-трех раз в год. Все тесты проводятся до достижения восемнадцатилетнего возраста.

Альтернативные методы

К альтернативным методам на сегодняшний день причисляют рентген, но для неокрепшего организма даже малая доза облучения может стать совсем нежелательной. Этот метод является неудачной заменой пробы Манту. Также существуют такие методы, как диаскин тест и проба Пирке. Это также внутрикожное введение определенных препаратов, методика применяется широко в нашей стране. Но способы также имеют ряд серьезных противопоказаний, перед применением обязательна консультация врача. Методы ИФА и ПЦР, которые позволяют выявить заболевание путем забора крови или биологических жидкостей также применяются в России, но они не информативны в ситуации, когда заражение произошло недавно.

Дети часто боятся уколов и врачей, поэтому очень важно морально подготовить малыша к походу в поликлинику. Работники поликлиники также зачастую пугают маленьких пациентов своим строгим видом. Расскажите вашему ребенку, как важно быть здоровым, для чего делают обследования, и что совсем не стоит бояться врачей, ведь они помогают людям не болеть. Поясните, что прививка Манту обязательна для того, что бы убедиться, что все в порядке, или расскажите историю о том, как в детстве тоже делали такую же прививку, вспомните, боялись вы или нет. Подбодрите ласковым словом перед входом в кабинет, и тогда малышу будет гораздо легче перенести этот маленький укол. И помните, только вы, совместно с вашим лечащим врачом, можете решить, проводить ли пробу Манту вашему ребенку.

Реакция на проведение Манту — Основные нормы и отклонения, советы врачей



Реакция



Туберкулез — серьезное заболевание, от которого нельзя найти гарантированную защиту в любом возрасте. Он


Реакция



Прививка Манту – очень важна в определении состояния здоровья ребенка. До года ее проводить


Реакция



Ежегодно в учебных учреждениях проводятся реакции манту. При проверке результата медицинские работники обращают внимание


Реакция



Каждый год, начиная с момента рождения, ребенку ставится проба на реакцию Манту. Это прививка,


Реакция



Манту делается ежегодно, до наступления 14 лет. Применяется прививка для определения наличия туберкулезной инфекции.


Реакция



Проба Манту — тест, использующийся около 70 лет в мире, и в России в


Реакция



Туберкулез – это очень серьезное заболевание, которое может стать причиной появления в организме человека


Реакция



Немногие родители знают, что означает увеличенная манту у ребенка: плохо ли это или хорошо,


Реакция



Проба Манту — это процедура, в результате которой можно проверить организм на наличие такого


Реакция



Проба Манту проводится при массовой диагностике туберкулёза при помощи внутрикожного введения туберкулёзного аллергена. Цель


Реакция



На данный момент существует масса заболеваний, которые имеют скрытный характер. Человек может нормально жить


Реакция



Туберкулез – это достаточно серьезное бактериальное заболевание, которое в некоторых случаях стает причиной смерти


Реакция



Иногда у детей реакция на Манту может показаться положительной. Но не стоит сразу впадать


Реакция



Для определения зараженности организма туберкулезными микобактериями проводят диагностическое обследование в виде постановки пробы Манту.


Реакция



Каждый родитель знает, что ребенок требует внимательного отношения к своему здоровью. Маленький человек в


Реакция



Туберкулез является страшным заболеванием, а еще страшнее то, что он может протекать совершенно бессимптомно.


Реакция



Манту на туберкулез – это иммунологический тест, показывающий наличие или отсутствие в организме палочки


О пробе Манту мы знаем еще со школы. Но на деле оказывается, что все наши знания сводятся к тому, что место укола нельзя мочить и тереть. Многие мамочки считают Манту прививкой от туберкулеза и категорически отказываются делать ее своему ребенку.

На самом деле туберкулинодиагностика (проба Манту) – проверка сил иммунитета, сформировавшаяся против туберкулиновой палочки после ранее проведенной вакцинации. При введении под кожу препарата организм реагирует воспалением.

Что дает проба Манту?

После проведения пробы врачи могут узнать, есть ли в организме палочка Коха, а, возможно, и подтвердят наличие туберкулеза у ребенка. Если к 7 и 14 годам иммунитета к препарату нет, необходимо провести ревакцинацию.

Зачем делать Манту, если ребенок не контактирует с больными туберкулезом?

Ошибочно полагать, что в окружении малыша нет заболевших этим опасным заболеванием. Сегодня многие справки покупаются, гарантии того, что в транспорте, на площадке или даже в детском учреждении не будет инфицированных, нет. Вы сами уверены, что не более туберкулезом? Когда вы делали флюорографию в последний раз?

Всем ли разрешено проводить пробу Манту?

Врачи с уверенностью говорят, что данная процедура необходима детям, которые не имеют серьезных патологий и здоровы на момент проведения пробы.

Тем не менее, есть случаи, когда она противопоказана:

  1. дети возрастом до 1 года не нуждаются в проведении данной пробы
  2. при обострении хронических заболеваний;
  3. во время карантина по детским инфекциям;
  4. при аллергии и острых инфекциях;
  5. при эпилепсии.

В туберкулине отсутствуют микробактерии туберкулеза, а, значит, он не оказывает влияния на иммунитет и на состояние организма в целом.

Можно ли на самом деле мочить место прокола?

Ухаживать за этим местом как-то по-особенному не нужно. Мочить и чесать не рекомендуют, чтобы не вызвать дополнительного раздражения в тканях. Если вода все-таки попала, промокните полотенцем и не смазывайте зеленкой или перекисью.

Каковы размеры нормальной папулы?

Врачи дают такие обозначения:

  • 1-2 мм – реакция отрицательная
  • 2-4 мм – сомнительная реакция;
  • 5-9 мм – положительная реакция средней интенсивности;
  • 10-14 мм – положительная интенсивная реакция;
  • 15-17 мм – выраженная реакция;
  • более 17 мм – гиперергическая реакция. Причина обратиться к фтизиатру.

Результат проверяют через 3 дня.

Как организм реагирует на Манту?

Как и на любой препарат, организм может среагировать по-разному. Иногда незначительно поднимается температур, а в течение первых суток появляется сыпь. Симптомы быстро проходят и не оказывают негативного воздействия на ребенка.


До 7 лет — проба Манту, потом – Диаскинтест. Это приказ. Туберкулинодиагностика

Каждый год в детских садах, школах и детских поликлиниках детям делают пробу Манту, которая вызывает все больше вопросов у родителей. Почему «пуговка» увеличивается — или не увеличивается? Почему при «плохой» Манту ребенка непременно посылают к фтизиатру? На эти и другие вопросы в рамках VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулёза у детей и подростков» ответили ведущие детские фтизиатры страны.

Зачем вообще нужна реакция Манту, если всем детям в роддоме делают прививку от туберкулеза — БЦЖ?

Цель вакцины БЦЖ — не защитить от инфицирования туберкулезом, а отграничить туберкулезный процесс на уровне лимфатической системы, если инфицирование произойдет — а оно происходит в течение жизни примерно у 70-80% населения в нашей стране. Цель БЦЖ — не дать развиться тяжелым генерализованным формам туберкулеза, не дать микобактерии туберкулеза поразить мозг, костную систему.

Этим вакцина БЦЖ отличается от остальных, которые создают в организме иммунитет против той или иной инфекции. И делают ее на 3-5-й день в роддоме потому, что в это время новорожденный еще точно не инфицирован туберкулезом. Хотя, по последним данным, делают не всем — в среднем по стране прививаются около 80% новорожденных: одни имеют противопоказания по здоровью, других отказываются прививать родители.

Реакция Манту — не прививка, хотя при этом в организм и вводится вещество туберкулин — продукт жизнедеятельности микобактерий. Проба Манту — это скрининговый (с широким охватом) метод диагностики, непременный спутник вакцины БЦЖ. По размеру и качеству папулы («пуговки») удается определить, сталкивался ли организм с микобактерией туберкулеза, что это было за столкновение — прививка БЦЖ или инфицирование туберкулезом, можно ли делать ребенку ревакцинацию БЦЖ в 7 лет или необходимо дальнейшее обследование на туберкулез.

Еще одна малоизвестная задача реакции Манту — выявление туберкулеза у взрослых. Именно для этого родителей и других родственников ребенка с «плохой» пробой Манту просят сделать флюорографию — скорее всего, он инфицирован от них. Так порой удается обнаружить туберкулез, например, у бабушки или дедушки ребенка, которые давно не проходили диспансеризацию, или у дальнего родственника, который приезжал погостить, — и таким образом остановить распространение туберкулеза.

Благодаря главному фтизиатру России и прессе мы теперь знаем, что мочить Манту можно. А откуда вообще пошла эта рекомендация, которую давали десятилетиями: не мочить Манту?

Эта рекомендация родом из тех времен, когда туберкулин вводился накожно — делалась так называемая проба Пирке. Капали капельку туберкулина, потом через эту капельку делалась насечка — верхний слой кожи, эпидермис, рассекали специальным ланцетом. Опасались, что если на раненый эпидермис попадает грязная вода, может случиться инфицирование этой ранки — гигиена в те времена оставляла желать лучшего.

После появления реакции Манту привычка «не мочить» сохранилась, хотя в ней уже не было необходимости, т.к. при постановке пробы Манту туберкулин вводится между эпидермисом и дермой, внутрикожно. И попадание чистой воды на кожу уже не играет никакой роли. Но вот травмировать — тереть, расчесывать — это место не нужно.

Почему одному моему ребенку в детском саду делают реакцию Манту, а его брату в школе — Диаскинтест?

Медицинские работники поступают в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза». По этому документу детям от 1 года до 7 лет включительно диагностика туберкулеза проводится с помощью реакции Манту, у детей с 8 до 17 лет используется Диаскинтест.

Оба этих исследования относятся к туберкулинодиагностике, т.е. позволяют узнать, присутствует ли в организме туберкулин — токсин, выделяемый микобактериями. Но действующее вещество в пробе Манту — это целый «коктейль» белков, на которые многие дети сегодня дают аллергическую реакцию. Часто отличить ее от положительной реакции Манту, которая означает, что организм активно взаимодействует с возбудителем туберкулеза, может только врач-фтизиатр.

Диаскинтест — новый препарат, он появился благодаря тому, что был расшифрован геном микобактерии туберкулеза. В результате были обнаружены белки, которые отвечают именно за развитие туберкулеза и не реагируют на вакцину БЦЖ, — они и стали основой Диаскинтеста, аллергена туберкулезного рекомбинантного (это его медицинское название).

Диаскинтест — идеальный вариант с целью диагностики туберкулеза, раннего выявления детей группы риска: доступный, недорогой. Благодаря этому методу диагностики удалось снизить заболеваемость туберкулезом в последние годы. Но пока в Национальном календаре прививок присутствует ревакцинация БЦЖ в 7 лет, фтизиатры вынуждены до этого возраста делать ребенку реакцию Манту, смотреть на ее результаты от года к году и решать, нужна ему ревакцинация или нет. Только таким образом можно провести отбор детей на прививку.

Но фактически к 7 годам уже некого ревакцинировать БЦЖ: проба Манту у всех либо положительная, либо сомнительная — это подтвердило большое исследование, сделанное в Приморском крае. Такие дети не подлежат ревакцинации, и отныне им показан только Диаскинтест.

Как именно применение Диаскинтеста позволяет снижать заболеваемость туберкулезом?

Сначала несколько цифр о ситуации с туберкулезом в России. Благодаря государственным программам по борьбе с туберкулезом снижение заболеваемости и смертности сегодня идет такими темпами, которые не отмечаются ни в одной стране мира. С 2008 г. заболеваемость туберкулезом снизилась примерно на треть, смертность — более чем в 2,5 раза. За 2017 г. заболеваемость снизилась на 9,4%, а смертность — более чем на 17%.

В России разработан проект стратегии ликвидации туберкулеза к 2030 году как проблемы общественного здравоохранения. Он предполагает снижение количества больных туберкулезом до минимума, чтобы проблема перестала быть глобальной. Как этого добиться?

Туберкулез — воздушно-капельная инфекция, которая передается от взрослого к ребенку: дети, как правило, болеют бессимптомно, и их в любой стране всего 10% от всех больных туберкулезом.

Итак, туберкулезная палочка присутствует в воздухе. Она попадает в организм, происходит инфицирование, но в большинстве случаев организм справляется — вырабатывает иммунитет, и болезнь не развивается. Диаскинтест в этом случае будет отрицательным. А если он положительный, это значит, что туберкулезная палочка в организме живая, и с ней надо бороться с помощью профилактического лечения.

Если этого не сделать, может развиться туберкулезный процесс — и понадобится уже более серьезное лечение. Но в детском организме возможен и другой путь — самопроизвольное излечение, когда очаг туберкулеза отграничивается и образуется так называемый петрификат (другое название — кальцинат, т.к. вокруг пораженных тканей образуется капсула из солей кальция).

В чем опасность петрификатов? В том, что спящая микобактерия туберкулеза может проявить себя при неблагоприятных условиях — и разовьется вторичный туберкулез. Например, если ребенок заболеет какой-то другой инфекцией и его организм будет сильно ослаблен. Или во взрослом возрасте возникнет хроническое заболевание — например, язвенная болезнь, сахарный диабет. (Такие пациенты входят в группы риска по заболеванию туберкулезом и им проводят иммунодиагностику 2 раза в год.) Другие факторы риска — любое снижение иммунитета: гормональная терапия, ВИЧ-инфекция, асоциальный образ жизни.

Диаскинтест позволяет выявить живую микобактерию до того, как образуется петрификат. Свежий пример: в Ростовской области в последние несколько лет школьникам делали только Диаскинтест. Дети выросли и стали подростками — и у них не выявляют туберкулез. Всех детей из группы риска пролечили до подросткового возраста.

Возникает ощущение, что по результатам пробы Манту детей к фтизиатру направляют слишком часто. Нет ли здесь гипердиагностики?

Давайте рассмотрим весь алгоритм профилактики туберкулеза у детей в России и разберемся.

Если ребенку сделана прививка БЦЖ в роддоме, затем раз в год до 7 лет ему проводят пробу Манту. При положительной реакции Манту педиатр должен исключить аллергическую реакцию и сделать Диаскинтест. Если проба положительная, ребенка направляют к фтизиатру для дальнейшего обследования. Оно может включать: анализ крови Т-СПОТ.ТБ (также назначается вместо Диаскинтеста при аллергостатусе ребенка, ожирении), по его результатам — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, которая позволяет выявить туберкулезный процесс в легких. МСКТ также проводится у детей старше 8 лет и подростков при положительном результате Диаскинтеста.

Если ребенок не привит в роддоме, ему в течение первого года жизни должны поставить пробу Манту, и если результат отрицательный, провести вакцинацию БЦЖ. Если реакция Манту положительная — значит, ребенок уже инфицирован туберкулезом, БЦЖ ему делать нельзя, и его наблюдают дальше, проводя Диаскинтест.

Наравне с кожными пробами (реакция Манту и Диаскинтест) для детей с медицинскими противопоказаниями к туберкулинодиагностике (и при отказе от нее родителей) правомочно исследование крови Т-СПОТ.ТБ.

Все эти диагностические исследования делаются при отсутствии клинических симптомов туберкулеза у детей.

Какие симптомы могут говорить о том, что у ребенка, возможно, развивается туберкулез? На что нужно обращать внимание?

Педиатры хорошо знают эти симптомы, перечислим их для родителей. Итак, надо исключить туберкулез с помощью дополнительных исследований (неважно, сколько времени прошло от предыдущей туберкулиновой пробы) в следующих случаях:

  • если ребенок получает адекватное лечение при ОРВИ, бронхите, фарингите, но улучшения не наступает в течение 7-10 дней;
  • если при лечении кашля он продолжается более 2-3 недель;
  • длительные проявления интоксикации: стойкое небольшое повышение температуры (субфебрильная температура), потливость ночью.

Далеко не всегда эти симптомы говорят о развитии туберкулеза, но в первую очередь надо думать о нем.

На вопросы родителей отвечали:

Валентина Александровна Аксенова, д.м.н., профессор, зав. лабораторией туберкулеза у детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный детский фтизиатр;

Надежда Ивановна Клевно, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории туберкулеза у детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист Центрального федерального округа по детской фтизиатрии;

Ирина Федоровна Довгалюк, д.м.н., профессор, руководитель отделения терапии легких у детей, профессор кафедры фтизиатрии МАПО, главный фтизиопедиатр Северо-Западного федерального округа;

Людмила Николаевна Мотанова, д.м.н., профессор, главный детский фтизиатр департамента здравоохранения Приморского края, профессор кафедры госпитальной терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета;

Лада Анатольевна Барышникова, д.м.н., заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «СОКПТД», главный детский фтизиатр Приволжского федерального округа;

Ольга Дмитриевна Баронова, к.м.н., заместитель главного врача по медицинской помощи в амбулаторных условиях ГБУЗ СК «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Ставропольского края, главный детский фтизиатр Северо-Кавказского федерального округа;

Людмила Анатольевна Шовкун, д.м.н., профессор, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского государственного медицинского университета, главный фтизиатр Южного федерального округа.

Подготовила Ирина Суховей

Реакция Манту у детей

Какова реакция Манту у детей? Все сталкивались с этим названием, но не все знают, зачем оно нужно и что с его помощью определяется. Все с детства помнят, как весь класс водили до кабинета школьного врача на укол (непонятно почему). Может, для того, чтобы закалить силу воли, борясь с необузданным желанием причесать появившуюся «пуговицу»? Нет, Манту вообще этим не занимается. Суть этого образца будет описана ниже.

Реакция Манту у детей

Реакция Манту — это не что иное, как иммунологический тест, который может помочь определить наличие туберкулезной инфекции в организме ребенка. Все дело в том, что туберкулин вводится в организм, а в месте его введения возникает своеобразное воспаление, которое формируется по вине клеток крови, отвечающих за клеточный иммунитет. Ферменты микробактерий привлекают лимфоциты, которые содержатся в близких к ним кровеносных сосудах.Кстати, лимфоциты привлекают только те, кто ранее сталкивался с палочкой Коха. Раздражение на коже будет намного заметнее в том случае, если организм ребенка уже был заражен микробактериями туберкулеза. Это означает, что у ребенка реакция Манту положительная, то есть в его теле есть палочка Коха. Очень часто положительную реакцию путают с простым раздражением, возникшим из-за того, что ребенок расчесал место укола или просто смочил его.

Реакция Манту у ребенка — это что-то вроде аллергии, потому что туберкулез — это аллерген, а не антиген. Каждый малыш, начиная с возраста одного года, должен проходить это испытание каждый год, ведь только в этом случае можно будет вовремя обнаружить опасную инфекцию и принять все необходимые меры для ее полного устранения. Однако есть и такие группы детей, которые сдают такие тесты дважды в год. Это пациенты с сахарным диабетом, различными заболеваниями крови, хроническими неспецифическими заболеваниями и другие.

В каких случаях реакция Манту у детей может быть ложной

Все с самого детства помнят, что Манту ни в коем случае нельзя мочить. Это даже составлено из анекдотов, анекдотов и реальных легенд, зачастую даже забавных и остроумных. Да, его действительно нельзя мочить, так как это может привести к ложным результатам. Кроме смачивания, Манту нельзя:

  • мазать зеленью, йодом и другими дезинфицирующими и заживляющими средствами;
  • для попадания прямых солнечных лучей;
  • клей, наклеивая на него гипс;
  • Реакция Манту у детей будет ложной, если к месту укола постоянно дотрагиваться или чесаться.Стоит добавить, что образовавшаяся «пуговица» иногда очень сильно чешется и не дает покоя днем ​​и ночью.

Что делать, если у ребенка положительный результат Манту

Не паникуйте раньше времени, потому что в большинстве случаев положительная реакция ложна, потому что ребенок не соблюдал описанные выше правила (даже если не из злой умысел). Приходится волноваться, когда повторный тест тоже дает положительный результат. Также стоит проявить бдительность, если манту не показывает положительного результата, но по полученным данным можно сделать вывод, что ребенок стал более чувствительным к туберкулезу (имеется в виду большая разница между новым и старым показателями).Туберкулез — страшное заболевание, а значит, лечить нужно врачу каждый раз, когда возникает подозрение.

Невозможно думать, что реакция Манту — чье-то бесполезное изобретение, от которого никому нет пользы. На самом деле, это очень важно, и без него в мире было бы намного больше людей, которые заболели бы с

определение пробы Манту и синонимы пробы Манту (английский)

Кожная проба Манту состоит из внутрикожной инъекции ровно одной десятой миллилитра (мл) туберкулина PPD.

Размер уплотнения измеряется спустя 48–72 часа. Эритему (покраснение) измерять не следует.

Место инъекции пробы Манту у субъекта без хронических состояний или в группе высокого риска, у которого клинически диагностирован отрицательный результат через 50 часов.

Тест Манту (также известный как скрининговый тест Манту , тест на туберкулиновую чувствительность , тест Пирке или PPD тест для (очищенного производного белка) является диагностическим инструментом для туберкулеза.Это один из двух [ какой? ] основных кожных туберкулиновых тестов по всему миру, в значительной степени заменяющих тесты с множественными пункциями, такие как тест Tine. До 2005 года в Соединенном Королевстве использовался тест Heaf, но сейчас используется тест Манту. Тест Манту одобрен Американским торакальным обществом и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Он также использовался в СССР и в настоящее время распространен в большинстве бывших советских республик.

История

Туберкулин — это глицериновый экстракт туберкулезной палочки.Очищенное производное белка (PPD) туберкулин представляет собой осадок неспецифических молекул, полученных из фильтрата стерилизованных концентрированных культур. Впервые он был описан Робертом Кохом в 1890 году. Тест назван в честь Шарля Манту, французского врача, который в 1907 году основал свой тест на работе Коха и Клеменса фон Пирке.

В 1939 году М. А. Линникова в СССР создала модифицированный вариант ППД. В 1954 году в Советском Союзе началось серийное производство ППД-Л имени Линникова.

Процедура

Стандартная доза в 5 единиц туберкулина (0,1 мл) [1] (Стандартный тест Манту в Великобритании состоит из внутрикожной инъекции 2 ЕД туберкулина RT23 Института сыворотки Статенса (SSI) в 0,1 мл раствора для инъекций.) [2] вводится внутрикожно (между слоями дермы) и считывается через 48–72 часа. Эта внутрикожная инъекция получила название «методика манту » . Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки.

Реакция определяется путем измерения диаметра уплотнения (пальпируемого приподнятого затвердевшего участка) поперек предплечья (перпендикулярно длинной оси) в миллиметрах. Если уплотнения нет, результат должен быть записан как «0 мм». Эритему (покраснение) измерять не следует.

Если у человека в анамнезе была положительная туберкулиновая кожная проба или недавно была сделана туберкулиновая кожная проба (в течение одного года), следует использовать другую кожную пробу.

Классификация туберкулиновой реакции

Результаты этого теста следует интерпретировать осторожно.Факторы медицинского риска человека определяют, при каком увеличении уплотнения (5 мм, 10 мм или 15 мм) результат считается положительным. [3] Положительный результат указывает на заражение туберкулезом.

  • 5 мм и более положительный
    • ВИЧ-инфицированный
    • Последние контакты больных туберкулезом
    • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, соответствующими давно вылеченному ТБ
    • Пациенты с трансплантацией органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом
  • 10 мм и более положительный
    • Недавно прибывшие (менее 5 лет) из стран с высокой распространенностью
    • Потребители инъекционных наркотиков
    • Жители и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,г., тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и др.)
    • Персонал микобактериологической лаборатории
    • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная терапия кортикостероидами, лейкемия, терминальная стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. Д.)
    • Дети младше 4 лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска
  • 15 мм и более положительный
    • Лица без известных факторов риска туберкулеза
    • (Примечание: программы целевых кожных тестов должны проводиться только среди групп высокого риска)

Конверсия туберкулиновой пробы определяется как увеличение на 10 мм или более в течение 2-летнего периода, независимо от возраста.

Ложноположительный результат

TST-положительный результат определяется размером уплотнения. Измерение уплотнения (мм) считается положительным в зависимости от вашего фактора риска. Например, пациенту с низким фактором риска необходимо иметь большее уплотнение для положительного результата, чем у пациента с высоким риском. Группы высокого риска включают недавний контакт, ВИЧ, рентгенограмму грудной клетки с фиброзными изменениями, реципиента трансплантата и иммуносупрессию.

По данным Министерства здравоохранения штата Огайо и Министерства здравоохранения США, вакцина БЦЖ не защищает от инфекции ТБ.Однако он обеспечивает 80% защиты детей от туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза. Следовательно, положительный результат TST / PPD у человека, получившего вакцину БЦЖ, интерпретируется как латентная инфекция ТБ (ЛТИ). Информация также из лекции ODH в Университете штата Огайо 24.05.2012.

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными. [4] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ.Предыдущая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет после этого. [5]

Ложные срабатывания могут также возникнуть при прикосновении к области инъекции, вызывая отек и зуд.

Ложноотрицательный результат

Пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно с ВИЧ и низким числом Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD. [ необходима ссылка ] Использование стероидов, недоедание и саркоидоз также могут привести к ложноотрицательным результатам.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Вакцина БЦЖ и проба Манту

Существуют разногласия относительно роли пробы Манту у вакцинированных людей. Согласно рекомендациям США, кожная туберкулиновая проба не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста. Британская рекомендация заключается в том, что для облегчения интерпретации положительных результатов пробы Манту следует использовать тестирование на гамма-интерферон и не следует проводить серийные кожные пробы на туберкулин у людей, которые ранее прошли вакцинацию БЦЖ.В целом рекомендация США приводит к тому, что гораздо большему количеству людей ложно диагностируется латентный туберкулез, в то время как британский подход, вероятно, упускает из виду пациентов с латентным туберкулезом, которых следует лечить. [ необходима ссылка ]

В соответствии с руководящими принципами США, диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека, кожная проба которого составляет 10 мм или больше, при наличии любого из этих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим лицом, болеющим заразным туберкулезом
  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ
  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ

Тестирование энергии

В случаях анергии, отсутствия реакции защитных механизмов организма при контакте с посторонними веществами, туберкулиновая реакция будет слабой, что снижает ценность пробы Манту.Например, анергия присутствует при СПИДе, заболевании, которое сильно подавляет иммунную систему. Таким образом, тестирование на анергию рекомендуется в тех случаях, когда есть основания полагать, что она присутствует. Однако рутинная кожная проба на анергию не рекомендуется. [6]

Двухэтапное тестирование

У некоторых людей, ранее инфицированных туберкулезом, может быть отрицательная реакция при тестировании спустя годы после заражения, поскольку реакция иммунной системы может постепенно ослабевать. Этот первоначальный кожный тест, хотя и отрицательный, может стимулировать (повысить) способность организма реагировать на туберкулин в будущих тестах.Таким образом, положительная реакция на последующий тест может быть ошибочно принята за новую инфекцию, хотя на самом деле она является результатом усиленной реакции на старую инфекцию.

Используйте двухэтапное тестирование для начального тестирования кожи взрослых, которые будут периодически проходить повторное тестирование (например, медицинских работников). Это гарантирует, что любые будущие положительные тесты могут быть интерпретированы как вызванные новой инфекцией, а не просто реакцией на старую инфекцию.

  • Возврат для считывания первого теста через 48–72 часа после впрыска
  • Если первый тест положительный, считайте человека инфицированным.
  • Если первый тест отрицательный, дайте второй тест через 1-3 недели после первой инъекции
  • Вернитесь для считывания второго теста через 48–72 часа после инъекции
  • Если второй тест положительный, считать человека ранее инфицированным
  • Если второй тест отрицательный, считать человека неинфицированным [7]

Человека, которому в результате двухэтапного тестирования поставлен диагноз «инфицированный», называют «туберкулиновым реактором». Рекомендация США игнорировать предшествующую вакцинацию БЦЖ приводит к почти повсеместному ложному диагнозу туберкулезной инфекции у людей, прошедших вакцинацию БЦЖ (в основном иностранцев).

Последние разработки

В качестве замены пробы Манту разрабатываются несколько других тестов. QuantiFERON-TB Gold — это анализ крови, который измеряет иммунную реактивность пациента к бактерии ТБ и полезен для начального и серийного тестирования людей с повышенным риском латентной или активной инфекции туберкулеза. Руководство по использованию теста QuantiFERON было выпущено CDC в декабре 2005 года. [8] QuantiFERON-TB Gold одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США, имеет одобрение CE Mark в Европе и одобрено MHLW в Японии.

Испытание кучи

Тест Heaf — это кожная туберкулиновая проба, которая ранее использовалась в Соединенном Королевстве, но была прекращена в 2005 году.

Эквивалентные положительные уровни теста Манту, полученные с 10 ТЕ (0,1 мл 100 ТЕ / мл, 1: 1000), составляют

  • уплотнение <5 мм (куча 0-1)
  • уплотнение 5–15 мм (куча 2)
  • уплотнение> 15 мм (куча 3-4)

См. Также

Список литературы

80 мощных аффирмаций, которые могут изменить вашу жизнь

Положительные аффирмации стали действительно популярными, особенно с появлением социальных сетей.

Вы, наверное, видели сообщения в Instagram, Twitter и Facebook, в которых цитируются положительные утверждения.

Но что это за волшебные слова, которые утверждают, что они меняют ваш разум и вашу жизнь?

Как оказалось, существует партии научных исследований, подтверждающих, как именно набор положительных слов может значительно улучшить ваш разум и тело.

В этой статье мы поговорим о , что такое положительные аффирмации и как они работают. Мы объясним, как вы можете использовать их в своей жизни для создания богатства, любви, физического благополучия и многого другого.

Наконец, мы расскажем вам, как лучше всего использовать их в своей жизни, в том числе , как создавать свои собственные положительные аффирмации для любой ситуации.

Что такое слова подтверждения?


Положительные утверждения — это гораздо больше, чем просто хорошие цитаты и положительные утверждения.

Короче говоря, положительных аффирмаций — это утверждения, которые повторяются, чтобы ободрить и воодушевить человека, который их произносит.

На самом деле, положительное утверждение — это часть языка мозга.

Подробнее об этом мы расскажем в следующем разделе, а пока давайте посмотрим на элементы, составляющие положительное утверждение.

3 элемента успешных утверждений


Поскольку положительные утверждения написаны на языке мозга, они следуют определенной формуле.

Если вы встретите в Интернете или книге цитату, которая утверждает, что это положительное утверждение, но не следует этой формуле, ваш мозг не сможет точно уловить эту мысль.

Оказывается, наш мозг довольно строг и прямолинеен в отношении своих языковых правил.

1) Положительные утверждения — это всегда в настоящем времени . Если вы видите положительное подтверждение, в котором говорится: «Я буду», «Я привык» или «Я собираюсь», двигайтесь дальше. Ваш мозг реагирует только на утверждения настоящего времени.

2) Положительные утверждения включают только положительных слов. Если вы видите положительное утверждение, в котором есть такие слова, как «не надо», «не могу» или «не буду», это не утверждение, которое вам стоит повторять. Вашему мозгу требуется много дополнительной работы, чтобы преодолеть негативные утверждения и превратить их в позитивные.

3) Положительные утверждения выражаются как фактов и истинных утверждений. Утверждения, содержащие такие слова, как «мог бы» и «мог бы», далеко не так сильны, как утверждения, содержащие такие слова, как «я» и «делаю».

Как эффективно использовать аффирмации?


Не волнуйтесь, здесь мы не собираемся получать сверхнаучную или техническую информацию.

Но есть — это много исследований, если вам интересно.

Вместо этого мы собираемся объяснить , как ваш мозг общается.

Это происходит очень специфическим образом, и понимание этого может помочь вашим позитивным аффирмациям стать более эффективными и сильными.

Ваш мозг представляет собой сложную и сложную сеть информации, которая всегда молниеносно отправляет и получает мысли и инструкции.

Каждое ваше простое действие на самом деле представляет собой набор сложных коммуникаций между клетками, называемыми нейронами.

Из-за количества информации, которую ваш мозг должен обрабатывать каждую секунду, он принимает все, что вы думаете и говорите, очень буквально. Когда вы поймете, как работает это буквальное общение, вы начнете понимать, как это влияет на ваши эмоции, поведение и даже физическое благополучие.

Мозг в буквальном, настоящем времени

Мозг не взаимодействует в будущем или прошедшем времени.

Все происходящее происходит в момент для вашего мозга.

Когда вы думаете о мысли, ваш мозг буквально обрабатывает информацию и подготавливает вас к действию, которое должно немедленно следовать за мыслью.

Например, если вы думаете про себя: «Я отлично проведу время на свидании в эти выходные», ваш мозг, по сути, услышит «хорошее свидание» и начнет отключать все связи, чтобы ваше свидание было потрясающим.

Проблема в том, что он начинает отключать эти соединения в данный момент.

Вы можете обрести уверенность в себе и даже начать посылать несколько феромонов хорошего настроения, но это будет именно в тот момент, прямо сейчас и там .

Этот эффект проявляется, когда вы начинаете бояться того, что может случиться в будущем.

Вы когда-нибудь задумывались о том, почему у вас может быть такая сильная физическая реакция на вещи, которые, как вы знаете, являются фальшивыми?

Возьмем, к примеру, ужастик.

Ваше сердце может колотиться, вы можете даже потеть и почувствовать головокружение.

Это происходит потому, что ваш мозг не может отличить то, что вы испытываете сейчас, от того, что, как вы думаете, вы можете испытать в будущем.

Ваш мозг очень буквально реагирует на ваши мысли в настоящий момент, а готовит вас к предполагаемой опасности .

Вот почему так важно, чтобы ваши положительные утверждения всегда были в настоящем времени.

«Я отлично справлюсь на собеседовании», — говорит ваш мозг настраивать вас на успех сейчас, но не в будущем.

«Я отличный интервьюер. Я отличный сотрудник », укрепляет нейронные связи, которые заставляют вас чувствовать себя уверенно, решительно и готово к собеседованию.

Позитивное слово мозг

Были ли у вас когда-нибудь переживания, когда вас переполняли эмоции? Итак, вы говорите себе «не плачь» или «не сердись» , но обнаруживаете, что расстраиваетесь еще больше ?

На самом деле в мозгу происходит две вещи, из-за которых фразы типа «не плачь» усиливают негативные эмоции.

Во-первых, когда вы говорите себе «не плачь», вы даете своему мозгу две разные команды. Первая команда — , не , а вторая — cry .

Вы можете обрабатывать два слова вместе и понимать их значение, но ваш мозг слышит слово «крик» и начинает активировать нейронные связи для этой команды.

В конце концов, вы, по сути, говорите себе плакать, снова и снова.

Во-вторых, простая команда, такая как «плакать», требует небольшого процесса для интерпретации вашим мозгом.

Это просто и понятно.

Команда типа «не плачь» требует дальнейшей интерпретации.

Пока ваш мозг занят запуском процессов, чтобы следовать команде «плачь», он также проходит многоступенчатый процесс выполнения команды «не плачь», а затем отрицания всей команды «не плачь». ”

К сожалению, после всей этой работы, вы не дали своему мозгу действовать вместо того, чтобы плакать.

Он ищет что-нибудь еще, но вы не сказали ему, что делать.

Итак, в следующий раз, когда вы окажетесь в ситуации, когда вы захотите испытать противоположную эмоцию, подумайте об этой противоположной эмоции и прикажите себе сделать это вместо этого.

Вместо «не плачь» попробуйте «Я спокоен» и посмотрите, что произойдет!

Сосредоточенный мозг


При всех этих разговорах о строгих правилах и паттернах вашего мозга вы можете начать немного раздражаться из-за того, насколько буквальным может быть ваш мозг.

Хотя это кажется неприятным, эти системы и процессы на самом деле существуют, чтобы помочь вам лучше достичь ваших целей.

Мир полон сенсорной информации, которая, честно говоря, вам ни к чему. Если бы вам приходилось сознательно и активно обрабатывать каждую часть информации, которая приходит к вам, а затем пытаться принять решение и предпринять действия, вы были бы совершенно поражены.

В вашем мозгу есть функция автопилота, которая фильтрует информацию и направляет ваши действия, чтобы вам не приходилось делать это.

Это на самом деле невероятно полезный процесс.

Если вы голодны, вам не нужно думать о каждом звуке, запахе и виде в вашем окружении и думать о том, еда это или нет.

Вместо этого ваш мозг ощущает голод и отфильтровывает мусор. В свою очередь, потенциальные источники пищи выделяются для вас.

Когда вы едете по оживленной улице, вы, вероятно, не замечаете все магазины и предприятия, но когда вы голодны, вы, вероятно, замечаете большинство ресторанов.

Это система в действии.

Если вы не принимаете осознанного решения, что-то другое

Поскольку ваш мозг постоянно ищет подсказки, чтобы отфильтровать окружающую среду и направлять ваши действия, он уловит любое доступное влияние.

Это может означать все подсознательные страхи и сомнения, с которыми вы не сталкивались, или даже сообщения, встроенные в ваше окружение.

К счастью, у вас есть полный контроль над этим процессом.

Ваш мозг жаждет настроить вас на успех — все, что вам нужно сделать, это проинструктировать его.

Вот почему положительные утверждения так сильны.

Ваш мозг всегда ищет команду, и если вы можете четко дать ей команду — на языке, на котором он говорит — , он активирует все, что вам нужно, чтобы воплотить в жизнь ваши самые смелые мечты.

Повторение — ключ к успеху

Чтобы понять, как работают позитивные аффирмации и почему они являются отличным инструментом для создания той жизни, которой вы хотите жить, важно понять , почему так важно повторение .

Когда вы начнете использовать положительные аффирмации, вам может показаться, что повторять их снова и снова — пустая трата времени.

Если мозг реагирует на положительные утверждения настоящего времени, то почему необходимо повторять их несколько раз каждый день?

Ваш мозг — порождение привычки.

Процессы внутри вашего мозга настроены так, чтобы помочь вам добиться успеха.

Чтобы работать эффективно, ваш мозг укрепляет связи каждый раз, когда вы думаете, чувствуете и делаете.

Это поможет вам выполнять задачи с меньшими затратами энергии и большей сосредоточенностью.

Подумайте о вождении автомобиля или велосипеде.

Сначала это может быть неловко, когда вы учитесь, но после того, как вы это поймете, это приходит само собой.

Это потому, что ваш мозг укрепляет эти связи каждый раз, когда вы повторяете действие и мысли.

Все, что вы хотите, может прийти к вам естественным образом, если вы будете повторять положительные утверждения.

Разорвать напряжение

Иногда положительные утверждения могут показаться ложью.

Если вы недовольны своим весом, повторение фраз «Я люблю свое тело» и «Я поддерживаю идеальный вес» может показаться откровенной ложью.

Для многих людей — это то место, где аффирмации принимают неверный оборот.

Кажется неестественным повторять то, что совершенно не соответствует действительности.

Из-за этого у вас может возникнуть соблазн изменить свое утверждение на более удобную фразу, например: «Я могу похудеть» или «Я могу не отставать от своей диеты».

Эти утверждения не будут эффективны по всем причинам, которые мы обсуждали выше, но есть еще кое-что, что нужно сказать о дискомфорте от повторения фальшивой фразы.

Мы не любим напряжения.

Большую часть жизни мы тратим на предотвращение, предотвращение и исправление дискомфорта.

Итак, неудивительно, что люди используют неэффективные аффирмации, потому что эффективные аффирмации часто доставляют дискомфорт.

Но именно этот дискомфорт заставляет их так хорошо работать.

Когда вы сталкиваетесь с утверждением, которое заставляет вас корчиться от дискомфорта, это хороший знак, что, вероятно, это именно то утверждение, которое вам нужно повторить.

Если вам неудобно лгать самому себе, вы захотите это исправить.

Вы либо измените аффирмацию, чтобы сделать ее удобной, либо измените свой образ жизни и привычки, чтобы сделать аффирмацию истинной.

Последнее действие — ответ, который полностью изменит вашу жизнь к лучшему!

Чем могут помочь положительные утверждения?


Вы можете использовать положительных утверждений , чтобы достичь всего, что только можно вообразить.

Большинство людей используют положительные утверждения, чтобы изменить свое отношение к себе.

Уверенность и чувство собственного достоинства, безусловно, являются основными причинами, по которым люди используют положительные аффирмации, но вы не должны ограничивать себя этим использованием.

С положительными утверждениями вы можете:

  • Проявляйте больше денег
  • Привлекайте романтику
  • Создавайте позитивные отношения
  • Похудейте
  • Делайте больше упражнений

Тренируя свой мозг, чтобы привыкнуть к мысли, эмоции или поведению, вы настраиваете себя на успех.

Этот успех может прийти в любой сфере .

Как писать положительные утверждения?


Хотя есть отличные ресурсы со списком положительных аффирмаций, включая список, приведенный в конце этой статьи, вы можете создать аффирмации, которые соответствуют вашей ситуации.

Что бы вы ни хотели достичь, привлечь или проявить, обязательно используйте язык мозга, о котором мы говорили ранее.

1) Убедитесь, что ваше утверждение содержит только положительные слова. Если ваше утверждение содержит «не могу», «не могу» или «не буду», измените форму аффирмации, чтобы подтвердить то, чего вы пытаетесь достичь.

2) Убедитесь, что ваше утверждение в настоящем времени, даже если оно неверно. Дискомфорт, который вы чувствуете, побудит вас измениться.

Даже если вы не богаты, повторяйте: «Я богат. У меня много денег », — это отличное подтверждение, которое приведет вас к финансовому успеху.

3) Будьте актуальны. Если вы создаете аффирмацию для конкретной ситуации, подумайте о том, чего вы хотите достичь.

Если вы хотите провести отличное собеседование, подумайте, что это влечет за собой. Означает ли хорошее собеседование, что вы уверены в себе, опытны, симпатичны и успешны?

Создавайте аффирмации, используя эти качества в настоящем времени.Не говорите: «Я дам отличное интервью». Скажите: «Я уверен в себе, опытен, симпатичен и успешен. Все замечают эти качества ».

4) Повторите свое утверждение. Не существует формулы, определяющей, как часто и сколько раз вам следует повторять положительное утверждение.

Многие люди устанавливают распорядок, который им подходит, например повторение утверждения 20 раз 3 раза в день.

Пока вы сосредоточены, когда повторяете это, и вы повторяете это часто, это будет успешно.

Хорошее практическое правило — повторять утверждение не менее 5 минут 3 раза в день.

5) Усильте свое утверждение физическим прикосновением. Вы можете усилить свои аффирмации, нажав на тыльную сторону ладони или нежно погладив там, где вы испытываете отрицательные эмоции.

Например, если вы хотите похудеть, подумайте о своем недовольстве своим весом.

Где вы чувствуете это в своем теле? Если вы чувствуете ощущение опущения в животе, вы можете осторожно потереть живот, повторяя утверждение.

Постукивание по любой части тела работает точно так же.

Создает мышечную память, связанную с чувствами и мыслями.

И всякий раз, когда вы повторяете это физическое действие, ваш мозг и тело будут помнить положительное утверждение.

Какой пример положительного утверждения?

Прежде чем мы перейдем к нашему списку из 80 убедительных положительных утверждений, вот несколько общих примеров:

  • Я знаю, принимаю и верю себе.
  • Я хорошо ем, регулярно занимаюсь спортом и много отдыхаю.
  • Я учусь на своих ошибках.
  • Я никогда не сдамся.
  • Я наслаждаюсь жизнью в полной мере.
  • Я принимаю других такими, какие они есть.
  • Я обязуюсь изучать новое.
  • Я стараюсь быть как можно лучше.

Работают ли положительные аффирмации с законом притяжения?

Положительные утверждения — очень мощное оружие для улучшения вашей жизни.

Но ключ к успешному утверждению — вера !

Итак, положительные утверждения действительно работают вместе с законом притяжения.В конце концов, вы должны верить в то, что говорите себе

80 убедительных положительных подтверждений


У нас есть для вас не просто набор общих положительных утверждений. У нас есть наборы позитивных утверждений в 4 важных жизненных категориях: работа, любовь, здоровье и повседневная жизнь.

20 положительных утверждений о работе

Эти положительные утверждения могут помочь вам прояснить и достичь ваших карьерных целей.

Если вы хотите повысить общую производительность труда, найти новую работу, сменить карьеру или даже улучшить отношения с клиентами и коллегами, вы можете использовать приведенные ниже утверждения.

  • Я продолжаю карьеру каждым своим действием.
  • У меня есть работа моей мечты.
  • Я люблю каждый день, когда работаю.
  • Моя карьера сближает меня с семьей.
  • Моя работа приносит мне финансовое благополучие.
  • Моим коллегам нравится быть рядом со мной.
  • Мой начальник ценит мою работу.
  • Я ценный сотрудник.
  • Мои клиенты ценят и ценят мою работу.
  • Каждый день привлекаю новых клиентов.
  • Мое позитивное отношение, уверенность и упорный труд, естественно, открывают новые возможности.
  • Я полон энтузиазма и воодушевлен своей работой.
  • Мой энтузиазм по поводу моей работы заразителен.
  • На моем рабочем месте царит мир и любовь.
  • Принимаю решения легко.
  • Я положительно отзываюсь о своих коллегах, и они положительно отзываются обо мне.
  • Меня награждают за то, что я старался изо всех сил.
  • Во время перерывов я занимаюсь оздоровительной стимуляцией.
  • Я ем здоровую и питательную пищу во время обеденного перерыва, и мое тело благодарно мне, давая мне взамен энергию и хорошее здоровье.
  • Я излучаю успех.

20 положительных утверждений о любви

Если вы хотите улучшить романтические отношения, которые у вас уже есть, или хотите привлечь свою вторую половинку, позитивные утверждения могут подготовить вас и направить вас к здоровому и счастливому партнерству.

  • Я излучаю любовь, и другие отражают мне любовь.
  • Я люблю и люблю.
  • Я привлекательная.
  • Мои романтические отношения здоровые, продолжительные и полные любви.
  • Мой партнер добрый, отзывчивый и понимающий.
  • Моя партнерша очень привязана ко мне физически и духовно.
  • Я со своей второй половинкой, и мы разделяем жизнь, полную любви.
  • Жизнь полна любви, и везде я нахожу ее.
  • Мои отношения божественны, и мы с моим партнером идеально подходим друг другу.
  • Между моим партнером и мной существует глубокое взаимопонимание.
  • Прощение и сострадание — основа моих романтических отношений.
  • Мне легко посмотреть в зеркало и сказать: «Я люблю тебя».
  • Мои слова всегда добрые и любящие, а взамен я слышу доброту и любовь от других.
  • Каждый день моей жизни наполнен любовью.
  • Все общение между мной и моим партнером нежное и доброе.
  • Все во мне милое и достойное любви.
  • Я со своей второй половинкой, потому что я любящий, добрый человек, заслуживающий настоящей любви.
  • Я просыпаюсь каждое утро наполненным радостью, потому что знаю, что каждый день я встречусь с поддержкой и любовью моего партнера.
  • Мой партнер считает меня сексуальным, потому что (его / ее) привлекает каждая часть меня.
  • Все мои отношения здоровы, потому что они основаны на любви и сострадании.

20 положительных подтверждений похудания

Легкий доступ к нездоровой пище вызвал эпидемию во всем мире. Искушение выбрать удобство вместо здоровья трудно преодолеть.

Многие люди борются с потерей веса, переходя между диетами, но никогда не добиваются успеха.

Если это вы или просто хотите улучшить свое питание и общее состояние здоровья, эти утверждения для вас.

  • Я люблю все в своем теле.
  • Я благодарен за то, как эффективно и результативно работает мое тело.
  • Я принимаю форму своего тела и считаю ее красивой и привлекательной.
  • Я принимаю только здоровую и сытную пищу.
  • Я забочусь о своем теле и занимаюсь спортом каждый день.
  • Мое тело здорово и полно энергии.
  • Мое тело наполняется целительной энергией каждый раз, когда я вдыхаю.
  • Я очень благодарен и счастлив, что вешу ___ (введите желаемый вес).
  • Я жажду здоровой и питательной пищи.
  • Обожаю вкус фруктов и овощей.
  • Я люблю каждую клеточку своего тела.
  • Я излучаю уверенность, меня уважают.
  • Другие находят меня сексуальной и желанной.
  • Когда я смотрю в зеркало, меня охватывает волнение.
  • Я полон любви, надежды и уверенности.
  • Каждую секунду жизни приветствую с энтузиазмом и надеждой.
  • Я благодарен за жизненную силу и энергию, которые текут в моем теле.
  • Каждое действие, которое я предпринимаю, увеличивает мою уверенность.
  • Все, что я думаю, говорю и делаю, делает меня более здоровым.
  • В моем теле я чувствую себя комфортно и безопасно.

20 позитивных аффирмаций для повседневной жизни

Кто не хочет, чтобы каждый день был наполнен счастьем и азартом на всю жизнь?

Может показаться, что сейчас такое отношение трудно достичь, но практикуйте некоторые из этих ежедневных утверждений и наблюдайте, как они меняют ваш повседневный опыт.

  • Я просыпаюсь счастливым и возбужденным каждый божий день.
  • Каждый день моей жизни наполнен радостью и любовью.
  • Я с энтузиазмом отношусь к каждой секунде своей жизни.
  • Все, что я делаю, весело, полезно и интересно.
  • Я светоч любви и сострадания.
  • Все видят, сколько у меня радости и любви на всю жизнь.
  • Я жажду новых, здоровых ощущений.
  • Все мои отношения позитивны и наполнены любовью и состраданием.
  • Я считаю других хорошими людьми, которые стараются изо всех сил.
  • Куда бы я ни посмотрел, я нахожу возможность быть добрым и заботливым.
  • Я легко достигаю всех своих целей.
  • Я желаю только того, что полезно для меня.
  • Сразу проявляю свои желания.
  • Моя жизнь полна волшебства и интуиции,
  • Мои мысли и чувства питают.
  • Я присутствую в каждый момент.
  • Во всем вижу красоту.
  • Люди относятся ко мне с добротой и уважением.
  • Меня окружают мирные люди.
  • Моя среда спокойная и благосклонная.

Окончательное положительное подтверждение

Если вы когда-либо сомневались в себе, если вы когда-нибудь просто не чувствовали себя достаточно хорошо или думали, что недостойны достижения своих целей, тогда вы знаете, насколько сокрушительными могут быть эти тихие мучения. Не только из-за вашей уверенности в себе, но и из-за того, как ваша жизнь в конечном итоге складывается в каждые пути.

Легендарный трансформирующий гипнотерапевт, Мариса Пир , всемирно известна благодаря трем мощным словам. 3 слова, которые могут бросить вызов и навсегда стереть неуверенность в себе, 3 слова, которые могут все изменить.

«Мне хватит».

Эти, казалось бы, скромные слова глубоко обогатили жизни тысяч людей и проложили путь к уверенности, мужеству и счастью для всех, кто их исследовал.

Мы объединились с самой Марисой Пер, чтобы пролить свет на , как интегрировать новые положительные убеждения, такие как «Я достаточно» , в нашу психику, чтобы начать жить своей лучшей жизнью.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *